Раритетные синдромы и заболевания нервной системы

Грицай Н.Н., Литвиненко Н.В., Медицинская стоматологическая академия, г. Полтава, Украина

Редкая болезнь Мойя-Мойя встречается как в европейских странах, так и в Украине. Отсутствие четкого разграничения синдрома и болезни Мойя-Мойя, очевидно, и обусловливает актуальность изучения каждого клинического случая. Целью исследования явилось изучение особенностей клиники, диагностики и лечения у пациентки с болезнью Мойя-Мойя в сочетании с ревматизмом.

Подвергнуты анализу клиническое течение, диагностические методы (неврологическое обследование, параклинические методы исследования, в том числе методы визуализации сосудов и оценки церебральной гемодинамики), эффективность консервативной терапии болезни Мойя-Мойя.

Больная Б., 32 года, медицинский работник, поступила в нейрососудистое отделение 1-й городской больницы г. Полтавы 12.09.01 с жалобами на внезапно возникшую слабость в правых конечностях, нарушение речи, подъем артериального давления до 170/120 мм рт.ст. Госпитализирована в ургентном порядке с диагнозом: Ревматический церебральный васкулит, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в левой гемисфере с правосторонним гемипарезом, частичной моторной афазией. В анамнезе - краснуха, ревматизм (в возрасте 9-ти лет), тонзиллэктомия, пиелонефрит. В детстве на фоне физической нагрузки наблюдались нечастые синкопальные состояния, однократный эпизод потери сознания с преходящей слабостью в правых конечностях. За одну неделю до заболевания отмечала головную боль, подъем артериального давления, принимала гипотензивную терапию.

При поступлении: несколько заторможена, положительный симптом Кернига с обеих сторон, глубокий центральный правосторонний гемипарез, центральный парез VII, XII пар черепных нервов справа, частичная моторная афазия. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст., пульс 80 уд./мин., температура 36,4°С. В общеклинических анализах крови и мочи, биохимических анализах без особенностей; протромбиновый индекс 86%, концентрация фибриногена в крови 4,7 г/л, длительность кровотечения по Дуке 1 мин 40 с. Компьютерная томография головного мозга: срединные структуры не смещены, в левой передней подкорковой области (хвостатое ядро) зона повышенной плотности 2 x 1,3 см с умеренным расширением боковых желудочков. Заключение: медиальная гематома в подкорковой области левого полушария, внутренняя гидроцефалия средней степени. ЭхоКС: снижение амплитуды движений задней створки митрального клапана. ЭКГ: синусовый ритм, нагрузка на левый желудочек, нарушение процессов реполяризации задней стенки левого желудочка. ФКГ: амплитуда I тона снижена, над всеми точками регистрируется систолический шум, занимающий до 2/3 систолы. РЭГ: кровенаполнение полушарий достаточное, повышен тонус сосудов, больше слева. Заключение ревматолога: ревматизм, активная фаза, активность I ст., недостаточность митрального клапана. Заключение окулиста: ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу, OD - субконъюнктивальное кровоизлияние.

Принимала консервативное лечение: инфузионные реологические, сосудистые, ноотропные, антибактериальные, кортикостероидные препараты. Через две недели лечения состояние значительно улучшилось, исчезли менингеальные знаки, моторная афазия, наблюдался легкий правосторонний гемипарез. В течение последующего года пациентка прошла 3 курса восстановительной терапии, признана инвалидом Ш группы.

