Биопсихосоциальная концепция боли

Биомедицинская модель заболевания

Биомедицинская модель боли восходит к древним грекам и в XVII веке была внесена в медицинские представления Декартом. Суть ее состоит в том, что жалобы пациентов связаны с конкретным заболеванием, обусловленным биологическими изменениями (повреждение, воспаление). В соответствии с биомедицинской моделью интенсивность боли коррелирует с интенсивностью повреждения: чем больше выраженность повреждения, тем интенсивней боль.

Однако многочисленные наблюдения и экспериментальные исследования указывают на то, что тяжесть выявленной физической патологии не всегда коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности (рис. 2). Восприятие боли во многом зависит от социокультурного контекста, сопровождающего повреждение (ранение, полученное во время сражения, ожиданная/неожиданная травма), представлений, мыслей человека о причинах и последствиях полученной травмы (существует ли угроза для жизни, угроза потери трудоспособности), его эмоционального состояния (тревога, депрессия усиливают восприятие боли) и других психологических и социокультурных факторов (пол, возраст, культурные традиции, религиозные взгляды).

Согласно биомедицинской модели, сопутствующие признаки хронических заболеваний, такие как нарушение сна, депрессия, психосоциальные отклонения и боль, рассматриваются как реакция на заболевание и, следовательно, считаются вторичными. Предполагается, что если болезнь будет излечена, то и вторичные реакции прекратят свое существование. Однако в клинической практике мы нередко сталкиваемся с ситуацией, когда клинические проявления не сопоставимы с выраженностью наблюдаемой патологии (физических нарушений). В подобных ситуациях, часто встречающихся при таких хронических состояниях, как боль в спине, головная боль, боль при миофасциальном болевом синдроме и синдроме височнонижнечелюстного сустава, жалобы пациента не вписываются в биомедицинскую модель.

Хроническая боль - это больше, чем физический симптом. Ее постоянное присутствие имеет множество проявлений, включая поглощенность болью, ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности, деморализацию и аффективные расстройства, использование большего количества медикаментов и частое обращение за медицинской помощью, когда в целом человек сживается с «ролью больного». Хотя важность подобных факторов признавалась еще давно, только в последние пятьдесят лет предприняты систематические попытки объединения этих факторов во всеобъемлющую концепцию боли.

Теория воротного контроля боли

Первой попыткой объединить физиологические и психологические факторы и разработать интегративную модель хронической боли была теория воротного контроля боли.

Согласно теории воротного контроля боли, при восприятии боли периферические сигналы взаимодействуют с корковыми переменными, такими как настроение и тревога. Боль не расценивается как соматическая или психогенная; наоборот, оба фактора обладают потенцирующим или ослабляющим действием. Согласно теории воротного контроля боли, переживание боли представляет собой постоянную последовательность действий, в значительной степени рефлекторных вначале, но модифицируемых даже на самых ранних стадиях разнообразными возбуждающими и тормозящими влияниями, а также восходящей и нисходящей активностью ЦНС. Результатом процесса является восприятие боли и стратегия, с помощью которой человек избавляется от боли.

До того, как была сформулирована теория воротного контроля боли, психологические процессы не расценивались как реакция на боль. Эта новая модель объясняла, почему блокада ноцицептивного пути не всегда приводит к избавлению от боли: психологические факторы способны влиять на возникновение болевых импульсов. Модулирование сигналов на входе в задние корешки спинного мозга приводит к интегрированию психологических переменных (например, предшествующего опыта, внимания и пр.). Наибольшим вкладом теории воротного контроля является осознание роли ЦНС как основного компонента в восприятии боли.

Психологические аспекты в теории воротного контроля разработаны недостаточно. Однако эта теория имеет огромную эвристическую ценность для стимулирования дальнейших исследований в фундаментальной науке о механизмах боли. Она также привела к возникновению новых видов лечения: методик, основанных на воздействии на периферические нервы, а также на стимуляции спинного и головного мозга, методов, направленых на коррекцию болевого поведения, психологических техник, модифицирующих процессы внимания и восприятия, вовлеченных в переживание боли. Теория воротного контроля способствовала также прогрессу в фармакотерапии боли.

Теория нейроматрикса

Melzack [84] расширил теорию воротного контроля боли и объединил ее с теорией стресса Селье, назвав ее теорией нейроматрикса. В теории нейроматрикса делается ряд допущений в отношении боли. Melzack предположил, что многоплановое переживание боли связано с характерными паттернами нервных импульсов, производимыми широко распространенной нейронной сетью, которая образует нейроматрикс. Хотя нейроматрикс генетически детерминирован, он модифицируется благодаря сенсорному опыту и обучению. Циркуляция нервных импульсов в нейроматриксе может начинаться как в ответ на внешнюю стимуляцию, так и в ответ на центральные влияния, независимо от периферической стимуляции.

