Особенности реабилитации детей с церебральным параличом, рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом

Евтушенко Олег Станиславович - к.м.н., директор Областного детского клинического центра нейрореабилитации, г. Донецк; Москаленко Марина Анатольевна - к.м.н., врач - детский невролог Областной детской клинической больницы г. Донецка; Евтушенко Станислав Константинович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской и общей неврологии ФПО Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

Резюме

Цель исследования состояла в выявлении клинических особенностей церебрального паралича у детей, рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом, и разработке методов реабилитации. Обследованы 32 ребенка с церебральным параличом и их матери с клиническими признаками антифосфолипидного синдрома (основная группа), а также 64 ребенка с церебральным параличом, у матерей которых отсутствовали признаки антифосфолипидного синдрома (контрольная группа). Клинической особенностью церебрального паралича у детей основной группы является преобладание двойной гемиплегической формы, отсутствие грубых когнитивных расстройств, гипотрофия и атрофия мышц, быстрое формирование контрактур, склонность к частым респираторным заболеваниям, достоверно чаще выявляются признаки дефицита кровотока по церебральным сосудам и внутричерепной гипертензии. Применение модифицированной терапии, включающей специальные адаптированные физические упражнения, применение препаратов "Найз", "Фезам", никотиновой кислоты, глицерина, мильгаммы, "Биотроф-6", VALKION-терапии позволило повысить качество лечения.

Ключевые слова: дети, церебральный паралич, антифосфолипидный синдром, лечение, реабилитация.

Вступление

Детский церебральный паралич (ЦП) до настоящего времени занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости нервной системы у детей. Лечение и реабилитация детей с ЦП является длительным и трудоемким процессом и, несмотря на долгие годы изучения этой проблемы, достичь полного восстановления двигательных и когнитивных функций удается редко. Значительные экономические затраты государства на лечение и социальное обеспечение этой группы населения обусловливают необходимость разработки новых эффективных методов терапии, направленных на максимальную социально-бытовую адаптацию и улучшение качества жизни этих детей [5, 6]. В настоящее время многие исследователи придают большое значение изучению этиологических и патогенетических механизмов ЦП, с учетом чего открываются новые возможности в усовершенствовании лечения и реабилитации детей с этой патологией [1, 2, 7, 8].

По современным представлениям, ЦП - это генетически приобретенные расстройства преимущественно моторики и когнитивных функций в аномально развивающемся и незрелом мозге (С.К. Евтушенко, 1992-2002 гг.). Вот почему обоснованным является выделение врожденной формы церебрального паралича [10]. Одной из основных причин внутриутробного поражения нервной системы является хроническая гипоксия плода вследствие фетоплацентарной недостаточности [2, 4, 7]. По данным литературы, существует четкая связь развития фетоплацентарной недостаточности с тромботической васкулопатией сосудов плаценты и матки при антифосфолипидном синдроме (АФС) - аутоиммунном процессе с образованием антител к фосфолипидным комплексам, являющимся основными структурными элементами клеточных мембран [3, 9, 11]. Основа патогенеза этого синдрома состоит в нарушении гемостаза с развитием гиперкоагуляции и тромбозов артериальных и венозных сосудов различного калибра в любом органе и ткани [9, 12, 14]. Некоторые авторы не исключают возможность трансплацентарного перехода антифосфолипидных антител от матери к плоду с развитием неонатального АФС и поражением головного мозга у ребенка [13]. Рассматривая АФС матери как один из возможных этиологических факторов ЦП у ребенка, мы поставили перед собой цель выявить особенности ЦП у детей, рожденных от матерей с АФС и модифицировать методы лечения и реабилитации этих детей.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели нами было обследовано 32 ребенка с ЦП в возрасте от 11-ти месяцев до 14-ти лет, которые составили основную группу. Основанием для включения ребенка в основную группу было обязательное наличие клинических признаков АФС у матери, соответствующих международным диагностическим критериям, к которым относятся: сосудистый тромбоз и патология беременности (один или более случаев внутриутробной гибели плода после 10-ти недель гестации, преждевременных родов до 34-х недель гестации; три или более спонтанных абортов до 10-ти недель гестации) [11, 14]. Выяснялись другие дополнительные признаки АФС, к которым относятся сетчатое кожное ливедо (наиболее ранний признак), мигрень, синдром Рейно, эпилепсия, хорея, синдром рассеянного склероза, энцефаломиелополиневропатии, поражения клапанов сердца и коронарных артерий, кардиомиопатии, тромбоцитопения [3, 9, 12, 14].