Через год после инсульта произведена транскраниальная допплерография: в бассейне левой среднемозговой артерии наблюдается венозный шум (подозрение на аневризму сосудов головного мозга). Магнитно-резонансная томография головного мозга в режиме Т2: расширены боковые желудочки, множественные субкортикальные и перивентрикулярные гиперинтенсивые очаги с нечеткими контурами 0,3-0,5 см в диаметре (признаки сосудистой лакунарной энцефалопатии), в левой лобной доле в проекции белого вещества очаг ишемии без четких контуров 1,5 x 1,0 x 1,5 см, слева в лобно-подкорковой области (базальные отделы скорлупы) гиподенсивный очаг 2,0 x 1,7 x 1,5 см (последствия инсульта). Магнитно-резонансная ангиография: СМА не визуализируется с обеих сторон (возможна тромботизация), проксимальные участки обеих ПМА не визуализируются, дистальные их отделы визуализируются фрагментарно, базально, в проекции Вилизиевого круга видна сеть мелких сосудов, продолжающаяся в расширенные стриопаллидарные артерии, с двух сторон обеднен сосудистый рисунок в бассейне ЗМА. Заключение: описанная картина близка к болезни Мойя-Мойя.

Пациентка на протяжении второго года заболевания прошла 2 курса восстановительной терапии. Сохраняются жалобы на головные боли в правой височно-затылочной области, легкую слабость в правых конечностях. В неврологическом статусе: сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо, легкий центральный правосторонний гемипарез, повышение тонуса в конечностях по пластическому типу, субкортикальные знаки, легкое снижение памяти.

Таким образом, болезнь Мойя-Мойя встречается на территории Украины. Двустороннее поражение сосудов в данном клиническом случае можно расценивать как болезнь Мойя-Мойя. Клинические проявления заболевания могут быть геморрагическими и ишемическими, возможно сочетание с другими поражениями сосудистой стенки (ревматизм). Существует возможность выделения группы риска по данному заболеванию (синкопальные пароксизмы, преходящие нарушения мозгового кровообращения при физической нагрузке). Использование малоинвазивных методов визуализации сосудов головного мозга (магнитно-резонансная ангиография, магнитно-резонансная томография головного мозга) и методов оценки церебральной гемодинамики (транскраниальная допплерография) способствуют ранней диагностики болезни.

Пароксизмальная мышечная дискинезия - ПМД (синонимы - "пароксизмальный хореоатетоз", "периодическая дистония", "миоклоническая дистония") - наследственная болезнь с аутосомно-доминатным или аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующаяся пароксизмально возникающими хореоатетозными, дистоническими атаками и позами на фоне ненарушенного сознания и отсутствия боли (L. Mount et S. Reback, 1940, J. Kertesz, 1967, J. Lance, 1977, C.H. Давиденков, 1956, Ю.Н. Аверьянов, 1987, В.Л. Голубев, 1993). Дебют спорадической ПД возникает с младенчества до 35 лет, семейная же ПД - от 5 до 15; соотношение мальчики - девочки - 4:1.

Пароксизмальная кинезогенная дистония характеризуется необычным, вычурным, хореоатетоидным движением, напоминающим индийский танец, баллический бросок, иногда молодежный танец (брейк), в том числе движениями глазных яблок, губ, щек, челюстей (оромандибулярные дискинезии).

Различают дискинезии: фокальные, унилатеральные, генерализованные, сегментарные, мультифокальные.

К наиболее выраженному клиническому паттерну дискинезии относится:

• Быстрое начало движения руки, ноги.
• После длительной монотонной физической нагрузки.
• Ожидание движения в волнении (старт перед бегом).
• После гипервентиляции.
• Резкий подъем с постели.
• Ходьба с внезапной командой "стоп".
• Пассивные движения (во время осмотра больных).
• Чтение текста с описанием реакции собственного движения (обучение гимнастике по книге).
• Пароксизмам у ряда больных предшествуют своеобразные "секундные" ауры: онемение, покалывание, ползание "мурашек", "зачесалось", "холод в животе". Подросткам (ощущающим подобную ауру) удается за эти секунды принять решение и предупредить пароксизм или выполнить движение в замедленном темпе или приспособиться - упереться рукой или ногой о предмет, "включить" здоровую руку.
• Резко провоцируют ПМД эмоциональное напряжение или хронический стресс.
• Характерна рефрактерная фаза после пароксизма (от 10 мин до 2-3 часов), когда приступы невозможно спровоцировать.
• Хорошее самочувствие после пароксизма. Если окружающие не обращают внимание, ребенок тоже не обращает внимание на пароксизмы.
• Обычно дискинезии длятся от 10 с до 3-5 мин. Начинаются с одной руки или ноги с последующим вовлечением других мышц обычно по гемитипу, редко - двухсторонняя локализация.
• Бывают "хорошие" и "плохие" дни, ПМД разделяют на две большие группы: идиопатические и симптоматические.

