Сахарный диабет и цереброваскулярные заболевания

Т.С. Мищенко, Т.Г. Перцева, В.Н. Мищенко, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков

Резюме

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одним из важнейших факторов риска развития сосудистых поражений головного мозга. У больных СД чаще развиваются атеротромботические и лакунарные инсульты. Лечение и профилактика ЦВЗ у больных СД включает в себя комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию гипергликемии, сопутствующих факторов риска, нормализацию тромбоцитарного гемостаза, улучшение мозгового кровотока и метаболизма мозга. Основной составляющей вторичной профилактики является антитромбоцитарная терапия. Сочетание СД и ЦВЗ требует более активного медикаментозного вмешательства для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: сахарный диабет II типа, инсульт, метаболический синдром, антитромбоцитарная терапия, профилактика.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения земного шара. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост этой патологии, что обусловлено постарением населения планеты и возрастающим распространением в популяции таких факторов риска развития сосудистых заболеваний головного мозга, как артериальная гипертензия (АГ), болезни сердца, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гиподинамия, курение и другие [1-5].

В настоящее время в многочисленных широкомасштабных исследованиях доказано, что сахарный диабет (СД) является одной из основных причин и важнейшим фактором риска различных форм ЦВЗ [4].

В последние годы значительно возрос интерес неврологов к проблеме СД, что связано с рядом причин. Увеличилось число больных с поражением как центральной, так и периферической нервной системы, обусловленным СД. Это связано со стремительным ростом в мире заболеваемости СД и превращения ее в глобальную эпидемию. Так, согласно данным ВОЗ, в 1985 году во всем мире насчитывалось около 30 млн человек, страдающих СД, десять лет спустя - 135 млн, в 2000 году - 177 млн, к 2025 году эта цифра может удвоиться и составить 300 млн [4, 5]. В среднем от 1,2% до 13,3% населения планеты страдает СД. При этом около 90-95% всех больных приходится на СД II типа. Почти 2/3 всех диабетиков проживает в развитых странах. Около 4 млн смертей ежегодно во всем мире происходят по причине СД [5]. Таким образом, диабет быстро распространяется, поражая большое количество людей, в связи с чем увеличиваются затраты на здравоохранение.

Актуальна эта проблема и в Украине, где зарегистрирован почти 1 млн больных СД (около 2% от всего населения). Однако эпидемиологические исследования показывают, что истинная распространенность СД в нашей стране в 2-3 раза больше [6].

Вместе с ростом числа больных СД увеличивается количество пациентов, страдающих от осложнений (основных причин инвалидизации и смертности) этого грозного заболевания. СД характеризуется генерализованным поражением мелких сосудов (микроангиопатия) и сосудов среднего и крупного калибра (макроангиопатия), которое получило собирательное название «диабетическая ангиопатия». Наличие и выраженность диабетической ангиопатии определяют прогноз заболевания и судьбу больного [7]. Изменения в мелких сосудах (артериолах, капиллярах, венулах) носят специфический для СД характер, в крупных - расцениваются как ранний и распространенный атеросклероз. Важным является тот факт, что диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий от атеросклеротических изменений у людей без СД. Однако атеросклероз у больных с СД развивается на 10-15 лет раньше, чем у лиц без него. Он не щадит людей молодого и среднего возраста, особенно при многолетнем течении заболевания. Если у больных с атеросклерозом без СД преимущественно поражаются венечные, мозговые или периферические сосуды, то при СД он затрагивает большинство артерий, что объясняется метаболическими нарушениями, предрасполагающими к сосудистым поражениям. СД по сущности обменных нарушений - естественная модель атеросклероза. Распространенности атеросклеротического процесса при СД способствует микроангиопатия. Такие особенности поражения сосудистой системы при СД объясняют значительную распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ЦВЗ при этой патологии.

