Пароксизмальные состояния в неврологии и психиатрии

Резюме

С 18 по 25 апреля 2005 года в Москве состоялся Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», в рамках которого фармацевтическая компания «Плива» (Хорватия) провела междисциплинарный симпозиум, посвященный роли современных антиконвульсантов в неврологической и психиатрической практике.

В докладах на симпозиуме освещалась клиника ряда пароксизмальных и болевых состояний, а также особенности их лечения. В настоящее время препараты нашли широкое применение в лечении нервных и психических расстройств благодаря антиэпилептическому, нормотимическому, антидепрессивному и обезболивающему эффектам, однако их применение должно базироваться на точной топической диагностике, правильном подборе дозы, учете общесоматического состояния пациента.
Предлагаем вниманию читателей краткий обзор докладов симпозиума.

Доктор медицинских наук, профессор Национального научного центра наркологии РФ Владимир Борисович Альтшуллер доложил об особенностях использования антиконвульсантов в наркологической практике.

• Существует два основных пути применения антиконвульсантов в наркологической клинике. Первый путь является традиционным и заключается в использовании этих препаратов для лечения алкогольного абстинентного синдрома. Второй - применение антиконвульсантов для подавления патологического влечения к алкоголю (ПВА), в первую очередь первичного, что считается одной из главных задач наркологии, поскольку именно эта форма ПВА имеет большое значение в формировании алкоголизма.

В патогенезе ПВА существенную роль играют дисфорические состояния. Сходность этих состояний с эпилептиформными обусловливает выбор терапевтических средств с антиэпилептическими свойствами. Кроме ПВА, точкой приложения антиконвульсантов в наркологической практике является алкоголизм с эпилептическими припадками.

Несмотря на то что вопросам патогенеза алкогольной эпилепсии уделяется достаточное внимание, некоторые аспекты его до сих пор остаются неясными. В частности, не решен вопрос об этиологии заболевания. Американские авторы объясняют алкогольную эпилепсию гипотезой нейронального киндлинга. Суть ее заключается в том, что во время повторных абстинентных состояний систематически повторяется стимуляция лимбических структур, в результате которой усиливается реакция этих формирований, утяжеляется и усложняется симптоматика, возникает и постепенно стабилизируется эпилептиформная активность с фокусом в гиппокампе и миндалинах, распространяющаяся на другие отделы мозга и сохраняющаяся вне абстиненции.

В 80-х годах в ННЦ наркологии был описан пароксизмальный вариант динамики ПВА. Известно, что ПВА существует в различных вариантах, которые включают навязчивые, галлюцинаторные и паранойяльные состояния, и часто их динамика сходна с маниакально-депрессивным психозом. Пароксизмальный вариант чаще возникает у женщин при поздних стадиях тяжело протекающего алкоголизма. Его отличительная черта - возникновение приступообразного и сравнительно кратковременного, очень интенсивного влечения к алкоголю. Обилие вегетативных реакций (побледнение кожных покровов, головокружение, сердцебиение и др.), аффективная насыщенность, некоторое сужение сознания, иногда частичная амнезия придают этим состояниям большое сходство с эпилептиформными пароксизмами диэнцефального характера.

Больные с подобными расстройствами имеют достаточно отягощенный анамнез заболевания: алкоголизм у родителей, ранний возраст начала приема алкоголя, высокая проградиентность, отсутствие ремиссий, частые рецидивы, снижение социальных функций.

Помимо манифестных пароксизмов, ПВА нередко наблюдается в клинике женского алкоголизма в той форме, когда в большей мере выражены склонность к формированию периодических (запойных) форм пьянства, рудименты пароксизмов, которые проявляются импульсивностью влечения - внезапностью и безотчетностью начального приема алкоголя. Если манифестные пароксизмы влечения случаются редко и возникают лишь при поздних стадиях алкоголизма, то импульсивность - более распространенное явление. С учетом экспериментальных данных об эпилептиформной природе нервного процесса, лежащего в основе ПВА, можно допустить существование некого континуума пароксизмальности - от редких манифестных приступов влечения к алкоголю к более обычным их рудиментарным проявлениям и далее к субклиническому пароксизмальному процессу, определяющему банальное патологическое влечение к алкоголю.