Ноцицепция связана с воздействием на специализированные нервные окончания. Афферентные нервы передают информацию о повреждении ткани в ЦНС. Исследования на животных позволяют предположить, что часто повторяющаяся или постоянная ноцицептивная стимуляция может привести к структурным и функциональным изменениям, которые могут обусловить нарушение процесса восприятия и внести вклад в формирование хронической боли. Эти структурные и функциональные изменения свидетельствуют о пластичности нервной системы и позволяют объяснить, почему человек испытывает постепенное усиление в восприятии выраженности боли, называемое невральной (периферической и центральной) сенситизацией. Более того, если эти изменения уже произошли, они могут оказывать влияние на ноцицепцию даже тогда, когда устранена изначальная причина боли. Невральная сенситизация объясняет жалобы на боль при многих хронических болевых синдромах (например, при миофасциальном болевом синдроме, расстройствах при хлыстовых травмах и боли в спине) даже когда физическая патология не выявляется. По мнению Melzack, эти изменения в ЦНС могут объясняться изменением собственного нейроматрикса организма.

Концепция патологической боли

Важный вклад в изучение физиологических механизмов боли внесли и отечественные ученые [2, 5]. В результате многолетних исследований Г.Н. Крыжановским [16] был открыт общий механизм нервных расстройств при повреждениях центральной нервной системы. Было доказано, что, помимо хорошо известных структурно-функциональных дефектов, в поврежденной нервной системе возникает еще один, ранее неизвестный патологический эффект: образование новых функциональных интеграций из первично поврежденных и вторично измененных структур центральной нервной системы. Разработка этой проблемы привела к созданию концепции патологической боли, которая позволила объяснить сохранение боли после завершения процессов заживления [13]. Однако эта концепция не позволяет объяснить широкую индивидуальную вариабельность в проявлении боли у лиц с идентичным нейропатическим дефектом.

Биопсихосоциальная концепция боли

Люди значительно отличаются друг от друга по тому, как они воспринимают физическую симптоматику, по склонности обращаться к врачам по поводу одних и тех же симптомов и по реакции на одно и то же лечение. Часто характер реакции пациентов на лечение имеет очень отдаленное отношение к их объективному физическому состоянию.

Например, White, Williams и Greenberg [116] отметили, что к врачу обращается менее одной трети людей с клинически значимыми симптомами. С другой стороны, от 30% до 50% пациентов, обращающихся к врачу за первичной медицинской помощью, не имеют конкретной диагностируемой патологии [48]. До 80% пациентов, обращающихся к врачу с болью в спине [44], а также по поводу головной боли, вообще не имеют физической патологии, которая могла бы объяснить эту боль. Различие между «заболеванием» и «расстройством» является принципиальным для понимания хронической боли. Заболевание обычно определяется как «объективное биологическое событие», которое связано с повреждением конкретных структур организма или систем органов, что обусловлено патологическими, анатомическими или физиологическими изменениями [82]. Наоборот, расстройство определяется как «субъективное переживание или самоатрибуция», имеющее место при заболевании. Расстройство вызывает физический дискомфорт, эмоциональный стресс, поведенческие ограничения и психологические нарушения. Иными словами, расстройство - это то, как больной человек, члены его семьи и социальное окружение воспринимают, живут и реагируют на его симптомы и нетрудоспособность.

Разница между заболеванием и расстройством аналогична разнице между «ноцицепцией» и «болью». Ноцицепция раздражает нервы, которые передают в мозг информацию о повреждении ткани. Боль - это субъективное восприятие, возникающее в результате трансдукции, трансмиссии и модуляции сенсорной стимуляции после прохождения через фильтр генетических особенностей индивидуума и предшествующего научения. Это восприятие претерпевает дальнейшие изменения под действием физиологического состояния индивидуума, характерных оценок, ожиданий, настроения в данный момент и социально-культурного окружения. Мы придаем особое значение личной оценке ощущений индивидуумом, поскольку не можем рассматривать боль отдельно от человека, испытывающего ноцицепцию.

В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется на заболевании и на расстройстве, на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции различия в выраженности расстройства (которое включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Все эти переменные формируют восприятие и реакцию индивидуума на расстройство.

Биопсихосоциальный взгляд на реакцию людей на симптомы и хронические заболевания основан на понимании динамической природы этих заболеваний. Хронические синдромы со временем прогрессируют. Следовательно, эти заболевания необходимо рассматривать как постоянно текущий многофакторный процесс, как живое двустороннее взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов, которые формируют переживания и реакции пациентов. Биологические факторы могут инициировать, поддерживать и модулировать физические нарушения, в то время как психологические переменные влияют на оценку и восприятие внутренних физиологических признаков, а социальные факторы формируют поведенческие реакции пациентов на переживание физических нарушений.

С другой стороны, психологические факторы оказывают влияние на биологические, нарушая выработку гормонов, изменяя структуру и биохимические процессы в мозге, состояние вегетативной нервной системы. Поведенческие реакции могут также воздействовать на биологические факторы: человек избегает определенной деятельности с целью облегчения симптомов. Хотя изначально это и может облегчить симптомы, в конечном итоге такое поведение приведет к дальнейшему нарушению физической адаптации, усиливая ноцицептивную стимуляцию.

