Новые подходы в терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки |
|
Проф. О.Г.Пекарев, Т.В.Киселева
Новосибирская государственная медицинская академия
Несмотря на большое количество исследований в последние годы, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) остаются наиболее актуальной проблемой в гинекологии, поскольку являются наиболее частой причиной нарушений менструальной и репродуктивной функций женщин.
В структуре воспалительных заболеваний матки и ее придатков наибольший удельный вес имеют поражения придатков (от 67,6 до 98,8%), реже встречается изолированное воспаление матки (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1997).
Острый воспалительный процесс органов малого таза у женщин может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекцией. Нередко наблюдаются ассоциации из 3-4 анаэробов с 1-2 аэробами.
Развитие заболевания во всех этих случаях зависит от состояния макроорганизма и вирулентности инфекции. У больных, ослабленных вследствие стресса, психической травмы и т.д., вероятность возникновения инфекционного процесса в ответ на внедрение возбудителя инфекции значительно увеличивается (Bennett A.E. et al.,1999).
Воспалительный процесс в маточных трубах начинается со слизистой оболочки (эндосальпингит), где развиваются гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, образование периваскулярных инфильтратов. Впоследствии воспалительный процесс распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается и удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации.
Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают через абдоминальный конец ее, поражают серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины (периоофорит). После разрыва фолликула инфицируется гранулезная оболочка фолликула, возникает воспалительный процесс в яичнике - сальпингоофорит. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной области трубы возникают мешотчатые «опухоли» с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. Воспалительные образования в яичниках (кисты, абсцесс) и сливающиеся с ними гидросальпинкс и пиосальпинкс образуют так называемую тубоовариальную «опухоль» или тубоовариальный абсцесс. (Краснопольский В.И. с соавт., 1999).
Клиническая картина острого сальпингоофорита характеризуется повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, появлением боли внизу живота, озноба - при формировании трубно-яичникого абсцесса, дизурических явлений и других симптомов. В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации. При бимануальном исследовании контуры придатков матки определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифокальные процессы), они увеличены, пастозны, подвижность их ограниченна. В картине крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ и фибриногена. При ультразвуковом исследовании определяются нечеткие контуры яичников, увеличение их размеров и снижение эхогенности, выраженная болезненность при осмотре трансвагинальным датчиком, усиливающаяся при смещении придатков. Могут визуализироваться расширенные маточные трубы с патологическим содержимым в них (анэхогенным, гипоэхогенным). При формировании трубно-яичникового абсцесса в проекции придатков определяется образование с толстой гиперэхогенной капсулой, неоднородным содержимым, болезненное при смещении.
Учитывая выше изложенное и существующие стандарты антибиотикотерапии ВЗОМТ с приоритетом на применение офлоксацина , нами проведено изучение клинической эффективности препарата «Заноцин ОД» (офлоксацин пролонгированного действия) для лечения воспалительных заболеваний придатков матки.
Цель работы
заключалась в сравнительном изучении клинической эффективности следующих схем антимикробной терапии у пациенток Сибирского региона с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии :
Задачи исследования предусматривали:
Дизайн исследования:
На основании поставленной цели и предложенных задач проведено обследование и лечение 2 группы пациенток общей численностью 40 человек:
1 группа – 20 женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии, которые в комплексной терапии, включающей в себя противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, рассасывающую и физиопроцедуры (ультразвук с гидрокортизоном) получали Заноцин ОД в табл. пролонгированного действия 800 мг (по 800 мг 1 раз в сутки 10 дней) + тинидазол (1 гр. однократно в сутки – 4 дня).
2 группа - 20 женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии, которые в комплексной терапии, включающей в себя противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, рассасывающую и физиопроцедуры (ультразвук с гидрокортизоном) получали стандартную антибиотикотерапию первого ряда: офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки – 14 дней + метронидазол (500 мг 2 раза в сутки – 7 дней).
Оценка эффективности проводилась на основании клинического осмотра, данных бактериоскопии нативного и фиксированного мазка на флору и бактериологического посева содержимого цервикального канала.
В ходе проведенного обследования было выявлено, что все пациентки с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки находились в репродуктивном периоде (табл.1).
