Новые подходы в терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки

Проф. О.Г.Пекарев, Т.В.Киселева
Новосибирская государственная медицинская академия

Несмотря на большое количество исследований в последние годы, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) остаются наиболее актуальной проблемой в гинекологии, поскольку являются наиболее частой причиной нарушений менструальной и репродуктивной функций женщин.

В структуре воспалительных заболеваний матки и ее придатков наибольший удельный вес имеют поражения придатков (от 67,6 до 98,8%), реже встречается изолированное воспаление матки (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1997).

Острый воспалительный процесс органов малого таза у женщин может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекцией. Нередко наблюдаются ассоциации из 3-4 анаэробов с 1-2 аэробами.

Развитие заболевания во всех этих случаях зависит от состояния макроорганизма и вирулентности инфекции. У больных, ослабленных вследствие стресса, психической травмы и т.д., вероятность возникновения инфекционного процесса в ответ на внедрение возбудителя инфекции значительно увеличивается (Bennett A.E. et al.,1999).

Воспалительный процесс в маточных трубах начинается со слизистой оболочки (эндосальпингит), где развиваются гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, образование периваскулярных ин­фильтратов. Впоследствии воспалительный процесс распространяет­ся на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утол­щается и удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации.

Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают че­рез абдоминальный конец ее, поражают серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины (периоофорит). После разрыва фолликула инфицируется гранулезная оболочка фолликула, возникает воспалительный про­цесс в яичнике - сальпингоофорит. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной области трубы возникают мешотчатые «опухоли» с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. Воспалительные образования в яични­ках (кисты, абсцесс) и сливающиеся с ними гидросальпинкс и пиосальпинкс образуют так называемую тубоовариальную «опухоль» или тубоовариальный абсцесс. (Краснопольский В.И. с соавт., 1999).

Клиническая картина острого сальпингоофорита характеризуется повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, появлением боли внизу живота, озноба - при формировании трубно-яичникого абсцесса, дизурических явлений и других симптомов. В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации. При бимануальном исследовании контуры придатков матки определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифокальные процессы), они увеличены, пастозны, подвижность их ограниченна. В картине крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ и фибриногена. При ультразвуковом исследовании определяются нечеткие контуры яичников, увеличение их размеров и снижение эхогенности, выраженная болезненность при осмотре трансвагинальным датчиком, усиливающаяся при смещении придатков. Могут визуализироваться расширенные маточные трубы с патологическим содержимым в них (анэхогенным, гипоэхогенным). При формировании трубно-яичникового абсцесса в проекции придатков определяется образование с толстой гиперэхогенной капсулой, неоднородным содержимым, болезненное при смещении.

Учитывая выше изложенное и существующие стандарты антибиотикотерапии ВЗОМТ с приоритетом на применение офлоксацина , нами проведено изучение клинической эффективности препарата «Заноцин ОД» (офлоксацин пролонгированного действия) для лечения воспалительных заболеваний придатков матки.

Цель работы

заключалась в сравнительном изучении клинической эффективности следующих схем антимикробной терапии у пациенток Сибирского региона с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии :

1. препарат Заноцин ОД (офлоксацин пролонгированного действия) + тинидазол с назначением один раз в сутки
2. офлоксацин + метронидазол с назначением два раза в сутки

Задачи исследования предусматривали:

1. Провести клиническую апробацию режима приема препарата Заноцин ОД (800 мг) + тинидазол у пациенток 1 гр. при однократном приёме в сутки с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии. Курс терапии 10 дней.
2. Провести клиническую апробацию стандартного режима приема препарата офлоксацина (400 мг) + метронидазол 1 гр. при двукратном приёме в сутки с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии. Курс терапии 14 дней (согласно рекомендациям).