Уже в момент выявления клинически манифестного СД II типа более чем у половины пациентов имеются признаки сердечно-сосудистых заболеваний [8]. На основании проведенных широкомасштабных исследований было установлено, что СД повышает риск развития мозгового инсульта в 2-6 раза, ишемической болезни сердца (ИБС) - в 2-4 раза, инфаркта миокарда - в 6-10 раз по сравнению с таковым риском в общей популяции [4, 9-13]. Согласно последним рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, СД приравнивается по своей силе к такому сильному и доказанному фактору риска ИБС, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда [14]. Риск развития сердечно-сосудистых катастроф у больных СД значительно повышается, когда у этих пациентов имеются и другие факторы риска. Так как СД II типа, как правило, развивается у лиц старше 50 лет, он часто протекает на фоне АГ, дислипидемии, которые обычно возникают в таком возрасте. Больные СД II типа часто страдают ожирением, или у них отмечается перераспределение жира с преимущественным накоплением в абдоминальной области. Сочетание СД с этими заболеваниями значительно повышает риск развития сосудистых катастроф и объясняет их более тяжелое течение и высокую смертность больных. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в европейских странах и США, сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти у 75% лиц, болеющих СД [8].

Таким образом, СД является сильным и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и причиной высокой смертности.

Еще есть одна важная причина, которая объясняет возрастающий интерес неврологов к проблеме СД. Эта проблема метаболического синдрома (МС), который патогенетически тесно связан с СД II типа. К сожалению, как и СД, так и МС прогрессивно распространяются среди населения земного шара. Согласно эпидемиологическим данным, в некоторых странах до 24% взрослого населения имеют клинические признаки этого синдрома [15]. МС является болезнью современного образа жизни, расплатой за урбанизацию (малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, отсутствие необходимой физической нагрузки). МС встречается у 60% больных, которые имеют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие МС повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 5-6 раз, в том числе риск развития мозгового инсульта (МИ) в 7 раз [15, 16].

Проявлением большого внимания неврологов к проблеме СД и МС явилась 14-я Европейская конференция по инсульту (Болонья, Италия, 25-28 мая 2005 г.). На этом большом форуме ведущих ангионеврологов Европы и других стран мира на пленарных и секционных заседаниях широко обсуждалась проблема роли СД и МС в патогенезе развития ЦВЗ. Много докладов было посвящено вопросам профилактики и лечения сосудистых поражений мозга у больных СД [16, 17].

СД - фактор риска развития всех форм ЦВЗ

Сегодня имеется достаточно данных о том, что СД является важнейшим фактором риска развития всех форм ЦВЗ.

По данным проведенных эпидемиологических исследований, СД отмечается у 8-20% больных с МИ. 15-28% больных с МИ имеют клинические признаки СД, но не знают об этом [3].

Результаты проведенных широкомасштабных исследований свидетельствуют о том, что СД повышает риск развития ишемического мозгового инсульта в 1,8-6 раз [18,19]. Пациенты СД II типа имеют более высокий риск развития МИ, чем больные СД I типа. Хотя МИ у больных СД I типа происходит в среднем на 10 лет раньше, чем у больных без СД. Мозговой инсульт у больных СД, как правило, возникает в возрасте 50-70 лет и чаще у женщин.

Исследование Honolulu Heart Program, проведенное среди гавайских японцев, показало, что наличие СД повышает риск развития тромбоэмболического инсульта в 2 раза [18]. При этом была установлена взаимосвязь риска развития ишемического и геморрагического инсульта в зависимости от уровня глюкозы крови.

Во Фрамингемском исследовании показано повышение риска развития мозгового инсульта в 4 раза при наличии у больных СД [19].

Также многочисленными исследованиями было установлено, что наличие СД повышает риск развития транзиторных ишемических атак (ТИА) в 3 раза [10].

Основными причинами развития мозгового инсульта у больных СД являются ускоренное развитие атеросклероза, снижение фибринолитической активности, повышение агрегации и адгезии тромбоцитов и, как следствие, повышенный риск развития тромбозов сосудов головного мозга. Важную роль в развитии острых нарушений мозгового кровообращения у больных СД играют хроническая церебральная ишемия, эндотелиальная дисфункция, нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности, повышенная вязкость крови, нарушение синтеза простациклина и др. [20]. Роль СД в развитии МИ не исчерпывается перечисленными механизмами, а является более сложной и многогранной.