Таблица 1. Возрастная характеристика наблюдаемых женщин
Клинические группы |
моложе 17 лет |
18-24 года |
25-29 лет |
30-35 лет |
старше 36 лет |
средний возраст |
1 группа (n=20) |
1 |
3 |
9 |
6 |
1 |
25,8±0.8 |
2 группа (n=20) |
- |
6 |
10 |
4 |
- |
24,1±1.9 |
По возрастным характеристикам клинические группы существенно друг от друга не отличались. Сведения о перенесенных заболеваниях в детском и половозрелом возрасте в анализируемых группах приведены в таблице 2.
Как видно из представленных данных, заболеваемость в группах сравнения в большинстве случаев существенно не отличались друг от друга. Обращает внимание высокий процент заболеваемости хроническим тонзиллитом, который является явным признаком неблагоприятного преморбитного фона. В то же время инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследованных) в 1-й группе составил 1,9, в группе сравнения 1,81.
Таблица 2. Заболеваемость в детском и юношеском возрасте больных с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки
Перенесенные заболевания |
1 группа (n=20) |
2 группа (n=10) | ||
n |
% |
n |
% | |
Корь |
12 |
60 |
11 |
55 |
Ветряная оспа |
11 |
55 |
12 |
60 |
Коклюш |
3 |
15 |
2 |
10 |
Краснуха |
1 |
5 |
2 |
10 |
Хр. тонзиллит |
3 |
15 |
4 |
20 |
Хр. бронхит |
1 |
5 |
1 |
5 |
Хр. гастрит |
2 |
10 |
- |
- |
Хр. пиелонефрит |
3 |
15 |
2 |
10 |
Ожирение |
1 |
5 |
2 |
10 |
В анализируемых группах преобладали лица рабочих специальностей и домохозяйки (таблица 3)
Таблица 3. Социальное положение наблюдаемых женщин
Социальное положение |
1 группа (n=20) |
2 группа (n=20) | ||
n |
% |
n |
% | |
Рабочие |
8 |
40 |
7 |
35 |
Домохозяйки |
6 |
30 |
6 |
30 |
Студенты |
3 |
15 |
4 |
20 |
Служащие |
3 |
15 |
3 |
15 |
Состояли в браке на момент лечения 13 (65%) женщин 1-й группы и 14 (70%) - 2-й группы.
Характеристика менструальной функции у больных представлена в таблице 4.
Таблица 4. Характеристика менструальной функции у больных с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки.
Клинические группы |
9 - 12 лет |
13 - 14 лет |
15 - 16 лет и > |
средний возраст |
1 группа (n=20) |
6 |
14 |
- |
13,2±0,2 |
2 группа (n=20) |
6 |
12 |
2 |
13,0±0,4 |
Средний возраст менархе у женщин групп сравнения составил 13,2± 0,2 и 13,0±0,4 лет соответственно, что является нормальным для женщин сибирского региона. Таким образом, данный показатель существенно не отличался между собой в группах сравнения (p>0,05). Нарушений менструального цикла в анализируемых группах больных с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки до поступления в стационар отмечено не было.
Все пациентки на момент поступления в клинику предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота и пояснице ноющего или тянущего характера, слабость, гнойные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию и выше отмечено у 14 (70%) женщин 1 группы и у 13 (65%) - 2 группы. При пальпации живота отмечалась болезненность в нижних отделах, при осмотре в зеркалах отмечались гнойные или кровянисто-гнойные выделения из цервикального канала, при бимануальном исследовании больных определялась пастозность, ограничение в подвижности и болезненность придатков матки. В клиническом анализе крови у 8 (40%) и 7 (35%) больных 1 и 2 групп соответственно наблюдалось повышение количества лейкоцитов свыше 10 тыс. и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях у обследованных женщин приведены в таблице 5. При их анализе видно, что наиболее частой патологией среди больных были в анамнезе эрозия шейки матки (30-35%) и эндометриты после медицинского аборта - 20-25%.
Таблица 5. Структура гинекологической заболеваемости у наблюдаемых женщин
Перенесенные заболевания |
1 группа (n=20) |
2 группа (n=20) | ||
n |
% |
n |
% | |
Эрозия шейки матки |
6 |
30 |
7 |
35 |
Эндометрит |
5 |
25 |
4 |
20 |
Данные бактериологических исследований отделяемого из цервикального канала представлены в таблице 6.
