Организация оказания помощи пациентам с окклюзионно-стенотическими заболеваниями брахиоцефальных артерий, требующими хирургической коррекции

Ю.В. Родин, В.К. Гринь, С.К. Евтушенко, А.А. Штутин, В.А. Симонян, И.Н. Деревянко, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. Гусака В.К. АМН Украины, г. Донецк

Резюме

Реферат. По независимой оценке, в Донецкой области за 2004 год произошло более 15 тыс. новых инсультов, умерло от последствий инсультов более 14 тысяч человек.

Цель исследования. Оценить эффективность системы ранней диагностики и комплексного лечения больных хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН). С 2002 года в центре осуществляется программа скринингового обследования.

Результы. В результате обследования 2000 пациентов выявлены: асимптомные стенозы сонных артерий - 196, симптомные стенозы сонных артерий - 165, патологическая извитость сонных артерий - 191. При сравнении пациентов перенесших каротидную эндартерэктомию и получавших лишь консервативную терапию вследствие отказа от операции, в ближайшие катамнестические сроки, до 4-х лет, в 1-й группе зарегистрировано 5 смертельных случаев от острого инфаркта миокарда, во 2-й группе - 11 (у 4 - острое нарушение мозгового кровообращения, 7 - по различным внемозговым причинам). По нашему мнению, КЭЭ является главной профилактической мерой при выраженном поражении сонной артерии.

Ключевые слова: Каротидная эндартерэктомия, скрининг, профилактика инсульта.

Вступление

В структуре смертности населения Украины сердечно-сосудистые заболевания занимают печальное первое место, и их численность повышается год от года [1, 3, 4, 5, 6]. Удельный вес ишемических нарушений мозгового кровообращения составляет более 20%. Высокий уровень стойкой инвалидизации больных, перенесших инсульт, низкий процент восстановления трудоспособности (60% и 10% соответственно) побуждает рассматривать эту проблему как общегосударственную [4, 5]. По словам Гуреш Т. [2], осложняет ситуацию также то, что по сравнению со странами мира в Украине длительное время происходит устоявшийся процесс неуклонного уменьшения количества населения. Его численность сократилась с 52,2 млн чел. в 1993-м году до 48,5 млн в 2002 году. Ученые прогнозируют, что до 2026-го года население Украины уменьшится до 42 млн человек. Цереброваскулярная патология играет в этом не последнюю роль.

В промышленно развитых странах в течение последних 40 лет проблеме цереброваскулярной патологии уделяют неизменно пристальное внимание. Об этом свидетельствуют данные по выполняемым операциям в связи с поражениями (в основном атеросклеротическими) сосудов головного мозга - 100 тысяч каротидных эндартерэктомий на 100 млн населения в год [10]. Такой подход обусловлен, прежде всего, экономическими соображениями и инициируется страховыми компаниями, поскольку высокая эффективность своевременного лечения позволяет значительно снизить затраты на лечение последствий инсульта и реабилитацию больных. Действительно, когда в головном мозге уже сформировалась зона некроза, невозможно рассчитывать на полный регресс возникшего неврологического дефицита [7, 8, 9, 11].

В последнее время все больше внимания уделяется проблеме профилактики ишемического инсульта. Стратегическая задача - на ранних стадиях выявить заболевание и определить тактику последующего лечения, в том числе и хирургического. Одним из эффективных направлений ее решения можно считать подход, применяемый в ряде стран, имеющих положительный опыт в этой области - это ежегодное (2 раза в год) обследование всего населения, достигшего возраста 40 лет с применением ультразвуковых методик. Результаты обследований показывают, что примерно у 14,8% мужского населения выявляются цереброваскулярные заболевания различной этиологии. Из них в 28% (41,4 на 1000 мужчин 40-60-летнего возраста) случаев выявляются окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты, преимущественно атеросклеротического генеза, а 32% уже наблюдаются у кардиолога по поводу ИБС или жалуются на боли в области сердца и нуждаются в кардиологическом обследовании, у 46,6% выявляется артериальная гипертензия, а сахарных диабет в 5,4% случаев. Локализация атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий традиционна - 50,8% - каротидный, 15% - вертебробазилярный бассейны и 34,1% имеют сочетанные поражения. При этом клинические проявления сосудистой мозговой недостаточности различной степени тяжести отмечаются в 70%, а бессимптомное течение - в 30% случаев. Отмечается, что окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты являются причиной развития нарушения мозгового кровообращения у 81% пациентов с цереброваскулярными заболеваниями [1, 6, 10]. Эти статистические данные в очередной раз свидетельствуют о значительной распространенности поражений артериального русла во второй половине жизни, что, в свою очередь, предполагает необходимость разработки организационных принципов оказания лечебной и профилактической помощи этой категории пациентов.