Контрольную группу составили 64 ребенка с ЦП. Критерием для включения больных в контрольную группу было соответствие их по форме и степени тяжести заболевания пациентам основной группы и отсутствие у матери анамнестических и клинических признаков АФС.

Для лабораторной диагностики АФС у матерей и детей с ЦП определяли наличие антител к кардиолипину в сыворотке крови и волчаночного антикоагулянта в плазме крови, которые являются основными лабораторными маркерами этого синдрома [9, 12, 14]. Антитела класса IgG, A, M к кардиолипину определяли при помощи набора "Trinity Biotech Captia TM Cardiolipin IgG, A, M" (США - Ирландия) при помощи иммуносорбентного анализа ELISA. Реакция оценивалась в единицах оптической плотности с последующим расчетом индекса (INDEX), при значении которого до 0,90 результат интерпретировался как отрицательный, при величине индекса 0,91-1,09 - как слабоположительный и при значении более 1,10 - как положительный.

Согласно критериям серологических вариантов АФС, мы расценивали его как "серопозитивный" при наличии серологических маркеров и клинических признаков; как "серонегативный" при наличии классических клинических признаков и отсутствии серологических маркеров [9, 14]. Для исключения вторичного АФС определяли присутствие ДНК-антиядерных антител в сыворотке крови и уровень острофазовых показателей - сиаловых кислот, серомукоида, дифениламиновой кислоты, С-реактивного белка. Антиядерные антитела к клеточными ядерным антигенам, включая двухцепочную и одноцепочную ДНК, гистоны, рибонуклеопротеины, SS-A, SS-B, Sm антигены определяли при помощи твердофазного иммуноферментного теста "UBI MAGIWEL™ ANA Quantitative" (США).

Лабораторные исследования также включали проведение общего анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов для выявления тромбоцитопении как дополнительного признака АФС.

Для изучения особенностей церебрального кровотока у детей с ЦП проводилась ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга и шеи (аппарат "Logidop-4", фирма "Kranzbuhler", Германия). Детям с ЦП проводилась электрокардиография (аппарат ЭК1Т 03 М2 "Салют", Россия) и исследование функции внешнего дыхания (аппарат-спироанализатор Spiroseft-3000, Япония).

Анализ полученных результатов осуществляли с помощью стандартного пакета прикладных программ STATISTICA for Windows 5.5. Для оценки степени достоверности преобладания какого-либо признака использовали непараметрический критерий Пирсона - c2.

Для диагностики ЦП, определения его формы и степени тяжести мы пользовались классическими критериями [6]. Когнитивные функции у детей старше 4-х лет оценивали совместно с детским психиатром и психологом по адаптированной для русскоязычных детей интеллектуальной шкале Векслера, включающей 12 субтестов (6 вербальных и 6 невербальных), характеризующих различные стороны мышления, памяти и внимания, сенсомоторные процессы и речь. Общий уровень интеллекта определялся коэффициентом интеллекта IQ. У детей младше 4-х лет когнитивные функции оценивали по уровню речевого развития, формированию навыков опрятности, адекватности эмоциональных реакций.

Результаты и обсуждение

Среди детей основной группы наиболее часто наблюдалась двойная гемиплегическая форма ЦП - у 20-ти детей (62,5%), спастическая диплегия - у 6-ти (18,8%), гемиплегическая форма - у 4-х (12,5%), атонически-астатическая - у 2-х больных (6,2%). Двигательные нарушения у больных сравниваемых групп были практически идентичными. Однако у больных основной группы отмечалось раннее развитие контрактур, общая гипотрофия, атрофия мышц. Кроме того, у детей основной группы в 2,1 раза чаще (р<0,05) наблюдалось отставание в физическом развитии, в 2,4 раза чаще (р<0,05) - ослабленный иммунитет (частые острые респираторные заболевания). Когнитивные расстройства встречались в 1,9 раза реже (р<0,01) у детей, рожденных от матерей с АФС (37,5% и 70,3% случаев у пациентов основной и контрольной группы соответственно).

Пренатальный анамнез был отягощен у всех детей основной группы и у большинства (78,1%) - контрольной. В основной группе угроза прерывания беременности встречалась в 2,9 раза чаще (р<0,05), чем в контрольной, а гестоз I и/или II половины беременности - в 2,3 раза чаще (р<0,05). У детей, рожденных от матерей с АФС, в 1,4 раза была выше частота недоношенности, а у рожденных в срок внутриутробная гипотрофия наблюдалась в 5,3 раз чаще, чем в контрольной группе.