Картина будет неполной, если мы не учтем непосредственного влияния факторов заболевания и лечения на когнитивные и поведенческие факторы. Биологические влияния и лекарственные препараты (например, стероиды и опиоиды) могут влиять на концентрацию внимания, вызывать усталость, изменять оценку индивидуумом собственного состояния, а также влиять на способность к выполнению определенных действий.

На разных стадиях прогрессирования заболевания или расстройства относительная важность физических, психологических и социальных факторов может смещаться. Например, в острую фазу заболевания преобладают биологические факторы, но с течением времени на первый план могут выходить психологические и социальные факторы, объясняя сохраняющуюся симптоматику и нетрудоспособность. Более того, как при сравнении аналогичных симптомов у разных людей, так и при рассмотрении симптоматики у одного и того же человека с течением времени поведенческие и психологические проявления дисфункции значительно изменяются.

В традиционной биомедицинской модели болезни эмоциональные и поведенческие реакции рассматриваются как ответ на заболевание или повреждение и, следовательно, имеют второстепенное значение. Однако в многочисленных исследованиях, опубликованных начиная с 1960-х годов, подтверждается важная роль психологических, поведенческих и социальных факторов для выраженности, устойчивости и усугубления боли. Однако, к сожалению, в клинической практике, несмотря на все большее количество исследований, эти факторы редко учитываются при лечении пациентов с хронической болью.

Значение нефизиологических факторов в формировании боли

История медицины изобилует описаниями вмешательств с целью облегчения боли. В настоящее время известно, что многие из этих методик не только не имеют терапевтической ценности, но даже способны нанести реальный вред пациентам. До второй половины XIX века и начала исследований в области сенсорной физиологии основной арсенал лечения боли представлял собой вмешательства, которые не оказывали прямого воздействия на органные механизмы, связанные с источником боли. Несмотря на отсутствие адекватной физиологической базы, было доказано, что эти виды лечения обладают некоторой эффективностью, по крайней мере для отдельных пациентов. Эти эффекты были пренебрежительно обозначены как «эффекты плацебо» или «психологическое лечение», смысл же интерпретации заключался в том, что облегчаемые симптомы являются «психологическими» (то есть не реальными, а воображаемыми).

Хотя некоторые схемы лечения основаны на конкретном знании физиологии, способ действия не всегда связан с изменением физиологических процессов. Например, в исследовании пациентов с головной болью, получавших медикаментозное лечение, Fitzpatrick, Hopkins и Harvard-Watts [52] пришли к выводу, что, хотя многим пациентам помогает прием лекарственных препаратов, в большинстве случаев улучшение самочувствия не связано непосредственно с действием назначаемых препаратов. Точно так же реальные эффекты метода биологической обратной связи (который помогает при некоторых расстройствах, например, при головной боли и боли в спине) не всегда связаны с изменением физиологической активности (расслабление мышц), с которой связывают эффективность данного метода [34].

Deyo, Walsh и Martin [44] исследовали пациентов со стойкой болью в области поясницы, сохранявшейся как минимум в течение 4 лет. Учитывая длительность сохранения симптомов исследователи не ожидали существенного улучшения самочувствия пациентов при продолжении лечения. Однако, продолжая лечение, пациенты испытали значительное и статистически значимое улучшение физических функций и функционального состояния в целом и снижение интенсивности боли в частности. Примечательно то, что некоторые результаты были получены с помощью имитации чрезкожной электрической стимуляции нерва (ЧЭНС). Это говорит о том, что достигнутый эффект не связан с физиологическим механизмом, на котором основано это лечение.

Очевидно, что некоторые болевые синдромы поддаются почти любому лечению. Например, Greene и Laskin [60] наблюдали пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, получавших различные виды лечения(анальгетики, транквилизаторы, физиотерапию, наложение аппаратов внутрь полости рта, инъекции в мышцы и нервы, физиотерапию и психологические консультации), включая применение «плацебо» (индифферентные препараты, накусочные пластинки, препятствующие смыканию челюстей, имитация уравновешивающей пластинки и нефункциональная обратная биологическая связь) от 6 месяцев до 8 лет. Все эти виды лечения проводились в сочетании с убеждением пациентов, объяснением, как себя вести, сочувствием и пониманием. Примечательно, что у 92% пациентов симптомы возобновлялись в незначительной степени или не возобновлялись вообще.
Таким образом, создается впечатление, что различные виды успешного лечения не имеют специфических характеристик. Следует ли считать, что синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава имеет психологическую основу при отсутствии физиологической? Абсолютно нет; напротив, здесь указывается важная роль нефизиологических факторов в поддержании этих симптомов и в реакции на лечение.

Социокультурные факторы и боль

Общие представления врачей и пациентов о болезни и здоровье основаны на предшествующем опыте и на социальной и культурной передаче представлений и ожиданий. Принадлежность к этнической группе влияет на восприятие, обозначение, реакцию и сообщение о различных симптомах, на то, от кого при необходимости пациенты предпочитают получать медицинскую помощь, а также на типы лечения. Отмечается влияние гендерных различий в восприятии боли на формирование реакции на боль и болевое поведение [5]. Социокультурные факторы влияют на то, как семья и другое окружение пациента контактируют с ним. Более того, этнические ожидания, возрастные стереотипы, гендерные нормы могут влиять на взаимоотношения между врачом и пациентом.