При анализе результатов исследований видно, что и в 1 и во 2 группах преобладала условно-патогенная микрофлора. В (25%) пробах выделена кишечная палочка, у (32,5%) больных высевались стрептококки нескольких разновидностей, причем у 5 (12,5%) - анаэробные. Следует отметить, что практически у каждой пятой больной - 4 (20%) именно анаэробная флора послужила непосредственной причиной возникновения острого воспалительного процесса в придатках матки.
Таблица 6. Структура микрофлоры цервикального канала женщин с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки
Виды микроорганизмов |
1 группа (n=20) |
2 группа (n=20) | ||
Чистые культуры |
n |
% |
n |
% |
E.coli |
6 |
30 |
4 |
20 |
St.intermedius |
2 |
10 |
3 |
15 |
Анаэр.streptoc. |
3 |
15 |
2 |
10 |
St.hominis |
- |
- |
3 |
15 |
Staphyloc.aureus и анаэр.strept. |
1 |
5 |
- |
- |
St.epidermidis и Сlostridii |
- |
- |
1 |
5 |
St.epidermidis et анаэр.strept. |
1 |
5 |
1 |
5 |
St.saprophiticus еt E.coli |
1 |
5 |
- |
- |
St.epidermidis еt E.coli |
- |
- |
1 |
5 |
Роста микрофлоры нет |
3 |
15 |
4 |
20 |
Таким образом, из представленных данных видно, что в этиологии острых неспецифических воспалительных заболеваний придатков матки возрастает роль условно-патогенной грамотрицательной аэробной микрофлоры, а также анаэробных микроорганизмов. При этом не следует забывать о том, что отсутствие микробного роста еще не свидетельствует о благополучном состоянии больной, и отрицает микробное заражение.
При применении различных режимов антимикробной терапии (Заноцин ОД по 800 мг 1 раз в сутки 10 дней + тинидазол 1 гр. 1 раз в сутки – 4 дня и офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки – 14 дней + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней) у пациенток исследуемых групп осложнений мы не наблюдали. Уже к окончанию 2-х суток женщины отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, аппетита, уменьшение болей в нижних отделах живота.
В таблице 7. представлены в сравнительном аспекте данные об одном только показателе, который изменялся под влиянием лечения - температуры тела.
Таблица 7. Показатели температуры тела под влиянием лечения (M ± m %)
Группы больных |
Количество наблюдений |
Температура нормализовывалась на: | ||
(n) |
2-3 сутки (M±m) |
4-6 суток (M±m) |
более поздние сроки (M±m) | |
1 |
20 |
65±10,9% |
25±9,9 % |
10± 6,9% |
2 |
20 |
60±11,2% |
15±8,2% |
25±9,2% |
Как видно из приведенных данных, нормализация температуры наступила довольно быстро у больных обеих групп, при всех изучаемых нами режимах антимикробной терапии. Статистически достоверное различие при оценке этого показателя выявлено нами лишь у больных при нормализации температуры позднее 6-ти суток (p<0,05).
Это свидетельствует о том, что антибактериальная терапия при использовании обоих режимов является достаточно эффективной. Однако следует указать, что некоторая тенденция к более быстрой нормализации температуры тела отмечена все же у больных 1-й группы.
Более отчетливо преимущества режима антимикробной терапии Заноцином ОД и тинидазолом отмечены при изучении продолжительности «купирующей терапии» (табл. 8). Под «купирующей терапией» мы понимали исчезновение болевого синдрома, белей и признаков общей интоксикации организма.
Таблица 8. Сравнительные данные продолжительности купирования воспалительного процесса под влиянием проводимой терапии (M ± m %)
Группы больных Р |
Количество наблюдений (n) |
Температура нормализовывалась на: | ||
2-3 сутки M±m |
4-6 суток (M±m) |
более поздние сроки (M±m) | ||
1 |
20 |
85±8,2% |
10±6,9 % |
5±5,0 % |
2 |
20 |
60±11,2% |
30±10,5% |
10±6,9 % |
P1-2 |
< 0,05 |
< 0,05 |
> 0.05 |
Из анализа данных таблицы 8 видно, что продолжительность купирующей терапии - важного этапа в лечении острых воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов - является далеко не одинаковой. Так, если в 1-й группе ее продолжительность была в пределах 5 суток у подавляющего числа больных (85± 8,2%), то во второй группе лишь у 60% пациенток (60± 11,2%, p<0,05) к этому времени отмечалась стойкая тенденция к купированию процесса и нормализации состояния. Статистически достоверная разница вы- явлена и при учете терапевтического эффекта среди больных 1 и 2-й групп (p<0,05) в последующие 4-6 суток лечения, что безусловно снижает качество жизни пациенток с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки.