У больных СД чаще развиваются атеротромботический и лакунарный инсульты. Причинами увеличения частоты инфаркта мозга тромботического характера у больных СД являются значительные атеросклеротические изменения сосудов мозга, повышение вязкости крови и нарушение ее коагуляционных свойств (угнетение антисвертывающей и активация свертывающей систем).

Следует отметить, что у больных СД преимущественно поражаются сосуды вертебробазилярного бассейна, поэтому ишемические инсульты чаще возникают в этом сосудистом бассейне. Только у 25-28% больных с мозговым инсультом имеет место стеноз внутренней сонной артерии более 50%.

В развитии лакунарного инфаркта мозга у больных СД ведущая роль принадлежит артериальной гипертензии, которая часто сопровождает СД, а также хронической мозговой недостаточности. Лакунарные инфаркты возникают у больных при активной деятельности, когда существенно возрастает потребность в увеличении кровоснабжения мозга, вследствие чего создаются условия для нарастания цереброваскулярной недостаточности.

Таким образом, наличие выраженных церебральных макро- и микроангиопатий, поражения симпатических вазомоторных нервов, характерных сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системах крови позволяет объяснить причины увеличения частоты ишемических инсультов у диабетиков при относительной редкости кровоизлияний в мозг, которые возникают преимущественно при небольшой длительности заболевания и продолжительной гипогликемической коме у больных молодого возраста.

Отмечены особенности клинического течения мозговых инсультов у больных СД [17]. Как отмечалось выше, у больных СД значительно чаще развивается атеротромботический и лакунарный ишемический инсульт. МИ чаще возникает в дневные часы, во время бодрствования больного, на фоне повышенного АД. У некоторых больных он протекает по псевдотуморозному типу. Часто происходит трансформация ишемического очага в геморрагический, что связано с высоким уровнем гипергликемии. Смертность от ишемического инсульта значительно выше у пациентов с СД, чем без него, и составляет от 40 до 59%. Наиболее распространенными причинами летальности у этих пациентов являются большие размеры очага, декомпенсация диабетических нарушений, развитие инфаркта миокарда, нефропатии, пролежни и др.

Геморрагические инсульты у больных СД встречаются значительно реже, и имеются особенности их клинического течения. Так, паренхиматозные кровоизлияния в большинстве случаев развиваются постепенно. При субарахноидальных кровоизлияниях также начало неострое, менингеиальные симптомы выражены нерезко, имеет место умеренное психомоторное возбуждение. Однако в дальнейшем почти у половины больных развиваются коматозные состояния. Смертность у этих больных значительно выше, чем у пациентов без СД.

Особого обсуждения заслуживают подходы к контролю метаболизма глюкозы у больных с МИ. Контроль метаболизма глюкозы является важной составляющей общей терапии МИ. Опыт, накопленный при проведении многоцентровых проспективных клинических исследований, свидетельствует о том, что необходим постоянный и строгий контроль сахара крови в остром периоде МИ, особенно у пациентов, страдающих СД. Известно, что как гипер-, так и гипогликемия оказывают негативное влияние на исход МИ [2, 3].

При уровне сахара крови > 10 ммоль/л показано применение инсулина. Больным, у которых имеются явления гипогликемии (сахар крови < 2,8 ммоль/л), необходимы инфузии 10-20% раствора глюкозы.

Восстановление нарушенных функций у выживших после МИ больных, страдающих СД, протекает значительно хуже. Выше степень инвалидизации у таких больных. Чаще в постинсультном периоде у них развиваются повторные нарушения мозгового кровообращения и сосудистая деменция.

Таким образом, сегодня мы имеем достаточно данных, чтобы считать СД независимым фактором риска развития МИ, который равен по своей силе такому фактору риска, как перенесенный инсульт.

Кроме того, СД отводится важная роль в формировании хронической прогрессирующей недостаточности мозгового кровообращения - диабетической энцефалопатии.