Проведенное у всех обследованных детей допплерографическое исследование сосудов шеи и головного мозга показало, что у детей с ЦП, рожденных от матерей с АФС, в 3 раза чаще (р<0,05) отмечались признаки дефицита кровотока по церебральным сосудам (46,9% и 15,6% в основной и контрольной группах соответственно) и в 1,8 раза чаще (р<0,05) - внутричерепная гипертензия (68,8% и 37,5% в основной и контрольной группах соответственно). Признаки дистонии вен, затруднение венозного оттока из полости черепа и асимметрия кровотока по сосудам встречались одинаково часто у пациентов обеих групп.

При ЭКГ у больных сравниваемых групп одинаково часто отмечалась умеренная тахикардия и неполная блокада правой ножки пучка Гиса, однако у детей основной группы в 2 раза чаще наблюдались признаки изменений в миокарде.

При изучении функции внешнего дыхания у 24-х пациентов основной группы было выявлено снижение объема легочной вентиляции по рестриктивному (10 детей) и комбинированному (14 детей) типу.

Нами была обследована 31 женщина с клиническими признаками АФС - матери детей основной группы. Из основных признаков АФС мы выявили в анамнезе у матерей детей с ЦП неоднократные самопроизвольные аборты (от 2-х до 7-ми). На момент осмотра у всех обследуемых женщин на нижних конечностях в области бедер отмечались сосудистые изменения в виде сетчатого ливедо (livedo reticularis). Кроме того, у женщин определялись дополнительные признаки АФС в виде синдрома вегетативной дистонии, мигренеподобных головных болей, преходящих нарушений мозгового кровообращения, тромбозов вен нижних конечностей, кардиопатии, синдрома Рейно в различном их сочетании.

У 12-ти из 31-й обследованных женщин в сыворотке крови были обнаружены антитела к кардиолипину (INDEX 1,159-3,661). У 17-ти матерей и 10-ти их детей определяли наличие волчаночного антикоагулянта в свежей цитратной плазме. Положительная проба была у 7-ми из обследованных женщин, причем у 6-ти матерей были одновременно обнаружены как антифосфолипидные антитела, так и волчаночный антикоагулянт. Легкая тромбоцитопения (110-125 Г/л) выявлена у 5-ти детей основной группы и 6-ти матерей.

У детей проба на наличие волчаночного антикоагулянта была отрицательной. Таким образом, серопозитивный вариант АФС отмечался у 13-ти женщин (42%), а серонегативный - у 18-ти матерей (58%).

Отсутствие в сыворотке крови у всех обследованных женщин антиядерных антител и нормальный уровень острофазовых показателей позволили нам исключить у них вторичный АФС.

Формы церебрального паралича и мозговой кровоток у детей при серопозитивном и серонегативном варианте АФС у матери существенно не отличались.

Из 32-х детей основной группы у 6-ти пациентов в сыворотке крови были обнаружены антитела класса IgG, A, M к кардиолипину (INDEX 1,216-1,773), причем в 4-х случаях антифосфолипидные антитела были выявлены как у матери, так и у ее ребенка. А у 2-х детей наличие антител обнаруживалось несмотря на их отсутствие у матери. В контрольной группе антитела к кардиолипину были выявлены только у одного из 31-го обследованного больного (реакция слабоположительная, INDEX 0,923). Антиядерные антитела не были обнаружены ни у одного из обследованных детей с ЦП.

Результаты проведенного исследования и анализ литературных данных позволили нам сделать вывод, что АФС матери является одним из важных этиологических факторов ЦП у ребенка. Наличие особенностей ЦП у детей, рожденных от матерей с АФС, послужило основанием для модификации лечебных и реабилитационных мероприятий у указанного контингента больных.

В связи с тем, что дети с ЦП, рожденные от матерей с АФС, отставали в физическом развитии, у них отмечалась общая гипотрофия, атрофии мышц, массаж и мероприятия лечебной физкультуры им проводили в щадящем режиме, с использованием упражнений, предотвращающих развитие контрактур, исключались интенсивные мануальные воздействия. Сеансы реабилитационных мероприятий проводились в первой половине дня, с целью уменьшения нагрузки сокращалась длительность процедур, промежутки между процедурами составляли от 30-ти до 60-ти минут.