Идиопатические ПМД разделяются на некинезогенные пароксизмальные дискинезии и кинезогенные.

• Некинезогенные пароксизмальные дискинезии:
  • Дискинезия - Mount-Reeback (Моунт-Рибака) - пароксизмы возникают в покое и не всегда провоцируются движением.
  • Дискинезия Lance (Ланца) - дистония возникает после длительной физической нагрузки (ходьба, бег).
• Кинезогенные ПМД:

Синдром Кертеза (Kertesz) "пароксизмальный кинезогенный хореоатетоз", единичные дистонические атаки с атетозом, провоцируются резкими движениями, захватывают руки и ноги, реже лицо.

Например: после команды встать с постели возникает приступ хореоатетоза в конечностях, больше в ногах, торсионный гиперкинез. Основываясь на наблюдении 3 больных с ПМД и миоклонической формой эпилепсии, мы разработали стандарт диагностического обследования.

• Тщательный пре-, перинатальный, постнатальный и семейный анамнез. Прежде всего, искать экстрацеребральные причины пароксизмов!
• Клинический анализ самого приступа дискинезии и провоцирующих факторов (исключить интоксикацию).
• Проведение провоцирующих проб (физическая нагрузка, гипервентиляция).
• Общий анализ крови, мочи,
• Острофазовые показатели, протеинограмма.
• ЭКГ, ЭхоКГ.
• Консультация педиатра, кардиоревматолога (нейроревматизм).
• Са, Р, Mg, Na, уровень меди, железа, церулоплазмина, гормонов щитовидной и паращитовидных желез. Исключить болезни Вильсона-Коновалова, ювенильный паркинсонизм, болезни Галовердена-Шпатца.
• Доплерография сосудов головы (исключить аплазию, гипоплазию сосудов или их патологическую извитость).
• Глазное дно - исключить кольцо Кайзер-Флейшнера.
• Лактат, пируват - исключить MELAS-синдром.
• ЭЭГ в покое, ЭЭГ-видеомониторинг стационарный, ЭЭГ-Холтер (динамический, круглосуточный), ЭЭГ с депривацией сна, зрительные вызванные потенциалы на обращение шахматного паттерна.

Несмотря на отсутствие эпилептической активности, при первой записи решение о лечении не принимается, ЭЭГ надо повторить после депривации.

• КТ, но лучше МР-ангиографию головного мозга.
• Дифференцировать с обычной мышечной дистонией (клиника + обязательное проведение ЭМГ).
• Проанализировать клинику и выделить основные формы ПМД - кинезогенную, некинезогенную, гипногенную (т.е. во сне).

Терапия пароксизмальной дистоний проводится исходя из ее форм.

Только после 2-х лет наблюдения за 3-мя мальчиками с приступами мышечных пароксизмов мы решились поставить диагноз ПМД Кертеза у 2-х чел. (9 и 11 лет), где приступы необычных хореоатетозных, бросковых движений то левой, то правой руки с отбрасыванием головы наглядно провоцировались активными интенсивными сжиманиями руки в кулак с поворотом внутрь. Эти же приступы провоцировались внезапным вставанием с постели. ПМД Ланца мы диагностировали у мальчика 12 лет, где приступы туловищной дистонии, "беспокойство" ног, подергивания головы всегда возникали только после интенсивной и достаточно длительной нагрузки без отдыха.

В обоих случаях при видео-ЭЭГ мониторинге с депривацией (в 2-х случаях резкое движение), в одном после длительной нагрузки при наличии приступа ПМД - эпилептических феноменов на ЭЭГ мы не зафиксировали. Проведена ЭМГ - мышечных заболеваний не выявлено.