Определенное значение имеет синдром эмоциональных психологических нарушений (алкогольные депрессии, запойные депрессивно-дисфорические состояния), широко представленный в клинике алкоголизма. Поэтому при применении антиконвульсантов предпочтение необходимо отдавать препаратам с нормотимическими свойствами. К таким препаратам выбора относятся карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин.

Финлепсин (карбамазепин) отличается от других антиконвульсантов широким терапевтическим диапазоном. Он применяется не только для лечения судорожных и психомоторных (так называемых височных) форм эпилепсии, но и при невралгии тройничного нерва, дисфорических состояниях, острых шизофренных психозах с полиморфной аффективной симптоматикой, алкогольном делирии и алкогольном абстинентном синдроме, а также для лечения депрессий и маний. Последнее связано с его действием на эмоциогенные зоны мозга - лимбические структуры, что особенно важно, поскольку именно здесь локализуется очаг эпилептиформной активности, которая предположительно является основой ПВА у больных алкоголизмом.

При применении Финлепсина быстро редуцируются вегетативные стигмы ПВА: исчезают нарушения сна, алкогольные сновидения, мимические реакции, вазомоторные и секреторные реакции. В определенной мере удается купировать и психопатоподобные расстройства в рамках болезненного влечения к алкоголю (конфликтность, стремление к досрочной выписке, уклонение от лечения и т. д.). В первую очередь устраняются легкие формы поведенческих нарушений и лишь затем - средние и тяжелые. Объяснением этому может служить известная клиническая закономерность: патологическое влечение к психоактивным веществам оформляется и реализуется через личность больного, особенно это касается поведенческих аспектов. В значительной степени корректируется под влиянием Финлепсина так называемое алкогольное мышление, если оно является компонентом патологического влечения к алкоголю.

Конвульсофин - один из наиболее эффективных средств лечения эпилепсии, включая судорожные и бессудорожные ее формы. Известна способность препарата устранять тревогу, дисфорию, тремор. Имеются сведения о лечебном применении Конвульсофина при биполярной аффективной патологии, при маниакальных и депрессивных состояниях. Иными словами, Конвульсофин, как и Финлепсин, обладает не только противосудорожным, но и психотропным, точнее, эмоциотропным действием.

В НИЦ наркологии была применена методика, разработанная в Институте высшей нервной деятельности РАМН, которая базируется на компьютерном анализе ЭЭГ, с выборкой необходимого ритма. Оценивали дельта-ритм, поскольку его волновые характеристики наиболее показательны при пароксизмальной активности. Существуют данные о высокой интенсивности дельта-ритма у больных алкоголизмом. Верифицировано, что при обострении ПВА дельта-ритм усиливается, а после применения антиконвульсанта его интенсивность падает.

В результате применения Финлепсина и Конвульсофина выяснилось, что эти медикаменты в сравнительно небольших дозах, не вызывающих побочных явлений, оказывают быстрый, нередко купирующий эффект, подавляют ПВА. Была показана высокая эффективность в случаях, когда влечение к алкоголю имело отчетливо периодический характер, с насыщенно аффективной окраской или признаками пароксизмальности.

Таким образом, некоторые из антиконвульсантов могут быть эффективно использованы при лечении больных алкоголизмом. Предлагаемые для купирования обострений ПВА антиконвульсанты отличаются резким преобладанием противосудорожной активности над общетормозным действием (последнее или крайне незначительно, или практически отсутствует) и оказывают терапевтический эффект именно благодаря данному свойству, поскольку высокий психический тонус является необходимой предпосылкой успешного подавления влечения к алкоголю.

Проблеме лечения болевых синдромов в неврологии был посвящен доклад члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора Московского государственного медицинского стоматологического университета Владимира Алексеевича Карлова.