Механизмы социального научения

Роль социального научения упоминается в связи с формированием и сохранением хронической боли. Согласно этой концепции, поведение при боли (то есть открытое выражение боли, стресс и страдание) может усваиваться в процессе научения путем наблюдения и моделирования. То есть, люди могут научиться новым поведенческим реакциям, наблюдая за другими людьми, которые реагируют именно так.

Дети усваивают отношение к боли, к медицинской помощи, к восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей на основании культурных стереотипов и социальной среды. На основании своего опыта дети вырабатывают образ действий, который позволяет им избежать боли и научиться «подходящему» способу реагирования. В течения дня у детей случается множество мелких травм. То, как взрослые рассматривают эти переживания, предоставляет достаточно возможностей для научения. Научение у детей влияет на то, будут ли они игнорировать симптомы или реагировать на них, и если да, то в какой степени. Richard [94] обнаружил, что дети, чьи родители страдают хронической болью, чаще выбирали связанные с болью реакции на предложенные им сценарии по сравнению с детьми здоровых родителей. Более того, учителя считают, что дети, родители которых страдают хронической болью, чаще демонстрируют болевое поведение (жалобы, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), чем дети здоровых родителей. Таким образом, в формировании болевого поведения значимую роль играет «болевое воспитание» ребенка.

Механизмы оперантного научения

Оперантный подход предполагает, что положительное подкрепление болевого поведения может способствовать формированию хронической боли. Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление вследствие избыточного внимания супруга или медицинского работника. В исследованиях было показано, что страдающие болью пациенты отмечали различные уровни болевых ощущений в экспериментальной ситуации в зависимости от того, знали ли они о том, что за ними наблюдают супруги или медицинские работники, или нет. Пациенты, имевшие незаботливых супругов, чаще жаловались на боль нейтральным наблюдателям, чем супругам, и наоборот. С другой стороны, пациенты с заботливыми супругами сообщали о более выраженной боли в присутствии супругов, чем в присутствии более нейтрально настроенного медицинского работника.

Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление также путем применения лекарственных препаратов или отказом от нежелательной деятельности, например от работы. При этом «хорошее поведение» (например, физическая активность и работа) не получает достаточного положительного подкрепления и угасает.
С другой стороны, болевое поведение (особенно бездеятельность) можно подавить, а хорошее поведение (физическую активность) стимулировать с помощью вербального подкрепления и назначения комплекса упражнений.

Согласно оперантной концепции, лечение фокусируется на искоренении болевого поведения и замене его адаптивным поведением путем положительного подкрепления.
Эффективность такого лечения была доказана на отдельных выборках пациентов с хронической болью. Хотя оперантные факторы, несомненно, играют роль в сохранении боли и нетрудоспособности, модель оперантного научения боли критикуется за фокусирование исключительно на моторном аспекте болевого поведения, за недооценку эмоциональных и когнитивных аспектов боли и за отсутствие трактовки субъективного переживания боли. Более того, Turk и Okifuji [109] продемонстрировали, что личная оценка была более достоверным прогностическим фактором развития болевого поведения, чем факторы окружающей среды, включая реакцию близких людей.

Роль ожидания в формировании боли

Предположим, что человек испытывает острую боль. В этой ситуации страх двигательной активности, в результате которой он ожидает появления боли, может мотивировать уклонение от физической активности. Непоявление боли является мощным подкреплением для дальнейшего снижения двигательной активности. Таким образом, инициируется выработка условного рефлекса, который следует за процессом оперантного научения. В результате для появления поведения избегания ноцицептивные стимулы и соответствующие реакции больше не нужны. При острой боли ограничение двигательной активности даже полезно, так как позволяет избежать боли и ускорить процесс заживления. Однако с течением времени может развиться страх ожидания боли при физической активности. Такой страх действует как условный раздражитель, активируя симпатическую нервную систему. Данный механизм может сохраняться после затихания изначального безусловного раздражителя (травмы). Активацию симпатической нервной системы и повышение мышечного тонуса можно рассматривать как безусловный рефлекс, который приводит к еще большему увеличению боли. Боль, связанная с продолжительным мышечным напряжением, возникает при отсутствии травмы, и это также объясняется безусловным раздражителем, а формирование условных рефлексов происходит тем же путем, как описано выше. Хотя изначальная связь между болью и соответствующими раздражителями вызывает страх по отношению именно к этим раздражителям, со временем ожидание боли связывается с двигательной активностью в целом, приводя к уклонению от адаптивного поведения даже при отсутствии ноцицептивных стимулов и связанной с ними активации симпатической нервной системы.

