Сифилитическая инфекция на современном этапе развития медицины

Юцковский А.Д.

Известно, что само понятие "венерические болезни" возникло более 500 лет назад, тогда как поражение кожи гениталий еще с древнимх времен расценивалось в качестве наказания за сексуальное поведение, не соответствующее статусу, определенному богами, жрецами, религиозными домами, общественными нормами. С этим связано и появление выражения "первым страдает согрешивший орган". И в наши дни в обществе превалирует взгляд на венерические болезни, как на наказание за нарушение норм сексуального поведения. По мнению В.И. Прохоренкова и др. (2002), это предупреждение оставалось и остается до сих пор одним из факторов, регулирующих сексуальное поведение и этические нормы, с ним связанные.

Почти вековая история развития и совершенствования методов лабораторной диагностики сифилиса включает методы прямой детекции возбудителя, методы выявления инфекционного агента, методы серологической диагностики (нетрепонемные и трепонемные), а в последнее десятилетие и молекулярно-биологические методы. Если исходить из исторической ретроспективы развития диагностики сифилиса, то это будет соответствовать 25 методам (с 1905 по 1991 г.). Между тем процесс разработки новых, более чувствительных и специфических реакций продолжается как за рубежом, так и в нашей стране.

Существующие в настоящее время методы молекулярной биологии в диагностике сифилиса пока можно, скорее, отнести к тестам с исследовательским статусом (к примеру, ДНК-зонды, ПЦР).

При использовании нетрепонемных тестов для контроля эффективности лечения постоянно следует применять один и тот же нетрепонемный тест, так как титры, к примеру, VDRL и RPR, не обязательно коррелируют.

Предположение о "бессмертности" трепонемных тестов (то есть они остаются положительными всю жизнь) оказалось несостоятельным по таким двум причинам:

• ВИЧ-инфекция может приводить к переходу положительных трепонемных тестов в отрицательные, такая серорегрессия возникает по мере ослабления иммунной системы, на что указывает снижение содержания лимфоцитов CD4;
• Есть данные, что трепонемные тесты стали отрицательными после лечения первичного сифилиса бензатинпенициллином, в результате проведенной прямой эндолимфатической терапии отмечается снижение титра этих тестов [2].

В последние годы возник и повсеместно внедряется новый перспективный раздел серодиагностики сифилиса, именуемый в литературе "IgM-серологией". Ее называют "серологией будущего", так как она в оптимальной степени отвечает задачам диагностики сифилиса. Исследование соотношения титров антител различных классов в крови помогает оценить продолжительность заболевания у больных со скрытыми, малосимптомными, атипичными и неблагоприятно протекающими формами сифилиса и индивидуализировать специфическую терапию. Кроме того, обнаружение IgM дает возможность выявлять инфекцию на ранних этапах ее развития, в том числе в инкубационном периоде, а также диагностировать реинфекцию у лиц, ранее перенесших сифилис. То есть метод IgM - ИФА можно использовать как в качестве скринингового, так и подтверждающего. Он может использоваться как единственный диагностический тест для всех форм сифилиса. Именно это легло в основу приказа № 87 МЗ РФ от 26.03.01 г. о переходе к 2006 году на новый комплекс серологических реакций, включающий либо ИФА, либо РПГА в сочетании с МР или ее модификацией в количественном варианте. Имеются данные, что в последние годы резко возросло количество ложноположительных серореакций. Это связано, по-видимому, с нарастанием числа позиций, которые были определены в свое время проф. Н.М. Овчинниковым (1987). С целью дифференциации истинной и ложной позитивности серологических реакций на сифилис, по мнению Н.К. Никулина и др. (1997) могут быть использованы сочетания информативных современных (РПГА, ИФА, RPR) и стандартных тестов (КСР, РИФ). Для экспресс-диагностики предложено использовать RPR либо МР и РПГА. Известный специалист по инфекционным болезням В.И. Покровский всегда подчеркивал, что одной из причин диагностических ошибок при инфекционных заболеваниях является игнорирование помощи врачей-консультантов. Данный тезис подтверждают в своих исследованиях авторы, выявившие основные причины диагностических ошибок при выявлении сифилиса: плохая осведомленность о симптоматике заболевания; недостаточное владение методом дифференциальной диагностики; невнимательный осмотр больного и недооценка данных анамнеза; недостаточное использование методов лабораторной диагностики; слабая информированность в области лабораторной диагностики сифилиса [1]. Особо следует подчеркнуть совершенствование методов лабораторной диагностики сифилитической инфекции и других ИППП на современном этапе, что требует более широкой популяризации правильной оценки лабораторных результатов, прежде всего среди таких специалистов, как терапевты, невропатологи, инфекционисты, хирурги, стоматологи, ЛОР-врачи.