Перед проведением массажа применяли втирание биологически активного препарата - "Биотроф-6" (производство "ИНТЕРПОМ", Россия) местно на область атрофичных мышц. В состав препарата входят белки (ферменты, цитомедины, регуляторные пептиды, аминокислоты, нейромедиаторы); углеводы (глюкоза, фруктоза); жиры (фосфолипиды, полиненасыщенные жирные кислоты); витамины (С, А, В1, В2, В6, В12, D, PP, E, биотин, фолиевая кислота, β-каротин), микроэлементы (железо, кальций, калий, фосфор, магний, медь, сера, хлор, цинк); консервант - натуральный мед. "Биотроф-6" применяли с целью улучшения трофики тканей, учитывая его способность стабилизировать окислительно-восстановительные процессы и улучшать микроциркуляцию. После втирания препарата детям проводили массаж по методике поверхностного воздействия (без воздействия на глубокие мышцы). Длительность сеанса массажа составляла 15-20 минут. С целью уменьшения нагрузки чередовали воздействие: один день - массаж спины и верхних конечностей, следующий день - массаж спины и нижних конечностей. Для предотвращения развития или уменьшения выраженности уже сформированных контрактур в комплекс массажа включали манипуляции на растяжение сухожилий. Курс массажа состоял из 10-ти сеансов.

После массажа следовал сеанс лечения на специальной мануальной кровати с подогревом. Для этого использовался релаксационно-массажный автоматизированный комплекс "Auto Healther DZ–780 N 3" (Япония). Время процедуры составляло от 4-х до 8-ми минут в зависимости от возраста ребенка. Массаж производился двумя роликовыми узлами (двойным и тройным), совершающими вращательные возвратно-поступательные движения под ложементом, на который ложился пациент (в режимах: soft, medium, rolling, но без hard). Подогрев осуществлялся расположенным между роликовыми узлами нагревателем через ткань ложемента (температура нагревателя - 55±5°С).

После процедуры на данном комплексе больной отдыхал в течение 30-60-ти минут, после чего проводились индивидуальные занятия лечебной физкультурой под руководством инструктора. Длительность занятия по сравнению с обычным режимом была сокращена и составляла для детей в возрасте до 4-х лет 15 минут, от 4-х до 10-ти лет - 20 минут, старше 10-ти лет - 30 минут. В план занятий входили дыхательные упражнения; упражнения для укрепления ослабленных мышц и растяжения спастичных мышц с использованием приемов стимуляции при обучении целенаправленному движению; упражнения для улучшения координации, опоры и походки. Проводилось обучение активному расслаблению мышц с целью предупреждения развития контрактур и создания условий для лучшего выполнения движений. В комплекс упражнений входила стренч-гимнастика. Этот вид гимнастики подобен упражнениям с нагрузкой, при которых инструктор лечебной физкультуры оказывает дозированное сопротивление движениям больного (эквивалент позоизометрической релаксации мышц). Применялись упражнения для формирования выпрямляющих реакций и укрепления мышц спины (например лежа на животе, ребенок пытается поднять голову и ноги при одновременной фиксации таза руками матери, а инструктор оказывает сопротивление этому движению, удерживая плечи и ноги больного). Дозированное сопротивление длилось до 7-15-ти секунд, после чего следовал отдых в течение 15-ти секунд. Упражнение повторялось 5-7 раз. После занятия лечебной физкультурой больной отдыхал 45-90 минут.

С учетом патогенеза заболевания препаратом выбора являлась суспензия "НАЙЗ" фирмы "Д-р Редди'с Лабораторис ЛТД", Индия. Действующее вещество "НАЙЗа" - нимесулид - относится к новому поколению нестероидных противовоспалительных средств, являющихся селективными ингибиторами циклооксигеназы-2. Выгодно отличаясь от других нестероидных противовоспалительных средств, которые ингибируют циклооксигеназу-1, нимесулид предотвращает выработку провоспалительных простагландинов, в то же время сохраняя продукцию протективных эндогенных простаноидов, обладающих гастропротекторным действием, позитивно влияющих на функцию почек, сосуды, агрегацию тромбоцитов. К фармакологическим эффектам "НАЙЗа" относятся: жаропонижающий, противовоспалительный, аналгетический и противоаллергический. Последнее свойство отчасти обусловлено способностью препарата регулировать экспрессию иммунных медиаторов - цитокинов, принимающих участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Кроме того, нимесулид способен ингибировать иммунную и неиммунную секрецию гистамина. Препарат применяли в суточной дозировке 5 мг/кг массы тела в два приема. Курс терапии составлял 2 недели.