При острой боли многие виды деятельности, являющиеся нейтральными или приятными в других ситуациях, способны вызывать или усиливать боль, и, следовательно, воспринимаются как отталкивающие. Их начинают избегать. Со временем все больше и больше действий рассматривается как причина возникновения или усиления боли, вызывая страх и заставляя пациента уклоняться от этих действий (генерализация стимулов). Сюда может относиться как простая двигательная активность, так и работа, досуг и сексуальная активность. Кроме того, боль может усиливаться и сохраняться в новых ситуациях, поскольку активация симпатической нервной системы при страхе и сопровождающее ее мышечное напряжение возможны как из-за ожидания боли, так и в качестве ее последствия.
В то же время пациенты, которые продолжают активную деятельность (несмотря на ожидания усиления боли) со временем обнаруживают, что боль не усиливается. Это постепенно приводит к коррекции ожиданий и угасанию поведения избегания. Эти наблюдения доказывают важность физиотерапии и физических упражнений, при которых постепенно увеличивается уровень физической активности пациента, несмотря на страх повреждения и дискомфорта при возобновлении работы детренированных мышц.

Таким образом, психологические факторы оказывают непосредственное влияние на ноцицептивную стимуляцию и не должны рассматриваться всего лишь как реакция на боль.

Когнитивные факторы и боль

Множество исследований было посвящено выявлению когнитивных факторов, оказывающих влияние на боль и нетрудоспособность. Эти исследования продемонстрировали, что отношение к своему состоянию, представления и ожидания, самовосприятие, ресурсы для психологической адаптации и система оказания медицинской помощи влияют на способы сообщения о боли, физическую активность, нетрудоспособность и реакцию на лечение.

Представления и боль

Клиницисты, работающие с пациентами с хронической болью, знают, что представления о боли у пациентов со схожей этиологией боли могут значительно отличаться. Некоторые представления приводят к неадекватной психофизиологической адаптации, обострению боли, усилению страданий и нетрудоспособности. Например, если боль интерпретируется скорее как сигнал о постоянном повреждении ткани, а не как результат проблемы, которую можно решить, это, вероятно, приведет к гораздо большим страданиям и нарушению поведения, даже если в обоих случаях ноцицептивная стимуляция будет эквивалентной. Если человек считает, что его боль непреодолима, он не прилагает усилий к адаптации, и ему не удается использовать когнитивные или поведенческие приемы, чтобы справляться с болью. Люди, которые расценивают свою боль как необъяснимую тайну, сводят к минимуму собственные возможности контролировать или уменьшать боль [117].

Более того, представления страдающих болью пациентов о болезни могут влиять на восприятие симптомов. Например, Cassell [37] приводит случай, когда у пациента боль можно было легко контролировать с помощью кодеина (при этом он считал, что применяет его против ишиаса). Однако, чтобы достичь того же эффекта, когда пациент считал, что та же самая боль связана с метастазами рака, дозу опиоидов пришлось значительно увеличить.

Предполагается, что познания человека (представления, оценки, переживания) о последствиях событий и его способность справляться с ними воздействуют на его активность двояко: непосредственно - влияя на настроение, и косвенно - влияя на усилия по психофизиологической адаптации. Оба влияния могут воздействовать на физиологическую активность, сопровождающуюся болью, например, мышечное напряжение [54] и выработку эндогенных опиоидов [29].

Боль способна изменить способ восприятия информации. Результаты нескольких исследований позволяют предположить, что при успешном ходе реабилитации происходит значительный когнитивный сдвиг - от представления о беспомощности и пассивности в поиске выхода к представлению о способности функционировать, несмотря на боль.

Представление об управляемости

Многочисленные лабораторные исследования показывают, что управляемость аверсивной стимуляции снижает ее влияние. Наоборот, упорное ожидание может привести к более острому восприятию последующей ноцицептивной стимуляции. Поскольку люди, связывающие физическую активность с болью, ожидают усиления боли при попытке чем-то заняться, они могут реально испытывать усиление боли или вообще избегать физической активности. Пациенты с хронической болью обычно обладают недостаточным самоконтролем. Возможно, это связано с образом жизни, причем их усилия повлиять на боль оказываются безуспешными. Большая часть пациентов с хронической болью считают, что их возможности контролировать собственную боль незначительны [111]. Подобные негативно окрашенные неадекватные суждения о ситуации и собственной эффективности часто усугубляют деморализацию, пассивность и гиперреакцию на ноцицептивную стимуляцию. Это обычно наблюдается у пациентов, страдающих хронической болью.

Взаимосвязь между ощущением способности контролировать боль и самой болью была продемонстрирована при различных болевых синдромах. Mizener, Thomas и Billings [86] показали, что успешное лечение пациентов с мигренью сопровождалось повышением ощущения контроля над физиологической активностью и над своим здоровьем в целом, что в значительной мере коррелировало со снижением выраженности головной боли.

Самоэффективность

Концепция «самоэффективности» тесно связана с ощущением контроля над аверсивной стимуляцией. Понятие «самоэффективность» можно определить как убежденность индивидуума в том, что он способен на определенные успешные действия (например, придерживаться необходимого поведения) для достижения желаемого результата. Эта концепция является ключевым фактором в достижении терапевтического результата.