Дизайн исследования:

На основании поставленной цели и предложенных задач проведено обследование и лечение 2 группы пациенток общей численностью 40 человек:

1 группа – 20 женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии, которые в комплексной терапии, включающей в себя противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, рассасывающую и физиопроцедуры (ультразвук с гидрокортизоном) получали Заноцин ОД в табл. пролонгированного действия 800 мг (по 800 мг 1 раз в сутки 10 дней) + тинидазол (1 гр. однократно в сутки – 4 дня).

2 группа - 20 женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии, которые в комплексной терапии, включающей в себя противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, рассасывающую и физиопроцедуры (ультразвук с гидрокортизоном) получали стандартную антибиотикотерапию первого ряда: офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки – 14 дней + метронидазол (500 мг 2 раза в сутки – 7 дней).

Оценка эффективности проводилась на основании клинического осмотра, данных бактериоскопии нативного и фиксированного мазка на флору и бактериологического посева содержимого цервикального канала.

В ходе проведенного обследования было выявлено, что все пациентки с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки находились в репродуктивном периоде (табл.1).

Таблица 1. Возрастная характеристика наблюдаемых женщин

По возрастным характеристикам клинические группы существенно друг от друга не отличались. Сведения о перенесенных заболеваниях в детском и половозрелом возрасте в анализируемых группах приведены в таблице 2.

Как видно из представленных данных, заболеваемость в группах сравнения в большинстве случаев существенно не отлича­лись друг от друга. Обращает внимание высокий процент заболеваемости хроническим тонзиллитом, который является явным признаком неблагопри­ятного преморбитного фона. В то же время инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследован­ных) в 1-й группе составил 1,9, в группе сравнения 1,81.

Таблица 2. Заболеваемость в детском и юношеском возрасте больных с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки

В анализируемых группах преобладали лица рабочих специальностей и до­мохозяйки (таблица 3)

Таблица 3. Социальное положение наблюдаемых женщин

Состояли в браке на момент лечения 13 (65%) женщин 1-й группы и 14 (70%) - 2-й группы.

Характеристика менструальной функции у больных представлена в таб­лице 4.

Таблица 4. Характеристика менструальной функции у больных с острыми неспе­цифическими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Средний возраст менархе у женщин групп сравнения составил 13,2± 0,2 и 13,0±0,4 лет соответственно, что является нормальным для женщин сибирского региона. Таким образом, данный по­казатель существенно не отличался между собой в группах сравнения (p>0,05). Нарушений менструального цикла в анализируемых группах больных с ост­рыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки до поступления в стационар отмечено не было.

Все пациентки на момент поступления в клинику предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота и пояснице ноющего или тянущего характера, слабость, гнойные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию и выше отмечено у 14 (70%) женщин 1 группы и у 13 (65%) - 2 группы. При пальпации живота отмечалась болезненность в нижних отделах, при осмотре в зеркалах отмеча­лись гнойные или кровянисто-гнойные выделения из цервикального канала, при бимануальном исследовании больных определялась пастозность, ограничение в подвижности и болезненность придатков матки. В клиническом анализе крови у 8 (40%) и 7 (35%) боль­ных 1 и 2 групп соответственно наблюдалось повышение количества лей­коцитов свыше 10 тыс. и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях у обследо­ванных женщин приведены в таблице 5. При их анализе видно, что наиболее частой патологией среди больных были в анамнезе эрозия шейки матки (30-35%) и эндометриты после медицинского аборта - 20-25%.

Таблица 5. Структура гинекологической заболеваемости у наблюдаемых женщин

Данные бактериологических исследований отделяемого из цервикаль­ного канала представлены в таблице 6.

При анализе результатов исследований видно, что и в 1 и во 2 группах преобладала условно-патогенная микрофлора. В (25%) пробах выделена кишечная палочка, у (32,5%) больных высевались стрептококки несколь­ких разновидностей, причем у 5 (12,5%) - анаэробные. Следует отметить, что практически у каждой пятой больной - 4 (20%) именно ана­эробная флора послужила непосредственной причиной возникновения острого воспалительного процесса в придатках матки.