Термин «диабетическая энецефалопатия» предложен R. De Jong в 1950 г. Под диабетической энцефалопатией понимают стойкую церебральную патологию, возникающую под воздействием острых и хронических диабетических обменных и сосудистых нарушений, клинически проявляющуюся неврологическими симптомами и синдромами, а также психопатологическими нарушениями.

Патогенез диабетической энцефалопатии до конца неясен. И все же ведущими звеньями патогенеза диабетической энцефалопатии считают поражения мелких церебральных артерий, сосудов среднего калибра и магистральных (сонных и позвоночных) артерий, которые приводят к развитию гипоксии мозга [20].

Облигатными признаками диабетической энцефалопатии являются когнитивные нарушения, которые определяются при нейропсихологических исследованиях [20, 21]. У пациентов с СД часто возникают нарушения праксиса, гнозиса, речевых и пространственных функций, зрительной и слуховой памяти, а также нарушения межполушарных взаимоотношений. Особенность проблемы когнитивного дефицита у больных СД II типа состоит в том, что такой дефицит может быть следствием не только СД, но и старения.

Особым вопросом в проблеме СД является влияние инсулина на когнитивные функции. Несмотря на то что инсулин не проникает через гематоэнцефалический барьер и потому не должен оказывать влияния на мозг, в ряде исследований показано существование инсулиновых рецепторов и самого инсулина в лимбических структурах головного мозга [22]. Более того, оказалось, что инсулин и инсулиновые рецепторы играют важную роль в синаптической передаче и могут быть связаны с такими важнейшими функциями мозга, как пищевое поведение, обучение и память [22]. Гиперинсулинемия сама по себе может свидетельствовать о когнитивных нарушениях, а нарушения в системе инсулина - негативно влиять на когнитивные функции, вплоть до развития болезни Альцгеймера [21].

Было установлено, что у больных, получающих инсулин, высок риск развития деменции, которая не просто отражает тяжесть диабета, но может быть и непосредственно связана с инсулинотерапией. Наличие сопутствующей диабету артериальной гипертензии значительно способствует прогрессированию когнитивных нарушений.

Исходя из приведенных данных, можно предположить, что инсулин, в том числе содержащийся в ткани головного мозга, играет большую роль в патогенезе диабетической энцефалопатии.

Итак, с одной стороны, инсулинотерапия полезна для мозга, так как ослабляет токсический эффект хронической гипергликемии, что подтверждается улучшением у больных СД когнитивных функций после нормализации гликемического профиля сахароснижающими препаратами. С другой стороны, инсулинотерапия может приводить к гиперинсулинемии и может обусловить прямое поражающее действие инсулина на головной мозг в связи с нарастающими изменениями в синаптических структурах и клеточных мембранах [22].

Когнитивные нарушения у больных СД быстро прогрессируют и часто заканчиваются развитием сосудистой деменции, которая не просто отражает тяжесть диабета, но может быть непосредственно связана с инсулинотерапией.

У части больных СД в результате гипогликемических состояний развивается гипогликемическая энцефалопатия. Клинически она проявляется прогрессирующим нарастанием вялости, апатии, адинамии у больных после физической работы и натощак, расстройством сознания, чаще всего по типу делирия. Характерно наличие судорожного синдрома, возможны пирамидные гемипарезы.

Таким образом, больные с СД входят в группу риска развития деменции, а наличие АГ способствует усугублению когнитивного дефицита.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что СД является фактором риска развития всех форм ЦВЗ - мозгового инсульта, транзиторных ишемических атак, диабетической энцефалопатии и сосудистой деменции.

Все это подтверждает необходимость проведения мероприятий по раннему выявлению и адекватному лечению больных СД.

Конечная цель этих мероприятий предполагает предотвращение развития как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения и в итоге улучшение качества жизни и снижение смертности у больных СД.

Лечение и профилактика церебровас-кулярных заболеваний у больных СД

С целью предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе цереброваскулярных, у больных СД необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на: 1) коррекцию гипергликемии; 2) коррекцию сопутствующих факторов риска - АГ, дислипидемии, ожирения; 3) нормализацию тромбоцитарного гемостаза; 4) улучшение мозгового кровотока и метаболизма мозга.