Учитывая дефицит кровотока по сосудам головного мозга, в комплекс медикаментозной терапии мы включали "Фезам" (производство "PHARMACHIM", Болгария) - комбинированный препарат, в состав которого входит пирацетам в дозе 400 мг и циннаризин в дозе 25 мг. Циннаризин путем блокады кальциевых каналов снижает повышенный тонус гладкой мускулатуры сосудов у подобной категории детей. Обладая высокой тропностью к сосудам головного мозга, циннаризин улучшает мозговое кровообращение, а пирацетам влияет на энергетический обмен в клетках головного мозга. Курс лечения составлял от 4-х до 6-и недель. "Фезам" назначали внутрь утром и днем в разовых дозах в зависимости от возраста ребенка: от 2-х до 4-х лет - 1/4 капсулы; от 5-ти до 7-ми лет - 1/3 капсулы; от 8-ми до 11-ти лет - 1/2 капсулы; старше 12-ти лет - 1 капсула.

С целью улучшения микроциркуляции и уменьшения асимметрии кровотока в ЦНС применялась никотиновая кислота. Никотиновая кислота оказывает не только выраженное сосудорасширяющее действие на уровне капилляров (как центральных, так и периферических), но и усиливает оксигенацию тканей, улучшает эластические свойства сосудов. Кроме того, при метаболизме никотиновой кислоты образуется никотинамид, входящий в состав коферментов дыхательного цикла (НАД, НАДФ), катализирующих окислительно-восстановительные процессы клеточного обмена, в том числе и в тканях головного мозга.

Никотиновая кислота применялась один раз в сутки (днем), парентерально (в/м) в виде 1% раствора. Начальная доза никотиновой кислоты составляла 0,1 мл 1% раствора на год жизни ребенка. Затем ежедневно доза увеличивалась на 0,2-0,5 мл до получения эффекта в виде выраженной гиперемии кожных покровов. Максимальные дозы никотиновой кислоты зависели от возраста и индивидуальной реакции ребенка и в среднем составляли: у детей до 3-х лет - 1-2 мл; от 3-х до 5-ти лет - 2-3 мл; от 5-ти до 7-ми лет - 3-4 мл; от 7-ми до 10-ти лет - 4-5 мл; старше 10-ти лет - 5-7 мл.

Дегидратационную терапию у ряда детей основной группы проводили в связи с клиническими и выявленными при УЗДГ-исследовании признаками повышения внутричерепного давления. Учитывая наличие общей гипотрофии у этих детей, им назначали препарат с мягким дегидратационным действием - глицерин медицинский 50% раствор.

Для улучшения метаболических процессов в нейронах использовали мильгамму - препарат, в состав которого входят витамины В1, В6 и В12. Внутримышечное введение лекарственного вещества проводили по схеме: в первые 3-е суток - по 0,5-2,0 мл однократно, затем через сутки по 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста. Общее количество инъекций - 10.

Для стабилизации мембран клеток и восстановления природного антиоксидантного состояния организма и профилактики респираторных заболеваний у больных основной группы, учитывая сниженный объем легочной вентиляции и гипотрофию, мы применяли мембраностабилизирующую VALKION-терапию. Этот метод терапии основан на фотохимической сенсибилизации воздуха и воды с образованием вторичных физиологически-активных форм кислорода и оксида азота (аппарат "VALKION" производства компании "Polyvalk AB", Швеция). Больным назначали ежедневный однократный прием внутрь активированной воды (100-150 мл в сутки) и ингаляции воздуха, обогащенного молекулами оксида азота (время ингаляции - 5-7 минут, 1 раз в день). Курс лечения составлял 10 дней.

После проведенного курса лечения пациентам основной группы было проведено повторное ультразвуковое допплерографическое исследование кровотока по сосудам головного мозга и шеи. Улучшение показателей кровотока отмечалось у всех обследованных детей. Дефицит кровотока по передним и средним мозговым артериям сохранялся лишь у 2-х больных, по позвоночным артериям - у 3-х детей. Асимметрия кровотока, выявленная до лечения у 28,1% детей основной группы, отмечалась у 4-х больных (12,5%), причем коэффициент асимметрии уменьшился с 20% до 10%. В два раза уменьшилось количество детей с внутричерепной гипертензией (до лечения - 68,8%, после - 31,3%). Дистония вен сохранялась у 6-ти детей (до лечения - у 10-ти детей). Признаки затруднения венозного оттока из полости черепа после лечения отмечались лишь у 13-ти пациентов (до лечения - у 28-ми больных).