Путем поощрения пациентов на выполнение промежуточных задач с постепенным усложнением можно добиться приближения к желаемому поведенческому репертуару, то есть сформировать определенный опыт. Согласно этой концепции считается, что практическое поведение возникает благодаря вере человека в то, что требования, предъявляемые ситуацией, не превышают его возможностей.

Когнитивные ошибки

В дополнение к специфическим представлениям о самоэффективности, многие исследователи выдвигали предположения о том, что часто встречающийся набор «когнитивных ошибок» влияет на восприятие боли, эмоциональный стресс и нетрудоспособность [103]. Когнитивная ошибка является негативным искажением представления о себе или о ситуации.

Для оценки когнитивных искажений Lefebvre [71] разработал опросник для выяснения когнитивных ошибок. Он обнаружил, что пациенты с хронической болью в области поясницы особенно склонны к таким когнитивным ошибкам, как придание событиям «катастрофичности» (самоубеждение, размышления и картины, предвещающие отрицательные результаты или аверсивные аспекты опыта, или ошибочная крайне негативная интерпретация результата события); «чрезмерное обобщение» (предположение, что результат одного события обязательно применим к результату будущего или аналогичного события); «персонализация» (интерпретация негативных событий как отражающих личностную значимость или ответственность); «селективное выделение» (ожидание именно негативных аспектов переживания). Dufton [47] сообщил, что люди, испытывающие хроническую боль, имеют тенденцию к когнитивным ошибкам. Эти ошибки связаны скорее с эмоциональными трудностями жизни с болью, чем непосредственно с интенсивностью боли. Кроме того, склонность к таким ошибкам наблюдалась у людей, находящихся в состоянии более выраженной депрессии.

Психофизиологическая адаптация к боли

Саморегуляция боли и ее влияние зависит от того, как именно люди справляются с болью, адаптируются к боли и минимизируют стресс, обусловленный болью, иными словами, от их стратегий психофизиологической адаптации. Психофизиологическая адаптация предполагает спонтанно предпринимаемые целенаправленные и преднамеренные действия; она оценивается в терминах внешнего и скрытого поведения. Внешние поведенческие стратегии адаптации включают отдых, использование техник релаксации или применение лекарственных препаратов.
К скрытым стратегиям психофизиологической адаптации относятся различные способы самоотвлечения от боли: самовнушение, поиск информации и решение проблемы. Стратегии психофизиологической адаптации предназначены для воздействия на восприятие интенсивности боли и на способность справляться с болью или переносить боль, продолжая выполнять повседневные обязанности.

В исследованиях обнаружено, что стратегии активной психофизиологической адаптации (усилия для продолжения функционирования, несмотря на боль, или самоотвлечение от боли, например, погружение в работу или игнорирование боли) связаны с адаптивным функционированием, в то время как стратегии пассивной психофизиологической адаптации (зависимость от других людей, которые помогают контролировать боль, и снижение собственной активности) приводят к усилению боли и к депрессии [70]. Однако доказательств преимущества какой-либо одной стратегии активной психофизиологической адаптации по сравнению с другими не существует. Вероятнее всего, эффективность различных стратегий индивидуальна.

Эмоциональные факторы и боль

Боль является исключительно субъективным, личным переживанием, но она неизменно описывается в терминах сенсорных и эмоциональных факторов. Согласно определению Международной ассоциации исследования боли, «боль - это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением различных тканей человеческого организма» [39]. Ключевая и согласующая роли сенсорной информации и эмоционального состояния поддерживаются огромным количеством доказательств.

К эмоциональным компонентам боли относится множество различных эмоций, но они носят, главным образом, негативный характер. При лечении пациентов с хронической болью наибольшее внимание привлекают страх, тревога и депрессия.

Депрессия

Изучив большой объем литературы, Romano и Turner [98] пришли к заключению о том, что от 40% до 50% пациентов с хронической болью страдают депрессией. В большинстве случаев депрессия является реакцией пациентов на свое состояние. Некоторые авторы предполагают, что хроническая боль является замаскированной формой депрессии. Несмотря на отсутствие эмпирических доказательств гипотеза о том, что депрессия предшествует развитию хронической боли, в некоторых случаях справедлива [112].

Согласно нашему описанию состояния пациентов с хронической болью, неудивительно, что большинство таких пациентов страдает депрессией. Интересна другая сторона медали. Как получается, что многие люди с болевым синдромом не страдают депрессией? Turk с коллегами [90] изучали этот вопрос и определили, что промежуточным звеном между болью и депрессией является оценка пациентами влияния боли на их жизнь и собственной способности контролировать боль и свою жизнь. То есть, те пациенты, которые считают, что могут продолжать функционировать и контролировать свою жизнь, несмотря на боль, не подвержены депрессии.

Страх

Страх - это обычное явление при хронической боли. Связанный с болью страх и озабоченность тем, как избежать вредного воздействия, усугубляют симптомы. Страх - это эмоциональное состояние, влияющее на оценочные процессы, здесь можно процитировать Гамлета: «Не существует ни хорошего, ни плохого, это размышления делают все таковым». Существует взаимосвязь между эмоциональным состоянием и когнитивно-интерпретационными процессами, в результате чего размышления влияют на настроение, настроение влияет на оценки и, в конечном итоге, на переживание боли. Угроза сильной боли притягивает внимание, и его трудно переключить.