Таблица 6. Структура микрофлоры цервикального канала женщин с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки

Таким образом, из представленных данных видно, что в этиологии ост­рых неспецифических воспалительных заболеваний придатков матки возрастает роль условно-патогенной грамотрицательной аэробной микрофлоры, а также ана­эробных микроорганизмов. При этом не следует забывать о том, что отсутст­вие микробного роста еще не свидетельствует о благополучном состоянии больной, и отрицает микробное заражение.

При применении различных режимов антимикробной терапии (Заноцин ОД по 800 мг 1 раз в сутки 10 дней + тинидазол 1 гр. 1 раз в сутки – 4 дня и офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки – 14 дней + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней) у пациенток исследуемых групп осложнений мы не наблюдали. Уже к окончанию 2-х суток женщины отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, аппетита, уменьшение болей в нижних отделах живота.

В таблице 7. представлены в сравнительном аспекте данные об одном только показателе, который изменялся под влиянием лечения - температуры тела.

Таблица 7. Показатели температуры тела под влиянием лечения (M ± m %)

Как видно из приведенных данных, нормализация температуры наступила довольно быстро у больных обеих групп, при всех изучаемых нами режимах антимикробной терапии. Статистически достоверное различие при оценке этого показателя выявлено нами лишь у больных при нормализации температуры позднее 6-ти суток (p<0,05).

Это свидетельствует о том, что антибактериальная терапия при использовании обоих режимов является достаточно эффективной. Однако следует указать, что некоторая тенденция к более быстрой нормализации температуры тела отмечена все же у больных 1-й группы.

Более отчетливо преимущества режима антимикробной терапии Заноцином ОД и тинидазолом отмечены при изучении продолжительности «купирующей терапии» (табл. 8). Под «купирующей терапией» мы понимали исчезновение болевого синдрома, белей и признаков общей интоксикации организма.

Таблица 8. Сравнительные данные продолжительности купирования воспалительного процесса под влиянием проводимой терапии (M ± m %)

Из анализа данных таблицы 8 видно, что продолжительность купирующей терапии - важного этапа в лечении острых воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов - является далеко не одинаковой. Так, если в 1-й группе ее продолжительность была в пределах 5 суток у подавляющего числа больных (85± 8,2%), то во второй группе лишь у 60% пациенток (60± 11,2%, p<0,05) к этому времени отмечалась стойкая тенденция к купированию процесса и нормализации состояния. Статистически достоверная разница вы- явлена и при учете терапевтического эффекта среди больных 1 и 2-й групп (p<0,05) в последующие 4-6 суток лечения, что безусловно снижает качество жизни пациенток с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Наши наблюдения показали, что у 16 (80%) пациенток 1 группы уже на третьи сутки лечения наблюдалось улучшение общего состояния. Они становились более активными, меньше предъявляли жалоб. Кожа и видимые слизистые оболочки были обычной окраски, у некоторых больных отмечена повышенная влажность кожи. Язык был влажным, хотя и оставался обложенным. После 3 дней нормализация пульса отмечена у 17 (85%) пациенток.

Зарегистрирован некоторый (на 10-15 мм. рт. ст.) подъем артериального давления при исходной гипотонии, а также снижение его уровня (на 10-20 мм. рт. ст.), в тех случаях, если артериальное давление до процедуры было повышенным.

При нормальных исходных показателях изменения артериального давления не отмечено.

По окончании 3 суток глубокий ночной сон наступил у 13 (65%) женщин, повышение аппетита отмечено у 15 (75%), у всех больных 1-й группы исчезали симптомы раздражения брюшины. На вторые сутки лечения происходило значительное уменьшение болей в гипогастрии, у 11 (55%) из них уменьшилась болезненность передней брюшной стенки. На 5-6 сутки лечения у 19 (95%) больных первой группы клиническая картина заболевания практически отсутствовала. Жалоб больные не предъявляли, у всех было удовлетворительное состояние, чувствовали себя бодрыми, отмечали глубокий ночной сон с чувством отдыха после него, хорошее настроение.