Исходя из данных, полученных при проведении многочисленных исследований, были установлены целевые значения уровней сахара крови, гликозилированного гемоглобина, артериального давления (АД), липопротеидов низкой и высокой плотности, к достижению которых следует стремиться у больных СД для предупреждения развития макро- и микроангиопатий [8].

• Коррекция гипергликемии

Она играет важную роль в снижении риска развития сосудистых осложнений, особенно микроангиопатий.

Показано снижение уровня сахара крови > 110 мг/дл (6,1 ммоль/л), гликозилированного гемоглобина ≤ 7,0%. Выводы 20-летнего исследования у больных СД II типа (UKPDS) свидетельствуют о том, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина < 7,0% на 1% уменьшает риск микрососудистых осложнений на 35% и на 25% - всех осложнений. Кроме того, снижение содержания гликозилированного гемоглобина на каждый процент обусловливает сокращение смертности на 25% [23]. Достичь необходимого уровня сахара крови и гликозилированного гемоглобина можно, применяя сахароснижающие препараты в правильно подобранных дозах. Однако сегодня еще окончательно не установлено, играет ли роль тщательный контроль глюкозы крови в профилактике развития МИ [24].

• Коррекция артериальной гипертензии

АГ является одним из основных факторов, который способствует прогрессированию ЦВЗ у больных СД. АД у больных СД должно быть снижено более агрессивно, чем у пациентов без СД, и находиться в пределах АД < 130/85 мм рт.ст. [25]. Добиться этого можно путем применения антигипертензивных препаратов и диеты. Гипотензивная диета состоит в уменьшении потребления пищевой соли до 4 г в день, увеличении потребления калия и магния и др.

Гипотензивные препараты для коррекции АД у больных СД должны отвечать следующим требованиям: оказывать пролонгированное действие в течение суток, способствовать регрессу органов-мишеней (уменьшению гипертрофии левого желудочка), обладать метаболическим положительным действием. Использование препаратов пролонгированного действия позволяет обеспечивать равномерный терапевтический эффект в течение суток и нормализовать суточную вариабельность АД, изменения которой наблюдаются у большинства больных с признаками ЦВЗ.

Результаты проведенных многочисленных исследований свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ относятся к препаратам первого ряда для лечения АГ и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД.

В исследовании HOPE, в которое были включены лица с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, естественно, и больные, страдающие СД, было выявлено, что прием ингибитора АПФ приводит к уменьшению числа всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД на 25%, инфаркта миокарда - на 22%, инсульта - на 33%, сердечно-сосудистой смертности - на 37%, общей смертности - на 24% [26].

Результаты проведенного международного многоцентрового исследования PROGRES [27], в которое были включены пациенты, перенесшие МИ или ТИА, свидетельствуют о том, что назначение игибитора АПФ периндоприла и индопамида способствовало снижению частоты повторного инсульта на 28%, в том числе ишемического - на 24%, геморрагического - на 50%.

Результаты исследований EUROPA и PERSUADE убедительно подтвердили эффективность периндоприла в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД.

• Коррекция дислипидемии

Коррекция дислипидемии является важным направлением лечения и играет существенную роль в формировании и уменьшении прогрессирования ЦВЗ у больных СД. Необходимо поддерживать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности ≤ 2,6 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности ≤ 1,2 ммоль/л, триглицеридов ≤ 1,7 ммоль/л. Недавно закончившиеся 5 крупных исследований, оценивающие эффективность терапии статинами, подтвердили включение больных диабетом в категорию высокого риска и пользу снижающей холестерин терапии у этих больных.

Результаты исследований 4S, CARE, LIPID, MIRACH, HPS продемонстрировали нейропротективные эффекты статинов и показали снижение риска развития инсульта от 19% до 51% [28-31].