По-прежнему основной путь передачи - половой. В настоящее время вызывает тревогу увеличение частоты случаев внутриутробного инфицирования. Контактный (бытовой) и трансмиссивный путь регистрируются реже. Однако тревогу вызывает озабоченность служб переливания крови в связи с возможностью серьезной угрозы распространения инфекции с компонентами крови. Предотвратить переливание крови от донора, больного сифилисом, реально можно на любой стадии заболевания, за исключением инкубационного периода и первых 3-х недель первичного периода, когда МРП и РСК еще остаются отрицательными (до 6-7 недель). Между тем ИФА IgM позволяет выявить сифилис, начиная с 3-ей недели. Но постановка этих реакций не имеет достаточного распространения, особенно в регионах. В этой связи заразность крови в инкубационном и первичном серонегативном периодах еще проблематична для трансфузиологии и требует своего решения. А это предполагает внедрение оптимальных по стоимости, простоте выполнения, чувствительности и специфичности тестов в системе пунктов переливания крови, КВД и ЛУ [3].

Долгие годы трансфузионный путь передачи сифилиса в России был чрезвычайной редкостью. Сейчас создались условия, при которых он может участиться, и сообщения исследователей подтверждают реальность этого предположения [4]. Бытовой путь передачи сифилитической инфекции в связи с биологической "тендитностью" бледной трепонемы, рассматривается как реальный при контакте родителей с активной клиникой инфекции и малолетними детьми.

Есть мнение, что можно считать доказанным тот факт, что наблюдения за эволюцией клинической картины и течением сифилиса на протяжении последних десятилетий под влиянием активной химиотерапии укладываются в понятие "патоморфоз". Это касается прежде всего поздних форм сифилиса, которые в настоящее время регистрируются редко, потеряли строгую нозологическую очерченность и стали протекать стерто, малосимптомно, нередко на фоне стертых серологических реакций. К этому имеют отношение и особенности клинического течения, и проявления первичного и вторичного периода сифилиса. Конечно, нужно еще накапливать число наблюдений для того, чтобы получить достоверные результаты. Вместе с тем в настоящее время все больше появляется сообщений, которые позволяют выделить особенности течения сифилитической инфекции.

Инкубационный период при сифилисе колеблется от 9 до 30 дней (в среднем 2-4 недели) в зависимости от величины заражающей дозы. Известно исследование (заражение добровольцев), в результате которого установлена средняя продолжительность периода от момента заражения до появления видимых поражений, что составило 18,6 дней при заражающей дозе 10 000 микробных клеток и 28,7 дней - при дозе 10 микробных клеток. Широта диапазона инкубационного периода определяется воздействием двух кофакторов: величиной заражающей дозы и временем репликации T. рallidum (33 часа). Ни в одном случае при этом исследовании не зарегистрирована продолжительность инкубационного периода менее 10 дней. Экстремальная продолжительность (90 дней) не имеет убедительных экспериментальных доказательств и отражает только наиболее нетипичные случаи. Важно учитывать, что границы инкубационного периода имеют первостепенное значение при решении вопроса, за какими сексуальными партнерами зарегистрированных больных следует установить наблюдение с эпидемиологическими целями.

Среди особенностей первичного периода выделяют: учащение случаев образования множественных, язвенных шанкров; увеличение числа экстрагенитальных осложнений первичных аффектов; отсутствие реакции со стороны лимфатической системы; разнообразие проявлений типичного шанкра: комбустиформный, герпетиформный, корочковый, геморрагический.

Г.И. Суколин и соавт. (2006) в результате исследований выделили особенности первичного сифилиса у мужчин, заразившихся при оральном сексе:

• короткий инкубационный период (1-2 недели);
• обычно эрозивные шанкры, линейной или неправильной формы с незначительным инфильтратом в основании;
• множественность шанкров с локализацией, помимо головки и венечной борозды, по всему телу полового члена, на мошонке и промежности;
• число шанкров от 2 до 15;
• осложнения шанкра у каждого третьего пациента (баланит, баланопостит, фимоз и парафимоз);
• сопутствующий лимфаденит развивается на 3-4-й день и через 1-1,5 недели становится двусторонним.