При влагалищном исследовании в этот срок лечения у 18 (90%) больных обнаружено достоверно значимое уменьшение и исчезновение объема пораженных органов, подтвержденное данными УЗИ, увеличивалась подвижность придатков матки, значительно уменьшалась, а у 13 (65%) больных исчезала болезненность последних при пальпации.

На 7 сутки лечения состояние 19 (95%) пациенток 1 группы было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли и были практически здоровыми.

У больных 2-й группы улучшение общего состояния происходило постепенно в течении 6 дней. Также постепенно нормализовывалась в этот срок температура тела у 18 (90%) пациенток с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Однако анализ периферической крови убедительно показывают достоверное отставание динамики вышеуказанных параметров по сравнению с 1 группой в этот срок.

При влагалищном исследовании нами отмечено, что на 7 сутки комплексного лечения у 19 (95%) больных 1 группы придатки матки были нормальной величины, инфильтрации в органах малого таза не отмечалось. Подобная инволюция патологического процесса в органах малого таза у больных 2 группы наблюдалась к 9 суткам стационарного лечения

Данные о терапевтическом эффекте с учетом объективных сведений представлены в табл. 10.

Как видно из приведенной таблицы, максимальный терапевтический эффект получен у больных 1 группы. По нашим наблюдениям полное выздоровление (клиническое благополучие и нормализация всех параклинических данных) при применении пролонгированного офлоксацина - Заноцина ОД по 800 мг 1 раз в сутки 10 дней + тинидазол (1 гр. однократно – 4 дня наступило в 95% случаев. У пациенток 2 группы, которые получали офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки – 14 дней) + метронидазол (500 мг 2 раза в сутки – 7 дней) полное выздоровление было достигнуто в 90 %, что также является, на наш взгляд, очень неплохим результатом.

Таблица 10.
Эффективность различных схем антимикробной терапии (M ± m %)

У больных, как первой, так и 2 групп распространения воспалительного процесса за пределы малого таза не отмечено.

При этом средняя продолжительность лечения больных в группах сравнения была примерно одинаковой (11,2±0,85 и 11,75±0,56 соответственно), различия между ними оказались недостоверными (таблица 11).

Таблица 11.
Продолжительность лечения (в днях) при использованииразличных методов введения антибиотика (M ± m %)

Обе схемы антимикробной терапии острых воспалительных неспецифических заболеваний придатков матки переносились больными хорошо. Побочные явления отмечены у 1 (5%) пациентки 1 группы в виде диспепсии и 2 (10%) женщин 2 группы в виде зуда и незначительной аллергической сыпи и отечности. Данные проявления не потребовали отмены препаратов, и все пациентки прошли полный курс.

Таким образом, на основании полученных результатов лечения пациенток с острыми воспалительными неспецифическими заболеваниями придатков матки можно сделать некоторые выводы:

1. Обе схемы антимикробной терапии: как Заноцин ОД по 800 мг 1 раз в сутки 10 дней + тинидазол 1 гр. 1 раз в день 4 дня наступило в 95% случаев, так и офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 14 дней + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней являются высоко эффективными для лечения острых воспалительных неспецифических заболеваний придатков, поскольку у подавляющего большинства пациенток достигнуто полное выздоровление (95% и 90% у женщин 1 и 2 групп, соответственно).
2. Динамика нормализации гематологических маркеров эндотокикоза (ЛИИ и ГПИ) убедительно показала, что на фоне применения пролонгированного Заноцина ОД происходит более быстрое и достоверно значимое купирование воспалительного процесса, при этом на фоне однократного применения значительно улучшается качество жизни пациенток с острыми воспалительными неспецифическими заболеваниями придатков матки.
3. Десятидневный курс терапии с применением Заноцина ОД имел тенденцию к лучшей клинической эффективности по сравнению со стандартным 14-дневным курсом с использованием обычного офлоксацина. По-видимому, это может быть объяснено лучшими фармакокинетическими и бактерицидными показателями пролонгированного препарата. В дальнейшем целесообразно рассматривать вопрос о возможности сокращения продолжительности стандартного курса антибиотикотерапии ВЗОМТ при применении пролонгированного офлоксацина.
4. Надежная санация очага воспаления уже к 8-10 суткам и удобство приёма пероральных антибиотиков 1 раз в сутки (высокая выполняемость) позволяет в перспективе рассмотреть вопрос о целесообразности терапии большинства случаев таких заболеваний в амбулаторных условиях, поскольку данная схема лечения вполне может соответствовать стационар замещающим технологиям.