Донецкая область, наиболее экологически небезопасный промышленный регион нашей страны, занимает печально лидирующее место по этой патологии. По независимой оценке, за 2004 год в нашей области произошло более 15 тыс. новых инсультов, умерло от последствий инсультов более 14 тысяч человек, что превышает количество заболевших и умерших от онкопатологии. Цель исследования

Оценить эффективность системы ранней диагностики и хирургической коррекции больных хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН) в промышленном регионе Донбасса.

Материалы и методы

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины является инициатором организации системы комплексной диагностики и лечения больных, страдающих ХСМН в промышленном регионе Донбасса. С целью решения этой важной медико-социальной междисциплинарной проблемы в 2001 году в институте организован и успешно функционирует центр реконструктивной ангионеврологии, объединяющий отделения сосудистой хирургии и ангионеврологии, диагностический центр, отделение рентгенэндоваскулярной хирургии, лабораторию спиральной компьютерной томографии, лабораторные службы. Кроме того, все пациенты проходят обязательное кардиологическое обследование. С 2002-го года в центре осуществляется программа скринингового обследования контингентов населения г. Донецка и области, имеющих факторы риска развития ишемического инсульта. Для реализации данной программы проведена организационная работа, включавшая неоднократные выступления специалистов ангионеврологов и ангиохирургов перед неврологами, терапевтами, кардиологами сети практического здравоохранения города и области, подготовку и распространение информационных материалов, подготовку инструктивных документов и приказов областного и городского управлений здравоохранения, проведения научно-практических конференций в институте и лечебно-профилактических учреждениях области. Вопросы диагностики и комплексного лечения данной патологии включены в программы обучения врачей-интернов и специалистов на кафедрах семейной медицины и общей практики (зав. кафедрой - проф. В.К. Гринь) и общей и детской неврологии (зав. кафедрой - проф. Евтушенко С.К.) факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького. Алгоритм программы заключается в ангионеврологическом и ультразвуковом (дуплексном и триплексном ангиосканировании) обследовании жителей Донецкой области трех основных групп: 1 группа - пациенты в возрасте 55-75-ти лет; 2-я группа - пациенты с наличием клинической картины ХСМН; 3-я группа - все больные сахарным диабетом.

Все пациенты с верифицированной патологией сонных артерий взяты на диспансерный учет в кабинете ангионевролога, осуществляющего этапное наблюдение больных, прошедших как консервативное, так и оперативное лечение.

За это время в центре прошли стационарное лечение 727 больных с окклюзионно-стенотическими поражениями экстракраниальных артерий с различными степенями хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Выполнено 352 операции при каротидных стенозах и патологической извитости (до 2001 года в отделении сосудистой хирургии выполнялось около 15-20 операций в год, в основном из-за отсутствия направлений больных для оказания специализированной помощи). Следует подчеркнуть, что проведенные мероприятия позволили эффективно координировать работу смежных специалистов по проблеме ишемической патологии головного мозга, выработать общие подходы к комплексному лечению данной категории больных.

С целью оценки эффективности применяемых лечебно-диагностических подходов проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий в ближайшие катамнестические сроки (до 4-х лет). Выделены 2 группы пациентов, сопоставимые по факторам риска: 40 больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, и 40, получавших лишь консервативную терапию вследствие отказа от операции. Группы сопоставимы по возрасту: 1-я - 62±5; 2-я - 64±7. По основным факторам риска группы были однородны. Артериальная гипертензия (21 и 26), ИБС (17 и 21), сахарный диабет (4 и 3), поражение артерий нижних конечностей (11 и 7).

Всем больным проведено стандартное неврологическое обследование с участием сотрудников кафедры общей и детской неврологии ФПО ДонГМУ им. М. Горького и ежеквартальное ультразвуковое сканирование.

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Sonoline Elegra advanced фирмы Siemens. Определение показателей кровотока проводилось в триплексном режиме (B-режим + ЦДК+ импульсно-волновой Допплер (pulse waves (PW) Doppler)).

Измерения проводились в ОСА на 2 см ниже бифуркации. Датчик устанавливался на передней поверхности шеи в проекции сонной артерии в сагиттальной плоскости.