Наши наблюдения показали, что у 16 (80%) пациенток 1 группы уже на третьи сутки лечения наблюдалось улучшение общего состояния. Они становились более активными, меньше предъявляли жалоб. Кожа и видимые слизистые оболочки были обычной окраски, у некоторых больных отмечена повышенная влажность кожи. Язык был влажным, хотя и оставался обложенным. После 3 дней нормализация пульса отмечена у 17 (85%) пациенток.
Зарегистрирован некоторый (на 10-15 мм. рт. ст.) подъем артериального давления при исходной гипотонии, а также снижение его уровня (на 10-20 мм. рт. ст.), в тех случаях, если артериальное давление до процедуры было повышенным.
При нормальных исходных показателях изменения артериального давления не отмечено.
По окончании 3 суток глубокий ночной сон наступил у 13 (65%) женщин, повышение аппетита отмечено у 15 (75%), у всех больных 1-й группы исчезали симптомы раздражения брюшины. На вторые сутки лечения происходило значительное уменьшение болей в гипогастрии, у 11 (55%) из них уменьшилась болезненность передней брюшной стенки. На 5-6 сутки лечения у 19 (95%) больных первой группы клиническая картина заболевания практически отсутствовала. Жалоб больные не предъявляли, у всех было удовлетворительное состояние, чувствовали себя бодрыми, отмечали глубокий ночной сон с чувством отдыха после него, хорошее настроение.
При влагалищном исследовании в этот срок лечения у 18 (90%) больных обнаружено достоверно значимое уменьшение и исчезновение объема пораженных органов, подтвержденное данными УЗИ, увеличивалась подвижность придатков матки, значительно уменьшалась, а у 13 (65%) больных исчезала болезненность последних при пальпации.
На 7 сутки лечения состояние 19 (95%) пациенток 1 группы было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли и были практически здоровыми.
У больных 2-й группы улучшение общего состояния происходило постепенно в течении 6 дней. Также постепенно нормализовывалась в этот срок температура тела у 18 (90%) пациенток с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки.
Однако анализ периферической крови убедительно показывают достоверное отставание динамики вышеуказанных параметров по сравнению с 1 группой в этот срок.
При влагалищном исследовании нами отмечено, что на 7 сутки комплексного лечения у 19 (95%) больных 1 группы придатки матки были нормальной величины, инфильтрации в органах малого таза не отмечалось. Подобная инволюция патологического процесса в органах малого таза у больных 2 группы наблюдалась к 9 суткам стационарного лечения
Данные о терапевтическом эффекте с учетом объективных сведений представлены в табл. 10.
Как видно из приведенной таблицы, максимальный терапевтический эффект получен у больных 1 группы. По нашим наблюдениям полное выздоровление (клиническое благополучие и нормализация всех параклинических данных) при применении пролонгированного офлоксацина - Заноцина ОД по 800 мг 1 раз в сутки 10 дней + тинидазол (1 гр. однократно – 4 дня наступило в 95% случаев. У пациенток 2 группы, которые получали офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки – 14 дней) + метронидазол (500 мг 2 раза в сутки – 7 дней) полное выздоровление было достигнуто в 90 %, что также является, на наш взгляд, очень неплохим результатом.
Таблица 10.
Эффективность различных схем антимикробной терапии (M ± m %)
Группы больных/показатели |
1 группа (n=20) |
2 группа (n=20) | ||
n |
% |
n |
% | |
Полное выздоровление |
19 |
95,0±5,0 |
18 |
90,0 ±6,9 |
Значительное улучшение |
1 |
5,0±5,0 |
1 |
5,0±5,0 |
Улучшение |
- |
- |
1 |
5,0±5,0 |
У больных, как первой, так и 2 групп распространения воспалительного процесса за пределы малого таза не отмечено.
При этом средняя продолжительность лечения больных в группах сравнения была примерно одинаковой (11,2±0,85 и 11,75±0,56 соответственно), различия между ними оказались недостоверными (таблица 11).
Таблица 11.