Результаты терапии мы определяли по "Шкале эффективности реабилитации детей с церебральным параличом" (по О.С. Евтушенко, 1997). Эта шкала предусматривает балльную (от 0 до 4) систему оценки психоречевого и стато-моторного развития: поведение, когнитивные функции и речь, двигательные навыки, мышечный тонус конечностей, наличие гиперкинезов и эпилептических приступов, уровень социальной адаптации. Эффективность терапии детей основной группы мы оценивали по разнице между суммой баллов всех параметров до начала лечения и по его окончании.

Разница суммы баллов по "Шкале эффективности реабилитации детей с церебральным параличом" до лечения и по его окончании в основной группе колебалась от 4-х до 7-ми баллов, в контрольной группе - от 3-х до 6-ти баллов. У больных основной группы среднее количество баллов до лечения составило 38,94±1,57, а после лечения - 43,63±2,47 (различие достоверно по критерию Стьюдента, р<0,05). В контрольной группе среднее количество баллов до лечения составило 39,77±1,87, а после лечения - 42,10±2,87 (различие достоверно по критерию Стьюдента, р<0,05). Следует отметить, что положительная динамика была достигнута у детей, имеющих спастические формы ЦП. В основной группе положительный эффект был достигнут у 24-х больных (75%), а в контрольной группе только у 29-ти пациентов (45,2%), то есть применение модифицированной терапии, включающей лекарственные препараты позволило повысить качество лечения в 1,7 раза. Эффективность терапии была достоверно выше у пациентов основной группы (критерий Пирсона c 2 р<0,01).

Выводы

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили нам прийти к заключению, что антифосфолипидный синдром матери является одним из важных этиологических факторов церебрального паралича у ребенка. Выявленный ряд особенностей ЦП у детей, рожденных от матерей с АФС, послужил основанием для модификации методов лечения и реабилитации этих детей, применение которой позволило повысить качество лечения в 1,7 раза в сравнении с обычными методами лечения.

Литература
1. Евтушенко С.К., Евтушенко О.С., Перепечаенко Ю.М., Москаленко М.А. Инсульты у детей и их причины // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (приложение). - 2003. - Вып. 8. - С. 30-35.
2. Евтушенко С.К., Иванова М.Ф., Москаленко М.А. Диагностика антифосфолипидного синдрома в неврологии // Український медичний часопис. - 2004. - Том 42, №4. - С. 35-39.
3. Калашникова Л.А. Нарушения мозгового кровообращения и другие неврологические проявления антифосфолипидного синдрома // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1997. - Т. 97, №10. - С. 65-73.
4. Лильин Е.Т., Иваницкая И.Н. Современные представления об этиологии детского церебрального паралича // Росс. пед. журнал - 2002. - №3. - С. 35-40.
5. Мартинюк В.Ю. Філософія лікування ДЦП: пристосувати хвору дитину до життя // Нова медицина - 2002. - №2. - С. 54-56.
6. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича - Москва: "Антидор", 1999. - 384 с.
7. Сергеева Р.А., Исмагилов М.Ф. Детский церебральный паралич: этиология и патогенез // Неврол. вестн. - 1998. - №1-2. - С. 31-35.
8. Aicardi J. The etiology of developmental delay // Semin. Pediatr. Neurol. - 1998. - Vol. 5, №1. - Р. 15-20.
9. Alarcon-Segovia D., Cabral A.R. The concept and classification of antiphospholipid/cofactor syndrome // Lupus - 1996. - Vol. 5, №3. - Р. 364-367.
10. Bax MC. Specific learning disorders/neurolevelopmental disorders // Dev. Med. Child. Neurol. - 1999. - Vol. 41, №3. - P. 147-150.
11. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment // Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 100, №3. - Р. 408-413.
12. Hughes G. Hughes syndrome: a patient's guide. - London: Springer, 2001. - 63 p.
13. Tincani A., Lojacono A., Taglietti M., Motta M., Biasini C., Decca L., Zatti S., Frassi M., Barbetti L., Gorla R., Danieli E., Balestrieri G., Chirico G., Faden D. Pregnancy and neonatal outcome in primary antiphospholipid syndrome // Lupus - 2002. - Vol. 11, №10. - Р. 649.
14. Wendell A.W. Classifacation criteria for antiphospholipid syndrome // Rheum. Dis. Clin. of North America - 2001. - Vol. 27, №3. - P. 88-96.