• Применение карбамазепина в СССР началось в 1969 году после появления на рынке оригинального препарата Тегретол фирмы «Сиба-Гейги». Впоследствии его заменил Финлепсин, который сегодня остается основным препаратом из группы карбамазепинов при лечении невралгии тройничного нерва и эпилепсии. Карбамазепин показал свою клиническую эффективность в лечении симптоматической и криптогенной форм эпилепсии с фокальными, первично и вторично генерализованными типами припадков. Карбамазепин в настоящее время широко используют для лечения невралгии тройничного нерва, затылочной невралгии, постгерпетической невралгии, диабетической полинейропатии. Назначают его и при аффективных нарушениях, таких как маниакальный психоз и биполярные состояния, что объясняется нормотимическими свойствами карбамазепина. Структура молекулы препарата, имеющая сходство с диазепамом, обусловливает его психотропное действие.

Карбамазепин, не являющийся аналгетиком, при пароксизмальных невралгиях обладает фармакоспецифическим антипароксизмальным антианалгетическим эффектом.

При невралгии тройничного нерва Карбамазепин был впервые применен Blom в 1962-м году. В МГМСУ проведены собственные исследования действия карбамазепина (О.Н. Савицкая, ВА Карлов, 1970-1975). Длительный прием карбамазепина у 93-х больных с невралгией тройничного нерва, в том числе с длительностью заболевания более пяти лет, показал, что полное прекращение болей на тот или иной срок отмечали у 40% больных, выраженное улучшение - у 55%, отсутствовал эффект - у 5%.

В других наших наблюдениях на 28-ми больных, посвященных изучению действия Финлепсина при невралгии тройничного нерва, результаты на 6-й месяц лечения были следующими: хороший эффект - у 43% пациентов, удовлетворительный - у 36%, отсутствие эффекта - у 14%, побочные явления - у 18% лиц. В 7% случаев препарат пришлось отменить из-за непереносимости.

За последние годы накоплено достаточно данных по применению карбамазепинов в неврологической практике, в частности при постгерпетической невралгии (аддитивная терапия). Наиболее эффективен при заболеваниях, сопровождающихся наличием болевых пароксизмов (50% случаев), и у больных с аллодинией, был препарат Финлепсин. Эффект в отношении болевых пароксизмов при аллодинии достигнут у двух третей больных.

Карбамазепин испытывали при острых расстройствах биполярного типа (Okuma, 1970; Krober, 1983; Neppel, 1987; Post, Weiss, 1987), сравнивали его действие с литием (Okuma, 1988; Small et al., 1991) и галоперидолом (Goncalves, Stole, 1985; Brown, 1987). По данным этих исследований, эффективность карбамазепина не уступает эффективности традиционных препаратов, но его лучше переносили больные.

Предварительные результаты исследования сравнительной эффективности отечественных карбамазепинов и Финлепсина, проводимые в МГМСУ, показали более высокую эффективность последнего. Таким образом, карбамазепин - препарат первого выбора при симптоматической эпилепсии с парциальными и вторично генерализованными припадками, при пароксизмальных краниальных невралгиях. Он является также конкурирующим препаратом при аффективных нарушениях.

Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, профессор Андрей Сергеевич Петрухин посвятил доклад современному лечению парциальных видов эпилепсии.

• Фокальные формы эпилепсии включают эпилепсию с центрально-темпоральными спайками и эпилепсию с затылочными пароксизмами. В последнее время выделяют симптоматические варианты, эпилепсию с тяжелой мигренью и криптогенные формы неясной этиологии. Симптоматика зависит от локализации и проявляется простыми и сложными парциальными и вторично генерализованными судорожными приступами. Различают симптоматическую лобную, теменную, височную, затылочную эпилепсии. Постановка топического диагноза затрудняется миграцией эпилептиформной активности вследствие взаимодействия различных отделов головного мозга.