Постоянная настороженность и отслеживание вредной стимуляции, а также вера в то, что это сигнал о прогрессировании заболевания, могут превратить даже слабую ноцицепцию в нестерпимую боль. Переживание боли способно навести на крайне негативные размышления, которые вызовут страхи усиления боли, повреждения и последствий.

Поведение избегания закрепляется очень быстро, поскольку это приводит к уменьшению страданий, связанных с ноцицепцией. Однако избегание является неадекватной реакцией, если оно сохраняется и приводит к усилению страха, ограничению физической активности и к другим физическим и психологическим последствиям, которые способствуют нетрудоспособности и распространению боли. Исследования показали, что страх двигательной активности и повреждения или повторного повреждения связаны с прогнозом функциональных ограничений теснее, чем биомедицинские параметры [79]. Примерно две трети пациентов с неспецифической болью в области поясницы избегают работы, при которой возникает нагрузка на мышцы спины, из-за страха повторной травматизации [40]. Интересно, что снижение страха приводит к улучшению функционирования, снижению эмоционального стресса и облегчению боли [78]. Очевидно, что связанный с болью страх и беспокойство о том, как избежать вредного воздействия, играют важную роль в поддержании хронической боли, что необходимо оценивать и учитывать при выборе лечения.

Раздражительность

Раздражительность очень часто наблюдается у пациентов с хронической болью. Summers, Rapoff, Varghese, Porter и Palmer [106] обследовали пациентов с повреждениями спинного мозга и обнаружили, что раздражительностью и враждебностью объясняются 33% колебаний интенсивности боли.

Фрустрация, связанная с наличием симптомов, ограниченная информация о причине боли и многочисленные неудачи при лечении наряду с раздражением по отношению к лечащим врачам, к системе оказания медицинской помощи, к членам семьи и к самим себе - все это приводит к дисфорическому настроению у пациентов [89].

Точные механизмы усиления боли вследствие раздражительности и фрустрации неизвестны. Одной из возможных причин влияния раздражительности на усиление боли является повышенная активация вегетативной нервной системы. Раздражительность также может блокировать мотивацию и положительное отношение к лечению, ориентированному скорее на реабилитацию и возвращение трудоспособности, чем на уход (т.е. зависимость от других людей). В настоящее время активная реабилитация и обучение пациентов справляться с нетрудоспособностью часто являются единственным доступным лечением.

Важно осознавать роль негативного настроения у пациентов с хронической болью, поскольку оно может влиять на мотивацию и соблюдение рекомендаций. Например, у депрессивных пациентов, ощущающих беспомощность, мало стимулов для соблюдения рекомендаций. Пациенты, испытывающие страх, могут избегать действий, требующих, по их мнению, физического напряжения. Пациенты, испытывающие раздражение по отношению к системе оказания медицинской помощи, вряд ли будут мотивированы для соблюдения рекомендаций еще одного врача.

Личностные факторы и боль

В психосоматической медицине основной упор делается на поиск специфических личностных факторов, которые предрасполагают людей к развитию хронической боли. Исследователи пытались определить специфическую «мигренозную личность» и более нейтральную «личность, склонную к боли» [35]. В целом эти усилия оспаривались и не получили особой поддержки [112]. Однако было выявлено, что на основании своих предшествующих переживаний люди вырабатывают уникальные методы интерпретации информации и психофизиологической адаптации к стрессу. Одной из личностных характеристик является чувствительность к страху. Чувствительность к страху объясняется верой в то, что симптомы будут иметь тяжелые последствия. В исследованиях было показано, что лица с высоким уровнем чувствительности к страху особенно предрасположены к боли, а также к другим негативным ощущениям. Избирательное внимание к угрожающей информации, например к телесным ощущениям, приводит к значительному возбуждению. Благодаря этому процессу у лиц с высокой чувствительностью к страху изначально слабая болезненная стимуляция может усиливаться [110].

Влияние психологических и социальных факторов на боль

Психологические и социальные факторы могут оказывать косвенное влияние на боль и нетрудоспособность, снижая физическую активность и, следовательно, снижая эластичность мышц, их тонус, силу и физическую выносливость. Страх повторного повреждения, возврата нетрудоспособности и неудовлетворенность работой также могут влиять на желание вернуться к обычной деятельности.
Несколько проведенных исследований позволяют предположить, что психологические факторы оказывают также непосредственное воздействие на физиологические параметры, напрямую связанные со стимуляцией или усилением ноцицепции. Когнитивные интерпретации и аффективная активация способны оказывать непосредственное влияние на физиологию путем повышения возбудимости вегетативной нервной системы [30], выработки эндогенных опиоидов (эндорфинов) [29] и мышечного напряжения [54].

Влияние мышления на активацию симпатической нервной системы и мышечное напряжение

Вероятно, что обстоятельства, которые оцениваются как потенциальная угроза безопасности и комфорту, будут вызывать сильные психологические реакции.