Лечение ПМД:

Кинезогенная ПМД (рекомендуемые по выбору):

• Конвульсофин - 15-20 мг/кг или топамакс - 5-7 мг/кг.
• Наком + диакарб или седуксен.
• Левотирадетам - 20 мг/кг

Некинезогенная ПМД:

• Клонозепам или галоперидол.
• Глицин 0,1 х 3 раза в день.
• Сроки лечения от 3-6 месяцев до 1-2 лет.

В начале обязательная психологическая установка на лечение ребенка, подростка и родителей, учителей, воспитателей. Достаточно обоснованные рекомендации в проведении стретч-гимнастики.

Таким образом, среди различных нозологических форм заболеваний нервной системы у детей, сопровождающихся мышечной дистонией, пароксизмальной миоклонией, MELAS-синдромом, миоклонической формой эпилепсии и другими миоклониями, целесообразно выделить кинезогенные (форма Кертеза) и некинезогенные (форма Ланца) мышечные дискинезии. Базисным является тщательное соматическое обследование: МРТ головного мозга и видео-ЭЭГ-мониторинг.

Синдром удлиненного интервала Q-T - long Q-T syndrome (LQ-TS) - первичная кардионейропатия, при которой частота наступления внезапной смерти достигает 73%. LQ-TS включает в себя удлинение интервала Q-T на ЭКГ в сочетании с высоким риском развития полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт" (torsade de pointes), трепетания желудочков, асистолии. Пароксизмы желудочковой тахикардии клинически проявляются обмороками, иногда с судорогами, и нередко заканчиваются внезапной смертью. LQ-TS может быть врожденным и приобретенным. Врожденная форма по характеру наследования и клиническим проявлениям подразделяется на синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (аутосомно-рецессивный тип наследования, сочетание удлинения интервала Q-T с двусторонней нейросенсорной глухотой) и синдром Романо-Уорда (аутосомно-доминантный тип наследования без врожденной глухоты). Приобретенный LQ-TS может быть острым (вследствие острого состояния) или хроническим (осложняет хроническое заболевание: ревмокардит, перикардит, порок сердца, болезни почек, крови и др.). Врожденные формы LQ-TS обусловлены мутациями генов, отвечающих за структуру и функцию ионных (натриевых и калиевых) каналов мембран кардиомиоцитов. Сегодня идентифицированы 6 генов (LQT1, LQT2). Выделяют два основных клинических варианта течения синдрома - бессинкопальный и синкопальный. Существует комплекс диагностических критериев врожденных форм LQ-TS:

Большие критерии:

• удлинение интервала Q-T (Q-Tc>0,44 сек.);
• наличие в анамнезе эпизодов потери сознания;
• наличие LQ-TS у членов семьи.

Малые критерии:

• врожденная нейросенсорная глухота;
• эпизоды альтернации зубца Т;
• брадикардия (у детей);
• патологическая желудочковая реполяризация. Диагноз можно установить при наличии 2-х больших или 1-го большого и 2-х малых критериев.

Основное клиническое проявление LQ-TS - синкопальные состояния. Глубокая утрата сознания с арефлексией, судорогами тонико-клонического характера, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией отмечается примерно у половины больных. Наличие судорог является критерием тяжести синкопе, поскольку бессознательное состояние сопровождается судорогами только при глубокой ишемии мозга. Клиническая картина синкопального состояния с судорогами напоминает большой эпилептический припадок.

У некоторых больных приступы могут протекать без потери сознания и характеризуются внезапно возникающей резкой слабостью, бледностью, перебоями в работе сердца, болью в груди или животе.