Идиопатические формы, такие как роландическая эпилепсия и синдром Гасто, являются относительно доброкачественными и хорошо поддаются лечению (до 95-95% полной ремиссии). Базовым препаратом при роландической эпилепсии является вальпроевая кислота, а при синдроме Гасто - карбамазепин.

Лобная симптоматическая эпилепсия - самая сложная по диагностике. Клиника ее заключается во внезапном начале, больной принимает аномальные позы, при этом наблюдаются гипермоторные приступы, возможны нарушения речи. Латеральная неокортикальная височная эпилепсия протекает со слуховыми галлюцинациями, височными синкопами (выключение сознания). Теменная эпилепсия характеризуется сенсорными приступами, распространением их на соседние доли мозга, что затрудняет диагностику данной формы.

Симптоматическая затылочная эпилепсия наиболее часто возникает вследствие опухолей мозга, герпетической инфекции. При этой форме развиваются приступы девиации глаз, мигренеподобная головная боль.

Выбор препарата зависит от формы и топики заболевания, типа приступов. Частота приема лекарственного средства определяется формой выпуска, предпочтение необходимо отдавать ретардным формам.

Важность правильной постановки топического диагноза подчеркивается различной эффективностью противоэпилептических средств в зависимости от формы эпилепсии. Карбамазепины наиболее эффективны при затылочной форме эпилепсии. Теменные, лобные формы эпилепсии лучше поддаются терапии Финлепсином. Дозировка препарата - 15-20 мг/кг массы тела. Преимущества, присущие Финлепсину ретард, состоят в том, что процесс всасывания ретардной формы начинается практически сразу же, в отличие от других форм, постоянная концентрация в течение суток позволяет избежать дозозависимых побочных эффектов, а также дает возможность пациенту не быть привязанным ко времени приема лекарства.

Лечение симптоматической эпилепсии продолжается не менее трех лет. Перед отменой препарата необходимо провести мониторинг состояния нервной системы больного и наличия возможных побочных явлений. Поскольку спектр проявления последних довольно обширен, международные рекомендации ограничивают комбинированное лечение эпилепсии одновременным приемом не более трех противоэпилептических препаратов.

Кандидат медицинских наук Зоя Вячеславовна Черняк (клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, руководитель - академик РАМН Н.Н. Яхно) затронула вопрос об эффективности и безопасности применения Конвульсофина (вальпроата кальция) в неврологической практике.

• Эпилепсия - одно из наиболее распространенных заболеваний нервной системы с многообразием клинических проявлений, различным течением и прогнозом. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой частоте заболеваемости во всех возрастных группах. Распространенность заболевания во взрослой популяции составляет 40-70 случаев на 100 тысяч населения. Актуальность правильного подбора терапии подчеркивается возможностью достижения ремиссии в 70-80% случаев. Основными противосудорожными препаратами являются карбамазепины и вальпроаты.

Производные вальпроевой кислоты применяются для лечения эпилепсии уже более 20 лет. Их несомненное достоинство - широкий терапевтический эффект. Традиционно вальпроаты - препараты первого выбора для лечения генерализованных эпилепсий, однако они показали свою эффективность и при лечении фокальной эпилепсии. В отличие от карбамазепина, вальпроаты не вызывают миоклонических приступов, их можно применять с целью миорелаксации. Исходя из этого предлагают использовать вальпроаты как препараты первого выбора для лечения всех форм эпилепсии. Механизм действия вальпроатов связан с нарушением обмена ГАМК путем блокирования ГАМК-трансферазы, что ведет к повышению содержания ГАМК в ЦНС и торможению механизмов распространения возбуждения в эпилептогенных очагах коры головного мозга.

В последнее время отмечают высокую эффективность производного вальпроевой кислоты - препарата Конвульсофин, который производит немецкая фирма AWD. pharma. В 1-й таблетке содержится 300 мг кальциевой соли вальпроевой кислоты. Быстрое и хорошее всасывание препарата позволяет достичь терапевтической концентрации в плазме на уровне 50-100 мкг/мл через 2-3 часа после приема лекарства.