Например, Rimm и Litvak [96] показали, что испытуемые демонстрировали физиологическое возбуждение даже просто при мыслях о болевых раздражителях. В проведенных ранее исследованиях Barber и Hahn [31] показали, что самоотчеты испытуемых о дискомфорте и физиологические реакции (электромиографическая активность мышц лба, частота сердечных сокращений и электропроводность кожи) были одинаковыми независимо от того, представляли ли они себе холодовой прессорный тест или действительно принимали в нем участие. У пациентов, страдающих мигренью, простое описание головной боли может вызвать повышение электропроводности кожи [65].
Хроническое повышение активации симпатической нервной системы, известное как повышение тонуса скелетной мускулатуры, может подготовить почву для гипертонуса мышц и, возможно, для спазма мускулатуры при произвольной мышечной активации. Избыточное раздражение симпатической нервной системы и неадекватное поведение являются предвестником приближающегося мышечного гипертонуса, гиперактивности и сохранения данного эффекта после устранения причины. Это, в свою очередь, может стать непосредственной причиной хронического мышечно-тонического спазма и боли. Пациентам с хронической болью свойственно преувеличивать значимость проблемы. Таким образом, когнитивные процессы могут влиять на возбуждение симпатической системы и, следовательно, провоцировать дальнейшее повреждение или осложнять процесс восстановления.

В нескольких исследованиях подтверждено непосредственное влияние когнитивных факторов на мышечный тонус. Например, Flor с коллегами [54] продемонстрировали, что обсуждение боли и вызывающих стресс событий приводит к повышенному уровню электромиографической активности в месте локализации боли в спине. Наличие депрессии и стиль когнитивной психофизиологической адаптации в большей мере коррелируют с патологической мышечной реактивностью, чем демографические характеристики боли (например, количество хирургических операций или продолжительность боли). Flor и Birbaumer с коллегами [53] повторили эти результаты и распространили их на пациентов с синдромом дисфункции височнонижнечелюстного сустава. В этой группе реконструкция психических образов эпизодов боли приводила к повышению тонуса лицевой мускулатуры.

Естественное развитие и течение многих хронических болевых синдромов неизвестно. В настоящее время патологические психофизиологические модели лучше расценивать как предпосылку для состояний хронической боли или рассматривать их как следствие хронической боли, что, в свою очередь, поддерживает или усиливает симптомы, чем придавать данным моделям какое-либо прямое этиологическое значение.

Значение биопсихосоциальной концепции для лечения

Мы подчеркнули, что боль - это субъективно воспринимаемое событие, которое зависит не только от степени повреждения ткани или нарушения функции органа. На сообщаемую интенсивность боли и ее восприятие влияет множество факторов, таких как мнение о ситуации, предмет концентрации внимания, настроение, предшествующий опыт, культурный фон, влияние окружающей среды и так далее. Рассмотренные нами исследования подтверждают значение этих факторов для этиологии, выраженности, обострения и продолжительности боли, страданий и нетрудоспособности.

Лечение, основанное на биопсихосоциальной концепции, должно воздействовать не только на биологическую основу симптомов, но и на весь диапазон социальных и психологических факторов, которые, как было показано, влияют на боль, стресс и нетрудоспособность. Следовательно, лечение следует разрабатывать не только на основании физических составляющих, но также изменять поведение пациента, независимо от его специфической патофизиологии, при этом необязательно контролировать боль как таковую.

Лечение, основанное на биопсихосоциальной концепции, сосредоточено на снабжении пациента методиками для достижения ощущения контроля над влиянием боли на его жизнь путем изменения эмоциональных, поведенческих, когнитивных и сенсорных аспектов переживаний.
Поведенческие переживания помогают показать пациентам, что они способны на большее, чем им кажется, следовательно, повышают ощущение личных возможностей. Когнитивные методики позволяют пациенту взять под контроль эмоциональные, поведенческие, когнитивные и сенсорные реакции. Допущение заключается в том, что долгосрочные и стабильные изменения в поведении пациента могут произойти только тогда, когда пациент научится связывать успех со своими собственными усилиями. Предполагается, что в результате этого лечения происходит изменение представлений о боли, о способе психофизиологической адаптации и сообщаемой выраженности боли, а также непосредственное изменение поведения [66]. Лечение, которое приводит к повышению воспринимаемого контроля над болью и к снижению катастрофичности, также сопровождается снижением оценки выраженности боли и функциональной нетрудоспособности [67].

Существенное значение биопсихосоциальной концепции заключается в необходимости предварительно определять физические, психологические и социальные характеристики пациентов и только на их основании разрабатывать лечение и оценивать его эффективность. Конечной целью является дополнение лечения тем компонентом, в котором нуждается пациент с учетом его биопсихосоциокультурного статуса. В связи с этим назначение лекарственных препаратов является только компонентом интегративного подхода к терапии хронической боли. Знание фармакологических эффектов различных лекарственных средств, применяемых при лечении боли, позволяет сделать выбор с учетом индивидуальных особенностей биопсихосоциокультурного статуса пациента.