Продолжительность лечения (в днях) при использованииразличных методов введения антибиотика (M ± m %)
Группы больных |
(n) |
Длительность пребывания в стационаре (в днях) | ||||
5 - 7 |
8 - 9 |
10 - 14 |
> 15 |
средний койко- день | ||
1 |
20 |
4 |
4 |
6 |
6 |
11,2±0,85 |
2 |
20 |
2 |
- |
14 |
4 |
11,75±0,56 |
Р1-2 |
> 0,05 |
- |
< 0,05 |
- |
> 0,05 |
Обе схемы антимикробной терапии острых воспалительных неспецифических заболеваний придатков матки переносились больными хорошо. Побочные явления отмечены у 1 (5%) пациентки 1 группы в виде диспепсии и 2 (10%) женщин 2 группы в виде зуда и незначительной аллергической сыпи и отечности. Данные проявления не потребовали отмены препаратов, и все пациентки прошли полный курс.
Таким образом, на основании полученных результатов лечения пациенток с острыми воспалительными неспецифическими заболеваниями придатков матки можно сделать некоторые выводы:
***
В заключение хочется подчеркнуть, что на современном этапе отмечается рост числа гнойно-септических осложнений в акушерско-гинекологической клинике. При этом произошли принципиальные изменения в клиническом течении острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Отсутствие выраженного эффекта от проводимой антимикробной терапии в большинстве случаев связано с изменением спектра возбудителей, приобретением последними новых агрессивных свойств.
Вот почему, появление на Российском рынке нового пролонгированного фторхинолонового препарата для терапии в гинекологической клинике Заноцин ОД позволит кардинально улучшить ситуацию, как в плане амбулаторного лечения пациенток с указанной патологией, так и стационарной терапии осложненных форм с гарантированно высокой эффективностью. В этой связи можно совершенно обоснованно рекомендовать «ЗАНОЦИН ОД» в качестве эмпирической антимикробной терапии первого ряда. Правильная интерпретация результатов исследования даже без бактериологического подтверждения позволит своевременно начать патогенетически обоснованную терапию, что будет способствовать значительному улучшению результатов лечения, сокращению сроков пребывания пациенток в стационаре и с уверенностью смотреть в завтрашний день.
Список литературы
1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб., 2000. С.145
2.Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., 1999. С. 6.
3. Аккер Л.В., Гольцова Н.П., Пругова Н.Д. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Т.1, №1 – 2001-2002. С.1
4. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. /Под ред. О.И.Линевой. Самара, 1999. С. 113-123.
5. Васильева Н.В., Выборнов И.В., Елинов Н.П. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Т.1, №1 – 2001-2002. С.134-135.
6. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В. Особенности клиники кольпитов и экзоцервицитов //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Т.1, № 1. – 2001-2002. – С. 136-137.
7. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В., Ширинский В.С., Черных И.Р. Возможности оптимизации лечения псевдоэрозии шейки матки. //Гинекология. - 2002. – Т.4. - №4. - С.183-184.
8. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В., Ширинский В.С., Черных И.Р. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки. //Гинекология. - 2003. – Т. 5. - №3. - С.115-117
9. Ипполитов М.Ф. //Материалы IV Российского научного Форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М. 2002. С. 156-158.
10. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Спб., 2001. С. 59.
11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - Москва: МЕДпресс. 2001. – 281 с.
12. Краснопольский В.И., Серова О.Ф. //Материалы V Российского научного Форума «Мать и дитя». М. 2003. С. 369-370.
13. Куценко И.И., Боровиков И.О., Назаренко Е.И., Закиева В.А. //Материалы V Российского научного Форума «Мать и дитя». М. 2003. С. 383.
14. Мартенова А.А., Сотникова Н.Ю., Михальченко С.И., Бойко Е.Л. //Материалы V Российского научного Форума «Мать и дитя». М. 2003. С. 393.
15. Патология шейки матки и влагалища. /Под ред. В.И.Краснопольского. М., 1997. С. 105-111.
16. Пекарев О.Г. Воспалительные процессы органов малого таза у женщин в условиях сорбционной и ферментной терапии //Дис. … д-ра мед. наук. – Новосибирск. – 1997. – 372 с.
17. Сапарбекова А.З. //Материалы IV Российского научного Форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М. 2002. С. 337.
18. В.П.Яковлев, С.В.Яковлев Рациональная антимикробная фармакотерапия. – Том II. Москва. – 2003. –1001 с.