Следует подчеркнуть, что наиболее строгие доказательства эффективности статинов получены при применении симвастатина. Результаты исследования HPS в подгруппе пациентов с СД подтвердили высокую гиполипидемическую эффективность симвастатина и снижение риска развития микро- и макроваскулярных осложнений, и в итоге снижение риска тяжелых сосудистых осложнений на 33%. При этом риск развития инсульта снизился на 24% [30, 31]. Сведения по другим препаратам этой группы основаны на анализе данных в отношении существенно меньшего числа больных.

Недавно закончившееся исследование CARDS показало, что назначение аторвастатина снижает риск мозгового инсульта с 2,46 до 1,54 у больных, страдающих СД.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что для коррекции дислипидемии и профилактики развития ЦВЗ показано назначение статинов (даже при отсутствии признаков атеросклеротического поражения артериального русла).

• Нормализация массы тела

Снижение массы тела является очень важным направлением в лечении больных СД, особенно с метаболическим синдромом, и часто недооценивается врачами и пациентами. Особенно важно бороться с абдоминальным ожирением. Необходимо стремиться к тому, чтобы окружность талии для мужчин была меньше 112 см, для женщин - меньше 88 см. Исследования показали, что систематическое соблюдение диеты и выполнение физических тренировок на протяжении 12 недель у больных с метаболическим синдромом приводили к снижению массы тела на 11%, окружности талии - на 9%, уровня липопротеидов низкой плотности - на 13%, триглицеридов - на 24%, что сочеталось с улучшением инсулинорезистентности [32]. Показано дробное питание 5-7 раз в день, включающее гиполипидемическую, гипотензивную, гипогликемическую диету. Большое значение имеют регулярные физические тренировки 3-4 раза в неделю не менее 20-30 минут в день. Это могут быть прогулки, быстрая ходьба, плавание, катание на лыжах, велонагрузки. Подбор физических нагрузок должен быть индивидуальным с учетом возраста пациента, пола и сопутствующих заболеваний. Регулярные физические тренировки приводят к снижению массы тела, усиливают инсулинопосредованную утилизацию глюкозы скелетными мышцами.

• Антитромбоцитарная терапия

Исходя из патогенетических механизмов развития ЦВЗ у больных СД, антитромбоцитарная терапия является важнейшей составляющей профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний у этих больных. Метаанализ 287 многоцентровых исследований с участием 212 тыс. пациентов, в том числе страдающих СД, показал, что применение антитромбоцитарных препаратов позволяет снизить риск развития инсульта, инфаркта миокарда, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 22%. При этом риск развития нефатального инсульта снижается на 25% [33]. Наибольшее количество исследований выполнено по изучению эффективности аспирина в профилактике ЦВЗ у больных СД [34, 35]. Показано, что аспирин в дозе 81-325 мг в сутки является препаратом первого выбора у больных СД. Исходя из анализа результатов этих исследований, Американская диабетическая ассоциация предлагает всем больным СД при наличии клинических признаков макроангиопатий назначать аспирин. Согласно этим рекомендациям, назначение аспирина показано больным СД I и II типа с высоким риском в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и в первую очередь ЦВЗ. К таким пациентам относятся больные, у которых имеют место энцефалопатия, ИБС, АГ, ожирение, курение, альбиминурия, дислипидемия, а также пациенты старше 30 лет.

Важной проблемой у больных СД является вторичная профилактика МИ. Больные СД относятся к группе высокого риска развития повторных нарушений мозгового кровообращения. Хорошо известно, что каждый повторный инсульт повышает риск смерти, утяжеляет имеющийся неврологический дефицит и инвалидизацию, часто приводит к развитию сосудистой деменции. Кроме того, у больных, которые перенесли МИ и страдают СД, высокий риск развития инфаркта миокарда, особенно в течение 1 года. Поэтому антитромбоцитарная терапия, которая позволяет снизить риск развития повторного инсульта или других сосудистых событий на 23-25%, должна стать необходимой составляющей лечения больных СД.

