Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности

И.В. Лахно

Фетоплацентарная недостаточность является одной из ведущих причин, существенно влияющих на уровень перинатальной патологии. Это клинический синдром, "представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма" [1]. Клинически он проявляется в виде острой или хронической гипоксии с задержкой развития плода. Последствиями перинатальной гипоксии могут быть различные патологические состояния организма ребенка: кардиопатии, пороки сердца, аномалии развития костно-мышечной системы, пренатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич и др.

Дети, перенесшие гипоксию антенатально, значительно хуже адаптируются к внеутробному этапу жизни, отстают в физическом и интеллектуальном развитии. Поэтому лечение новорожденных, выросших в условиях фетоплацентарной недостаточности, часто является совместной задачей неонатологов, детских кардиологов, кардиохирургов, нейрохирургов, ортопедов-травматологов, невропатологов, психиатров и педиатров. Отсюда понятен интерес врачей многих специальностей к этой проблеме.

Ряд зарубежных и отечественных авторов используют термин "хроническая плацентарная недостаточность", так как считают, что страдание плода возникает при истощении резервных возможностей плаценты. С этой точки зрения плацентарная недостаточность всегда является проявлением декомпенсации гомеостатических процессов в системе "мать-плацента-плод", а диагноз "хроническая плацентарная недостаточность" может подразумевать как компенсированные, так и субкомпенсированные состояния плода [1, 2].

В современном акушерстве гипоксические состояния плода составляют 21-45% перинатальной патологии, а частота синдрома задержки внутриутробного развития колеблется от 1 до 40% от общего количества родов [3,4]. На показатели распространенности патологии в странах СНГ повлияли последствия Чернобыльской трагедии 1986 г., социальная напряженность, ухудшение условий жизни в связи с переходным типом экономики [5]. При этом отсутствует тенденция к снижению уровня гипоксических повреждений центральной нервной системы плода, несмотря на значительное увеличение частоты абдоминального родоразрешения [1, 2, 6].

Указанные обстоятельства демонстрируют необходимость систематизации существующих мероприятий при фетоплацентарной недостаточности. В клинике принято выделять первичную и вторичную формы фетоплацентарной недостаточности [1,7]. Первичная форма возникает под влиянием эндогенных, эндокринных, морфологических и генетических факторов. Клинически она проявляется картиной угрожающего аборта или неразвивающейся беременности в I триместре. Вторичная - манифестирует в более поздние сроки (после 20 недель беременности) хронической внутриутробной гипоксией плода и синдромом задержки его развития. В исключительно тяжелых случаях (на фоне антифосфолипидного синдрома) о синдроме задержки развития плода можно думать с 18 недели беременности.

Ультразвуковые методы значительно расширяют возможности диагностики первичной фетоплацентарной недостаточности. Прогностически неблагоприятны:

• низкая плацентация плодного яйца;
• отставание его размеров от гестационного срока;
• нечеткая визуализация эмбриона;
• участки отслойки хориона.

Лабораторные методы исследования фетоплацентарной системы, применяемые в I триместре беременности, включают:

• определение концентрации бета-субъединицы хорионического гонадотропина, эстриола;
• гемостазиограмму;
• 17-кетостероиды мочи;
• волчаночный антикоагулянт;
• аминотест, бактерио- и вирусологические исследования, полимеразную цепную реакцию на наличие токсоплазмы, вируса краснухи, цитомегаловируса, вирусов герпеса (так называемой TORCH-инфекции).

Определение гормональных показателей (бета-субъединица хорионического гонадотропина) характеризует инвазивную способность трофобласта в спиральные артериолы матки, а также трансформацию спиральных артерий в маточноплацентарные сосуды.

Недостаточный уровень хорионического гонадотропина является основанием для введения человеческого гонадотропина по схеме. При пониженной концентрации эстриола и ультразвуковых признаках отслойки хориона рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов: 0,025-0,050 мг этинилэстрадиола в сутки до 12 недель беременности с постепенной отменой препарата. Если имеется повышенный уровень 17-кетостероидов мочи, необходимо назначение дексаметазона на фоне динамической оценки показателя. Определение гемостазиограммы и волчаночного антикоагулянта позволяет диагностировать антифосфолипидный синдром. Бактерио- и вирусологические методы необходимы для идентификации возбудителей инфекционных заболеваний матери и внутриутробного плода. При их наличии проводят антибактериальную и иммунотропную терапию.

В 16 недель при уже сформировавшейся плаценте обычно проводят тройной тест: эстриол, альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин крови беременной. Сниженный уровень эстриола, хорионического гонадотропина свидетельствует о первичной фетоплацентарной недостаточности, а сочетание с повышенной концентрацией альфа-фетопротеина практически всегда указывает на синдром Дауна [2, 4]. Концентрацию альфа-фетопротеина можно определять в динамике и в более поздние сроки. Его уровень косвенно характеризует интенсивность гемодинамических процессов и проницаемость плаценты [4]. Также ценным является изучение концентрации плацентарного лактогена и прогестерона, низкие значения которых характерны для фетоплацентарной недостаточности с угрозой невынашивания беременности.

Инструментальные методы диагностики фетоплацентарной недостаточности во II и III триместрах включают в себя:

• ультразвуковую плацентографию, плацентометрию и фетометрию в 17-18, 23-24 и 32 неделю беременности;
• ультразвуковую допплерометрию с 14 недели;
• спектральный анализ вариабельности сердечного ритма с 20 недели;
• изучение биофизического профиля плода по Vintzileos et al. (1987) с 34 недели [8];
• магнито-резонансную томографию плаценты с 16 недели.