Клиническими особенностями течения вторичного периода сифилиса считают: увеличение частоты изолированного папулезного сифилиса ладоней и подошв; редкая регистрация пустулезных сифилидов; стирание дифференцированных ключей диагностики вторичного свежего и рецидивного сифилиса.

Клиническая картина врожденного сифилиса, описанная в классике, практически не встречается. В современной венерологии врачей беспокоит увеличение удельного веса скрытого сифилиса среди остальных форм заболевания. В то же время сифилитическая инфекция особенно в настоящее время вызывает серьезные опасения в связи с накопившимся числом пациентов с регистрируемой замедленной негативацией серореакций или серорезистентностью, трансформацией "классического" течения, вовлечением незащищенных слоев населения - детей и подростков, женщин детородного возраста, а также развитием услуг коммерческого секса, что является не только медицинской, но и социальной проблемой. Иллюстрацией этого служит дневник одной проститутки из Калифорнии. Она заразила 310 клиентов, из которых было выявлено 168; они оказались шоферами грузовых машин, успевшими после этого побывать в 34 штатах США, в Канаде и Мексике.

Существуют различные данные о причинах возникновения серорезистентности. Это поздно начатое и недостаточно качественное лечение; хроническая интоксикация организма (обусловленная алкоголем, наркотиками) [6-8]; скрытые формы сифилиса [9]; снижение реактивности макроорганизма, обусловленное сифилитической инфекцией [10]; возможность сохранения в организме больного патогенной флоры, способной вырабатывать пенициллиназу, которая обусловливает резистентность к пенициллину [11] и др. Н.К. Левчик и соавт. (2010), проведя анализ содержания изотопов общих иммуноглобулинов у пациентов с сифилисом и наличием серорезистентности, выявили особенности, которые зависели от клинической формы заболевания, длительности его, а также ассоциации с развитием специфического поражения ЦНС. Полученные результаты, по мнению исследователей, свидетельствуют о перспективности дальнейших исследований в этом направлении для создания системы иммунологического мониторинга сифилитической инфекции. Однако однозначного ответа на вопрос, что такое серорезистентность, пока в современной венерологии нет.

Сифилис относится к заболеваниям, требующим от клинициста знания широкого круга различных дисциплин и особой осторожности. Иллюстрацией может служить крылатое выражение дерматовенеролога Osler: "Кто знает сифилис, тот знает медицину". Уже на ранних формах сифилиса сифилитическая инфекция может сопровождаться поражением различных органов и систем, особенно часто нервной системы, печени, желудка, почек. О.К. Лосева и др. (1997) наблюдали поражения ЖКТ (сифилитический гиперпластический гастрит, энтерит при вторичном сифилисе); легких (специфическая нижнедолевая интерстициальная пневмония правого легкого); печени (сифилитический гепатит с желтухой); нервной системы (ранний нейросифилис); сифилитическое поражение органов зрения описали Н.Ю. Маломан, А.Д. Юцковский и др. (2005); В.Н. Рокицкая, Н.Г. Сафина (2009). Я.И. Бондаревский (2002) считает, что раннее поражение внутренних органов при сифилитической инфекции развивается чаще, чем диагностируется. Тем более, что клиническая картина заболеваний внутренних органов, пораженных сифилитической инфекцией, каких-либо специфических, свойственных только сифилису симптомов практически не имеет. Это нередко становится причиной диагностических ошибок [16]. Поэтому оправданным можно считать мнение, что для постановки диагноза сифилитического поражения висцеральных органов и систем нужно знать, что это в принципе возможно.