Подробно оценивали состояние просвета сосуда и комплекса интима - медиа, наличие деформации сосуда, атеросклеротических бляшек, тромбов, состояние бляшки, рассчитывали процент стеноза по площади продольного сечения. Отсутствие или проявление после операции очаговой неврологической симптоматики в бассейне оперированной ВСА служило критерием, по которому определяли профилактическую ценность КЭЭ. Под хорошим эффектом подразумевали отсутствие в послеоперационном периоде инсультов и ТИА. У неоперированных больных отмечали развитие острых неврологических событий в бассейне пораженных сосудов.
Результаты и обсуждение

У 32-х пациентов из числа оперированных были признаки поражения контрлатеральной внутренней сонной артерии до 60%, у 4-х - окклюзия контрлатеральной ВСА, у 20-ти - множественные поражения. В группе неоперированных больных система контрлатеральной ВСА поражена в 24-х случаях, контрлатеральная окклюзия - у 5-ти, у 9-ти - множественные поражения. В наших наблюдениях у больных 1-й группы после операции до 2-х лет ТИА не наблюдались. Нарушения мозгового кровообращения по типу «малых» инсультов наблюдались в 4-х случаях на 4-м году наблюдения, у одного пациента - тяжелый инсульт с выраженным неврологическим дефицитом в системе контрлатеральной сонной артерии. У неоперированных больных в 9-ти случаях отмечены транзиторные ишемические атаки в течение первого года наблюдения. В сроки до 4-х лет у 12-ти пациентов развился ишемический инсульт (в 4-х случаях с летальным исходом). Таким образом, при сравнении двух групп выявлен четкий профилактический эффект КЭЭ. Хочется отметить, что все больные, несмотря на отсутствие проблем в зоне реконструкции, продолжали получать терапию, в основе которой были закор (10 мл в сутки) и плавикс (75 мг в сутки). В сроки до 4-х лет в 1-й группе зарегистрировано 5 смертельных случаев от острого инфаркта миокарда. Во 2-й группе - 11 пациентов (4 случая - острое нарушение мозгового кровообращения и 7 - различные внемозговые причины).

По нашему мнению, КЭЭ является главной профилактической мерой при выраженном поражении сонной артерии. К сожалению, действительно действенных мер по предупреждению развития инсультов при деструкции бляшки в настоящее время не предложено. Улучшение методов комплексной диагностики и коллегиального определения оптимальной лечебной тактики с позиций междисциплинарного подхода, интраоперационной защиты мозга и медикаментозной коррекции в послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с данной тяжелой патологией мозга.

Выводы:

• Создание центра реконструктивной ангионеврологии на принципах междисциплинарного подхода к диагностике и лечению позволяет существенно повысить качество медицинской помощи больным хронической сосудистой мозговой недостаточностью.
• Хирургическая коррекция окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий является высокоэффективным методом терапии и профилактики нарушений мозгового кровообращения.
• Введение в протокол работы ангионеврологических центров скрининговой программы поликлинического обследования пациентов групп риска позволяет существенно увеличить выявляемость больных, своевременно направлять их на выполнение операций на сонных артериях, что снижает риск осложнений.

Литература
1. Белов Ю.В., Базылев В.В., Степаненко А.Б. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с асимптомным стенозом сонных артерий //Хирургия. - 2002. - №5. - C. 4-6.
2. Гуреш Т. Нема кого послати у Декрет!: Демографічна криза в Україні і в світі // Укр. слово. - 2000. - 18-24 трав. - С. 15.
3. Джибладзе Д.Н.,.Аминтаева А.Г., Лагода О.В., Ионова В.Г. Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерий и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения//Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - №1. - С. 21-29.
4. Евтушенко С.К., Симонян В.А., Мурадян И.Э, Родин Ю.В. Оптимизация тактики терапии больных гетерогенными ишемическими поражениями мозга // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2000. - Т.1, №1. - С. 40-44.
5. Кобза І.І. Хірургічне лікування патологій внутрішньої сонної артерії // Серце і судини. - 2003. - №1. - С. 85-89.
6. Поліщук М.Є., Смоланка В.І. Як проводити відбір хворих з ішемічним інсультом для хірургічного лікування // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної іммунології. - 2002. - Випуск 1 (40). - С. 75-83.
7. Смоланка В.І. Динаміка неврологічного стану хворих, оперованих з приводу стенозу внутрішньої сонної артерії // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 1999. - Випуск 9. - С. 183-185.
8. Ballotta Enzo, Da Giau Giuseppe, Piccoli Antonio, Baracchini Claudio. Durability of carotid endarterectomy for treatment of symptomatic and asymptomatic stenoses? // JVS. - 2004. - V. 40. - №2. - P. 270-278.
9. Ballotta Enzo, Renon Laura, Da Giau Giuseppe et al. Octogenarians with contralateral carotid artery occlusion: A cohort at higher risk for carotid endarterectomy? // JVS. - 2004. - V. 39. - №5. - P. 1003-1008.
10. Dijk Joke M., Yolanda van der Graaf, Grobbee Diederick E. et al. Carotid Stiffness Indicates Risk of Ischemic Stroke and TIA in Patients With Internal Carotid Artery Stenosis: The SMART Study // Stroke. - 2004. - V. 35. - P. 2258-2262.
11. Rockman Caron B., Jacobowitz Glenn R., Gagne Paul et al. Focused screening for occult carotid artery disease: Patients with known heart disease are at high risk // JVS. - 2004. - V. 39. - №1. - P. 44-50.