Приводим наблюдение клинического случая. Ребенок М.Е., 13 лет, поступила в клинику с жалобами на пароксизмы, характеризующиеся тахикардией, слабостью, потерей сознания, сопровождающиеся периодически клонико-тоническими судорогами. Частота приступов - от 4-х до 12-ти раз в сутки с преобладанием пароксизмов в вечернее и ночное время. Девочка наблюдалась по поводу эпилептического синдрома с 6‑летнего возраста. Частота пароксизмов от - 1-2 в месяц до 1 в 6 месяцев. Получала финлепсин, с назначением которого приступы купировались. Несколько попыток отмены или снижения дозы финлепсина в связи с отсутствием пароксизмов приводило к их возобновлению. Ремиссия составила около 4-х лет. Пароксизм повторился в возрасте 12-ти лет с наступлением menarche. Через год на фоне приема финлепсина без видимых причин приступы возобновились, резко возросла их частота. Перинатальный анамнез не отягощен. В развитии не отставала. У дедушки по линии отца - аритмия, установлен кардиостимулятор.

Объективно: При поступлении состояние девочки тяжелое. Р - 82 уд. в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Выражена общая слабость. Вынужденное положение в постели с приподнятым головным концом. Адинамия. Страх повторения пароксизмов. Бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, аритмичны, систолический шум в I и V точках. Черепная иннервация не нарушена. Умеренная гипотония в конечностях, сухожильные рефлексы оживлены S=D. Мышечный тонус в руках S>D. Проба Барре слабоположительная для левой руки, нижняя отрицательная. Сухожильные рефлексы рук повышены S>D, коленные повышены D>S. Патологических стопных знаков нет. Статика и координация в норме. Менингеальных знаков нет.

Данные дополнительных исследований.

Неоднократно проведено ЭЭГ, ЭЭГ-картирование - умеренные диффузные изменения, преобладает В-ритм, плоская ЭЭГ. Эпифеноменов нет.

Холтер ЭЭГ (аппарат Neurotravel Pocket, Италия) - восьмичасовая (вне медицинского учреждения) запись: эпифеномены не зарегистрированы.

ЭКГ - нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый. ЧСС - 85 уд. в мин. Q-T - 0,41. Диффузные изменения в миокарде желудочков с увеличением систолического показателя (58% - норма 47%).

ЭхоКГ - пролапс митрального клапана I ст., регургитация в створках митрального клапана.

КТ головного мозга: очагов патологической плотности в головном мозге не выявлено. Ликворные пространства не расширены.

Отсутствие эпилептической активности дало основание сомневаться в эпилептическом синдроме. В связи с подозрением на синдром удлиненного интервала Q-T проведено Холтеровское мониторирование ЭКГ: средняя ЧСС-68 уд. в мин.; max ЧСС - 125 уд. в мин.; min ЧСС - 49 уд. в мин. За период мониторирования зарегистрировано 4205 желудочковых экстрасистол с эпизодами бигимении. Часто рецидивирующие пароксизмы тахикардии с широкими комплексами - вероятнее всего, желудочковая тахикардия. Продолжительность эпизодов тахикардии - от 3-4-х комплексов до 10 мин, в ночное время.

По дневнику описаны приступы (клинически), сопровождающиеся пароксизмами тахикардии по ЭКГ.

У ребенка синдром Романо-Уорда - удлиненного интервала Q-T с пароксизмами двунаправленной желудочковой тахикардии (синдром "пируэта"). По жизненным показаниям ребенку проведена операция вживления кардиостимулятора.

Катамнез один год. Приступов нет, антиконвульсанты отменены.

При синкопальной форме врожденного LQ-TS трудно провести дифференциальную диагностику с эпилепсией, в связи с чем больным с синкопальными состояниями и судорожным синдромом, особенно в случае атипичного течения, необходимо наряду с неврологическим обследованием проводить тщательное кардиологическое обследование, включая холтер ЭКГ и холтер ЭЭГ.

Синдром LQ-TS - это кардионеврологическая проблема. Хотя во взрослой кардиологии появляется все больше и больше публикаций об этом заболевании и взаимосвязи его с цереброваскулярной патологией, в отечественной нейропедиатрии эта проблема мало изучена.