В настоящее время, в отличие от ранее опубликованных исследований, свидетельствующих об относительной доброкачественности поражений нервной системы при сифилисе, отмечается рост случаев изменения нервной системы, которые могут наблюдаться, начиная от стадии первичного серонегативного сифилиса. Процент случаев патологических изменений в спинномозговой жидкости при раннем сифилисе составляет, по данным разных авторов, от 20 до 80%. Структура заболеваемости нейросифилисом изменилась в сторону преобладания стертых и скрытых форм с незначительной или отсутствующей клинической симптоматикой, что многие авторы объясняют прежде всего лекарственным патоморфозом. По результатам современных исследований состояния нервной системы при сифилитической инфекции можно сформулировать следующие рекомендации: 1) исследование ликвора при первичном обследовании больных рецидивным и скрытым сифилисом необходимо даже при отсутствии неврологической симптоматики; 2) использование при долечивании тех же методик, что и при первичном курсе лечения, не оказывает принципиального влияния на динамику серологических реакций у пациентов с серорезистентностью; 3) пациентам с серорезистентностью необходимо проведение дополнительной терапии массивными дозами пенициллина с учетом возможного поражения нервной системы.

Сифилис - единственная из болезней, которая не только страшна для заболевания человека, но и опасна для потомства. В последние годы отмечается рост числа детей, больных приобретенным сифилисом. Их заражение чаще происходит при бытовом контакте, но среди детей старше 11 лет есть и заразившиеся половым путем. Единичные наблюдения описаны и в возрасте 9-10 лет (не имеющие отношения к насилию). У детей, инфицированных бытовым путем, шанкры локализовались на красной кайме губ, в углах рта, миндалинах и на пальцах кистей. Шанкры на красной кайме губ были овальной формы, без воспалительных изменений по периферии, с уплотнением в основании, покрыты корочками, без субъективных ощущений и сопровождались околоушным аденитом. Шанкр у угла рта имел вид эпителизирующей заеды, но в основании определялось уплотнение, наблюдался регионарный аденит. Шанкр в области миндалин напоминал амигдалит, а на коже пальцев имел овальную форму с валикообразно приподнятым краем, без воспалительных изменений по периферии, был покрыт коричневой корочкой, выявлялся кубитальный лимфаденит. При половом заражении шанкры имели типичный вид.

За последние годы проблемы насилия над личностью, в частности, насилие в семье, над детьми, насилие по отношению к женщине привлекли внимание специалистов разного профиля: социологов, психологов, врачей, педагогов и др. В настоящее время проблема социального насилия в нашей стране стала рассматриваться как общественнозначимая, хотя в развитых странах она "стартовала" в 70-80 гг. прошлого столетия. В ряду тяжелых последствий изнасилования существенное значение имеет возможность заражения ИППП и, в частности, сифилисом [17]. По данным О.К. Лосевой, Р.А. Ибрагимова (1996), примерно каждая 12-я женщина сифилисом заражается именно таким путем.

В течение ряда веков лечение больных сифилисом было малоэффективным и опасным для жизни больного. Уже исторический интерес представляют используемые средства терапии (ртуть, мышьяк). И только внедрение в арсенал противосифилитических средств - пенициллина, а затем его дюрантных препаратов и полусинтетических соединений - позволили уже в течение почти 70 лет расценивать его, как основное средство для лечения сифилиса. Благодаря внедрению в практику пенициллина, висмутовых препаратов сифилис из разряда обезображивающих и инвалидизирующих, а порой и смертельных болезней перешел в число, безусловно, излечимых инфекций. Единственным, по-видимому, бесспорно полезным следствием противоречий в сегодняшнем лечении сифилиса, по мнению Р.Т. Ролфса (1996), является то, что нам напоминают о сложности возбудителя и вызываемого им заболевания и что мы вынуждены начать применять орудия медицины конца XX века для борьбы с этим "старым противником". В комплексе мероприятий, связанных с лечением и диагностикой больных сифилисом, одно из ключевых мест занимает специфическая терапия заболевания. Качество лечения определяет здоровье и дальнейшую судьбу больного, поэтому терапия должна быть адекватна стадии сифилитической инфекции и учитывать индивидуальные особенности пациента.

Рост венерических заболеваний исследователи объясняют ослаблением сдерживающего влияния семьи и религии, увеличением случайных и мимолетных половых связей, массовой проституцией, снижением сексуальной морали, ростом туризма, возникновением устойчивости возбудителей болезни к антибиотикам и др. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью в последние годы, высокие темпы распространения этой инфекции диктуют новые требования к профилактической работе среди населения. Осуществление качественной первичной профилактики сифилиса невозможно без четкого знания личностных особенностей наиболее часто болеющего контингента. Сифилис, заражение которым в подавляющем большинстве случаев происходит половым путем, является типичной "болезнью поведения". Пациентам, страдающим сифилисом, присущ ряд индивидуальных психических черт, определяющих особую склонность к многочисленным случайным половым контактам, к отсутствию контроля над половым влечением (девиантное поведение), которое в условиях эпидемии влечет за собой неизбежное поражение.