***

В заключение хочется подчеркнуть, что на современном этапе отмечается рост числа гнойно-септических осложнений в акушерско-гинекологической клинике. При этом произошли принципиальные изменения в клиническом течении острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Отсутствие выраженного эффекта от проводимой антимикробной терапии в большинстве случаев связано с изменением спектра возбудителей, приобретением последними новых агрессивных свойств.

Вот почему, появление на Российском рынке нового пролонгированного фторхинолонового препарата для терапии в гинекологической клинике Заноцин ОД позволит кардинально улучшить ситуацию, как в плане амбулаторного лечения пациенток с указанной патологией, так и стационарной терапии осложненных форм с гарантированно высокой эффективностью. В этой связи можно совершенно обоснованно рекомендовать «ЗАНОЦИН ОД» в качестве эмпирической антимикробной терапии первого ряда. Правильная интерпретация резуль­татов исследования даже без бактериологического подтверждения позволит своевременно начать патогенетически обоснованную терапию, что будет способствовать значительному улучшению резуль­татов лечения, сокращению сроков пребывания пациенток в стационаре и с уверенностью смотреть в завтрашний день.

Список литературы

1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб., 2000. С.145
2.Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., 1999. С. 6.
3. Аккер Л.В., Гольцова Н.П., Пругова Н.Д. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Т.1, №1 – 2001-2002. С.1
4. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. /Под ред. О.И.Линевой. Самара, 1999. С. 113-123.
5. Васильева Н.В., Выборнов И.В., Елинов Н.П. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Т.1, №1 – 2001-2002. С.134-135.
6. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В. Особенности клиники кольпитов и экзоцервицитов //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Т.1, № 1. – 2001-2002. – С. 136-137.
7. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В., Ширинский В.С., Черных И.Р. Возможности оптимизации лечения псевдоэрозии шейки матки. //Гинекология. - 2002. – Т.4. - №4. - С.183-184.
8. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В., Ширинский В.С., Черных И.Р. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки. //Гинекология. - 2003. – Т. 5. - №3. - С.115-117
9. Ипполитов М.Ф. //Материалы IV Российского научного Форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М. 2002. С. 156-158.
10. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Спб., 2001. С. 59.
11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - Москва: МЕДпресс. 2001. – 281 с.
12. Краснопольский В.И., Серова О.Ф. //Материалы V Российского научного Форума «Мать и дитя». М. 2003. С. 369-370.
13. Куценко И.И., Боровиков И.О., Назаренко Е.И., Закиева В.А. //Материалы V Российского научного Форума «Мать и дитя». М. 2003. С. 383.
14. Мартенова А.А., Сотникова Н.Ю., Михальченко С.И., Бойко Е.Л. //Материалы V Российского научного Форума «Мать и дитя». М. 2003. С. 393.
15. Патология шейки матки и влагалища. /Под ред. В.И.Краснопольского. М., 1997. С. 105-111.
16. Пекарев О.Г. Воспалительные процессы органов малого таза у женщин в условиях сорбционной и ферментной терапии //Дис. … д-ра мед. наук. – Новосибирск. – 1997. – 372 с.
17. Сапарбекова А.З. //Материалы IV Российского научного Форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М. 2002. С. 337.
18. В.П.Яковлев, С.В.Яковлев Рациональная антимикробная фармакотерапия. – Том II. Москва. – 2003. –1001 с.