Среди антитромбоцитарных препаратов наиболее изученным лекарственным средством для вторичной профилактики является аспирин. Показано, что назначение аспирина в дозе 50-325 мг в сутки позволяет снизить риск развития повторного инсульта на 25%. Однако при применении аспирина у многих больных развиваются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, кровотечения. У 20-25% больных СД развивается аспиринорезистентность (клиническая или биохимическая), приводящая к неэффективности аспиринопрофилактики.

В связи с этим шел поиск новых, более эффективных и безопасных, антитромбоцитарных препаратов.

В дальнейшем было установлено, что антагонисты АДФ-рецепторов (тиенопиридиновые производные) оказывают более выраженное профилактическое действие по сравнению с аспирином и более эффективны во вторичной профилактике. Данные одного из наиболее крупных исследований по вторичной профилактике МИ - CAPRIE - продемонстрировали преимущества Плавикса (клопидогреля) перед аспирином в снижении риска атеротромботических осложнений у пациентов с перенесенными ТИА и ишемическими инсультами [36]. Результаты этого исследования свидетельствуют о более совершенном профилактическом воздействии Плавикса по сравнению с аспирином у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений и особенно больных СД [36]. У больных СД Плавикс предотвращал 38 случаев осложнений на 1 000 леченых больных в год, в то время как у больных без СД - лишь 21 случай.

Результаты этого исследования позволяют рекомендовать Плавикс в дозе 75 мг в сутки в лечении больных СД, которые перенесли ТИА или МИ, что нашло отражение в международных и национальных рекомендациях по лечению и профилактике инсультов.

• Улучшение мозгового кровотока и метаболизма мозга

Для уменьшения субъективных и объективных неврологических проявлений диабетической энцефалопатии, а также для улучшения когнитивных функций показано назначение вазоактивных препаратов и препаратов, улучшающих метаболизм мозга.

Таким образом, ввиду повышенного риска развития ЦВЗ, больные СД требуют особого внимания не только эндокринологов, кардиологов, но и неврологов, а также более активного профилактического лечения, направленного на предотвращение развития сосудистых заболеваний головного мозга. Именно эти заболевания являются одной из основных причин инвалидизации и смертности больных СД.

Невзирая на это, многие больные, а порой и врачи в клинической практике часто недооценивают серьезность прогноза при СД и необходимость интенсивного медикаментозного вмешательства.

Сегодня врач и больной СД имеют в своем распоряжении все, что необходимо для профилактики и эффективного лечения ЦВЗ. Чем больше общество будет знать о проблеме СД и его цереброваскулярных осложнениях, тем качественнее будут профилактика и лечение, способные сберечь миллионы человеческих жизней.