Для оценки безопасности применения Конвульсофина в неврологической практике нами было обследовано 97 больных эпилепсией в 2002-2003 гг. Большую часть пациентов составляли взрослые лица (73), их средний возраст - 32 года, детей (24 человека) - 11 лет. Среди испытуемых преобладали женщины (61%). Пациентов распределили на две группы: больные генерализованными - 38 человек (39,2%) и фокальными эпилепсиями - 59 (61%).

По форме генерализованной эпилепсии больные были распределены следующим образом: большинство составляли пациенты с изолированными генерализованными судорожными приступами, 10 человек - с детской абсанс-эпилепсией, 9 - с юношеской абсанс-эпилепсией и 5 - с юношеской миоклонической эпилепсией. Среди фокальных форм преобладала височная эпилепсия.

39-ти пациентам Конвульсофин назначали в качестве стартовой терапии, поскольку никакого другого медикаментозного лечения они до этого не получали; 36 больных получали Конвульсофин как замену других недостаточно эффективных или плохо переносимых препаратов и 22 пациента - в виде дополнительной терапии. Стартовую терапию проводили в дозе 5-10 мг/кг/сут с достижением средней терапевтической дозы 750-2100 мг/сут, что соответствовало у взрослых - 15-20 мг/кг/сут и у детей - 25-30 мг/кг/сут.

Оценку эффективности Конвульсофина проводили по следующим критериям: полное отсутствие приступов, снижение их частоты более чем на 50%, снижение частоты менее чем на 50% и отсутствие эффекта.

Суммарная эффективность при эпилепсии достигала 75%, в группе генерализованной эпилепсии - свыше 80%. В группе генерализованной эпилепсии полностью избавились от приступов 31 человек, у 6-ти отмечено снижение их частоты более чем на 50% и у 1-го - менее чем на 50%. В целом, наши результаты соответствуют данным аналогичных исследований, показывающих, что Конвульсофин достаточно эффективен при генерализованной форме заболевания, особенно при детской абсанс-эпилепсии.

Суммарная эффективность при фокальной эпилепсии достигала 60%. Получены следующие результаты: у 10-ти человек наблюдали отсутствие приступов, у 26-ти - снижение их частоты более чем на 50%, у 18-ти - менее чем на 50% и у 6-ти лиц (с лобно-височной эпилепсией) эффект отсутствовал.

При замене фенобарбитала на Конвульсофин у 70% пациентов уменьшилась частота припадков и у 10% - улучшилась переносимость. При переходе с карбамазепина 78% пациентов отметили лучшую переносимость.

По данным ЭЭГ (ЭЭГ рутинная, ЭЭГ после депривации сна и ЭЭГ-видеомониторинг), эпилептиформная активность выявлена у большинства пациентов с генерализованной (87%) и фокальной (67%) эпилепсией. Через 3 месяца после лечения Конвульсофином эпилептиформная активность выявлена только у 6% лиц (у больных с фокальной эпилепсией).

В ходе нашего исследования наблюдались незначительные побочные эффекты при использовании Конвульсофина: прибавка в весе, алопеция, диспептические расстройства и нарушение менструального цикла, которые, однако, не требовали замены препарата. Мы проводили мониторинг клинического анализа крови, биохимических показателей (ACT, АЛТ, креатинина, общего билирубина), коагулограммы до начала лечения и через 3, 6, 9 месяцев после начала терапии. Были отмечены тромбоцитопения (12 случаев), гипофибриногенемия (14 больных), повышение АЛТ, ACT (12 пациентов).

Таким образом, Конвульсофин эффективен практически при всех формах эпилепсии, при замене других вальпроатов на Конвульсофин происходит урежение припадков. Этот факт нашел подтверждение и в работах зарубежных авторов (Helene Klepel, H. Gebelt, D. Hobush, 1983; Г.Г. Шанько, С.Э. Зыль, 2001). Применение Конвульсофина выгодно с точки зрения фармакоэкономики, с января 2005 года он включен в Федеральную программу по социальному обеспечению населения.