Как показывает наш опыт, на современном этапе диктуется необходимость разработки комплекса мер реабилитации больных сифилисом:

• исследование клиники и течения сифилиса у лиц, инфицированных ВИЧ, особенно с учетом возможности при этом изменения серологических проявлений;
• изучение механизма сохранения положительных серореакций после лечения сифилиса (наш 20-летний опыт прямого эндолимфатического лечения ранних форм сифилиса подтвердил эффективность этого метода и позволил значительно снизить число серорезистентности);
• продолжение изучения иммунологических факторов формирования сифилитической инфекции;
• изучение исторических аспектов формирования эндемического сифилиса;
• изучение вопроса о включении больных сифилисом в контингенты для обязательной вакцинации против герпесвирусов.

Литература
1. Прохоренков В.И. Сифилис. Руководство для врачей. М., Медицинская книга. 2002. 297 с.
2. Юцковский А.Д., Миловидова Е.В., Рубашек А.Г. и др. Эндолимфатические методы терапии в дерматовенерологии. Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: Материалы междун. симпозиума. Новосибирск, 2000, с. 325-328
3. Петришина, С. В. Лабораторная диагностика сифилиса / С. В. Петришина // Российский журнал кожных и венерических болезней : Научно-практический журнал. - 2004. - N 2 . - С. 46-49.
4. Лосева О.К. Трансфузионный сифилис в современных условиях. ЦНИКВИ МЗ РФ, Москва. Вести дерматол венерол 1998; №1, с. 15-17.
5. Суколин Г.И. Многообразие проявлений сифилиса // Российский журнал кожных и венерических болезней : научно-практический журнал. - 2006. - N 1 . - С. 46-49.
6. Овчинников Н.М., Васильев Т.В. О серорезистентности при сифилисе // Вестн. дерматол. - 1983. - №4. - С. 21 - 28
7. Юцковский А.Д., Дубняк Н.С., Стефанович Я.А. и др. Особенности клинических проявлений сифилиса. Рос. журн. кож и вен бол. 2000, №1, с. 41-43
8. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемые половым путем: руководство для врачей. М., Медпресс - Информ. 2006, 256 с.
9. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М: Медицина, 1987
10. Down P.M., Kirby S.D., Holboro W.E. The etiology of syphilis. // Brit. J. Derm. 1981.-V. 105.-P. 179-183.
11. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностики заболеваний, передаваемых половым путем. М: Медицина, 1987, с.185
12. Левчик Н.К., Сурганова В.И., Гирш В.А., Пономарева М.В., Медведева Ю.А. Результаты изучения изотипов общих иммуноглобулинов у больных сифилисом. Вестник дерматологии и венерологии, 2010.-N 2.-С.96-99.
13. Маломан Н.Ю., Юцковский А.Д., Мельников В.Я. Оценка разных изменений в зрительном анализаторе у больных с различными формами сифилиса. Вопросы дерматогии, косметологии, клинической микологии и ИППП: сборник трудов юбилейной конференции. М. 2005, с. 105-106
14. Рокицкая В.Н., Сафина Ф.Г. Поражения глаз при различный формах сифилиса. Практическая медицина. 2009. 5 (37), стр. 81-84
15. Бондаревский Я.И. Роль терапии ex juvantibus в диагностике сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. - 2002. - N1. - С. 46-47
16. Юцковский А.Д., Тихомирова Н.В., К казуистике течения сифилиса. ЗППП. 1998, №5, с. 40-41
17. Дмитриева О.А., Юцковский А.Д., Пиголкин Ю.И. Судебно-медицинская экспертиза заражения венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией. Судебно-медицинская экспертиза. 2003., №4, с. 27-31
18. Лосева О.К., Ибрагимов Р.А. Сексуальное насилие как фактор распространения заболеваний, передаваемых половым путем // ЗППП. - 1996. - № 4. - С.29-32.
19. Ролфс Р.Т. Лечение сифилиса. ЗППП 1996; №2, с. 3-19