Литература
1. Wolfe C.D.A., Giroud M., Kolomisnky-Rabas P., et al.: Variations in stroke incidence and survival in 3 areas of Europe // Stroke, 2000; 31: 2074-2079.
2. Brainin M.; Olsen T.S.; Chamorro A. et al.: Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation // Cerebrovascular Diseases, 2004; 17 (suppl 2): 1-14.
3. Leys, D.; Kwiecinski, H.; Bogousslavsky, J. et al.: Prevention for the EUSI Executive Committee and the EUSI Writing Committee. 15-29 // Cerebrovascular Diseases, 2004; 17 (suppl 2): 15-29.
4. Howard B.V., Rodrigues B.L., Bennett P.H. et al.: Diabetes and Cardiovascular Disease: Writing Group I: epidemiology // Circulation, 2002; 105: e132-e137.
5.Jennifer E. Ho, M.D.; Furcy Paultre, Ph.D.; Lori Mosca, M.D., PhD: Is Diabetes Mellitus a Cardiovascular Disease Risk Equivalent for Fatal Stroke in Women? // Stroke, 2003; 34: 2812-2816.
6. Н.Д. Тронько. Государственная комплексная программа «Сахарный диабет» // Doctor. - №5. - 2003. - С. 9-12.
7. А. Ефимов, Н. Зуева, Н. Скробонская. Диабетические ангиопатии: этиология и патогенез // Ліки України. - 2004, листопад. - С. 36-38.
8. Б.Н. Маньковский. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом // Здоров'я України. - №10 (95), травень 2004. - С. 13.
9. Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T., et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabeticsubjects with and without prior myocardial infarction // N Engl J. Med, 1998; 339: 229-234.
10. Barrett-Connor E., Khaw K.T. Diabetes mellitus: an independent risk factor for stroke? // Am J. Epidemiol, 1988; 128: 116-123.
11. Tuomilehto J., Rastenyte D., Jousilahti Р., Sarti C., Vartiainen E. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke: prospective study of the middle-aged Finnish population // Stroke, 1996; 27: 210-215.
12. Lichtman J.H., Krumholz H.M., Wang Y. et al. Risk and predictors of stroke after myocardial infarction among the elderly: results from the Cooperative Cardiovascular Project // Circulation, 2002; 105: 1082-1087.
13. Evans J.M., Wang J., Morris A.D. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies // BMJ, 2002; 324: 939-942.
14. В.М. Коваленко, М.І. Лутай. Серцево-судинні захворювання. Методичні рекомендації з діагностики та лікування // Здоров'я України. - Київ, 2005.
15. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults // JAMA, 2002; 287: 356-359.
16. R.E. O'Brien, A.J. Hildreth, J.E. O'Connell, C.S. Gray (UK) Presentation and outcome from stroke in patients with diabetes mellitus: the influence of pre-stroke care // Cerebrovasc. Dis., 2005; 19 (suppl 2): 66.
17. G. Silvestrelli, A. Lanari, M. Paciaroni et al. Prevalence of stroke subtypes in patients with diabetes mellitus // Cerebrovasc. Dis., 2005; 19 (suppl 2): 67.
18. Burchfiel C.M., Curb J.D., Rodriguez B.L., et al. Glucose intolerance and 22-year stroke incidence: the Honolulu Heart Program // Stroke, 1994; 25: 951-957.
19. Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham Study // JAMA, 1979; 241: 2035-2038.
20. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (основы нейродиабетологии): 2-е издание. - М.: Медицина, 1981. - С. 296.
21. Luchsinger J.A., Tang M.X., Stern Y. et al. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort // Am J. Epidemiol, 2001; 154: 635-641.
22. Коркина М.В., Елфимова Е.В. Диабет и когнитивное старение // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - №3. - С. 80-83.
23. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V., Holman R.R. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // JAMA, 1999; 281: 2005-2012.
24. Weir C.J., Murray G.D., Dyker A.G., Lees K.R. Is hyperglycemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long-term follow up study // BMJ, 1997; 314: 1303-1306.
25. Scott J.F., Robinson G.M., French J.M. et al. Blood pressure response to glucose potassium insulin therapy in patients with acute stroke with mild to moderate hyperglycemia // J. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001; 70: 401-404.
26. Sleight P., Yusuf S., Pogue J., Tsuyuki R., Diaz R., Probstfield J. For the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Blood-pressure reduction and cardiovascular risk in HOPE study // Lancet, 2001; 358: 2130-2131.
27. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a herindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6 105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet, 2001; 358: 1033-1041.
28. Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Randomised trial of cholesterol Lowering in 4 444 patients with coronary heart disease // Lancet, 1994; 344: 1383-1389.
29. VacMahon S., Sharpe N. et al. Effects of lowering average or below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis: results the LIPID Atherosclerosis Substudy. LIPID Trial Research Group // Circulation, 1998; 97: 1784-1790.
30. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial // Lancet, 2002; 360 (9326): 7-22.
31. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5 963 people with diabetes: A randomised placebo-controlled trial // Lancet, 2003; 361 (9374): 2005-2016.
32. Мамедов М.Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-диагностических условиях // Кардиология. - 2005. - №5. - С. 92-100.
33. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // Br Med J., 2002; 324: 71-86.
34. Aspirin Therapy in diabetes. American diabetes association // Diabetes care. - 2002. - Vol. 25. - Suppl. n. p. 8-9.
35. A Randomized trial of low- dose aspirin in the primery prevention of cardiovascular disease in 39 876 women: The women's health study. Presented by P. Ridker.
36. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet, 1996; 248: 1329-1339.