Диагностические мероприятия позволяют выделить компенсированую, суб- и декомпенсированную формы фетоплацентарной недостаточности (ФПН). О компенсированной недостаточности можно думать при наличии признаков преждевременного старения плаценты по данным ультразвуковой плацентографии и магнитно-резонансного сканирования, прочих нормальных показателях функции фетоплацентарного комплекса. Маточно-плацентарный и плодо-плацентарный кровоток в такой ситуации не нарушен. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма свидетельствует о преобладании симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Плод находится в нормоксическом состоянии по данным изучения биофизического профиля. Возможно лечение в амбулаторных условиях, которое включает белково-витаминную диету, режим "bed rest" (положение беременной лежа на левом боку два раза в сутки с 10 до 13 и с 14 до 17 часов), оксигенотерапию, лазеро-магнитное воздействие на область живота, дезагреганты, поливитамины.

Субкомпенсацию характеризуют начальные формы гипоксии плода (оценка биофизического профиля 6-7 баллов), асимметричная форма задержки развития плода I ст., активация парасимпатического отдела автономной нервной системы по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. Требуется лечение в условиях стационара, которое является комплексным и состоит из вазоактивных препаратов, вводимых внутривенно капельно 7-10 дней и их перорального приема в половинных дозах 2-3 раза в сутки, метаболических и гормональных лекарственных средств (см. ниже).

Декомпенсированная форма проявляется выраженной внутриутробной гипоксией плода (биофизический профиль менее 6 баллов), критическим состоянием плодоплацентарного кровотока (отсутствие диастолического компонента или реверсный кровоток). Она требует интенсивного лечения и досрочного родоразрешения при отсутствии эффекта в течение трех дней лечения при сроке беременности свыше 32 недель. Лечение проводится в комплексе мероприятий, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, реологические свойства крови, функцию гормонопродуцирующих систем фетоплацентарного комплекса, метаболические процессы и иммунные взаимоотношения между матерью и плодом, всегда с учетом основной акушерской или экстрагенитальной патологии. Ввиду общности патогенетических звеньев терапия преследует также профилактические цели уменьшения частоты возникновения преэклампсии.

Основной группой препаратов являются вазоактивные средства: пентоксифиллин, дипиридамол и гексопреналина сульфат. При компенсированной форме в амбулаторных условиях их назначают перорально по 1 таблетке (драже) 3 раза в сутки. Для нивелирования отрицательного кардиотропного эффекта гексопреналина сульфата дополнительно применяют верапамил. Тем не менее, наилучший результат достигается внутривенной инфузией с предварительной жидкостной "нагрузкой" реополиглюкином (200-400 мл). К отрицательным эффектам следует отнести тошноту, гипотонию, головную боль у матери из-за феномена "обкрадывания". Альтернативой в последнее время является внутривенная инфузия 80-160 мг (2-4 мл) депротеинизированного экстракта из крови телят в 200 мл 5% раствора глюкозы, который стимулирует процессы тканевого дыхания, улучшает транспорт глюкозы в ткани плода и не обладает сосудорасширяющим эффектом ("обкрадывание" отсутствует).

Из дезагрегантов наибольшую популярность завоевали ацетилсалициловая кислота (по 100 мг в сутки до 34 недели беременности). Для коррекции гормональных нарушений применяют гестагены - аллилэстренол, прогестерон и дидрогестерон. Отмечено их позитивное влияние на динамику роста плодов при фетоплацентарной недостаточности. При маркерах гиперандрогенемии применяют дексаметазон до 34 недели беременности. Метаболическая терапия включает значительный перечень препаратов: экстракт из сока листьев артишока полевого, инозин, эссенциале, фосфатидилхолиновые липосомы, кокарбоксилаза, цитохром С, поливитамины и пр. При имеющейся гипотрофии плода в комплекс лечения вводят свежезамороженную плазму, альбумин и препараты аминокислот. Беременным с антифосфолипидным синдромом назначают дезагреганты, иммуноглобулин внутривенно в дозе 400-600 мг/кг один раз в месяц, препараты из группы низкомолекулярных гепаринов, дополнительно препараты для системной энзимотерапии и рыбий жир.

Выбор метода лечения зависит от сочетанной патологии, клинических проявлений синдрома, срока беременности, возможных побочных влияний метода лечения на организмы матери и плода. Очень важна определенная преемственность и этапность осуществления терапевтических мероприятий между амбулаторией и стационаром, что обусловлено необходимостью повторных лечебных курсов до 4-6 раз за беременность. В любом случае лечение фетоплацентарной недостаточности должно быть многокомпонентным.

Первичная профилактика подразумевает преконцепционную подготовку, направленную на охрану периовуляторного периода женщин, планирующих беременность. Основные направления профилактики вне беременности можно представить следующим образом:

• рациональная контрацепция;
• коррекция недостаточности лютеиновой фазы цикла;
• санация очагов инфекции, лечение заболеваний, передающихся половым путем, в том числе из группы TORCH (возможно применение синдромного подхода);
• метаболическая терапия для улучшения и интенсификации синтеза белка в женских половых органах;
• диагностика и лечение экстрагенитальной патологии.

Планирование семьи является важным профилактическим направлением гипофункции плаценты, так как нежелательные беременности более чем половине случаев протекают на фоне фетоплацентарной недостаточности. Наиболее приемлемым методом контрацепции являются монофазные низкодозированные оральные контрацептивы, нормализующие яичниковый метаболизм стероидов. Для контингента с высокой половой активностью и риском заболеваний, передающихся половым путем, оптимальными средствами являются спермицидные средства на основе сурфактантов (бензалкония хлорид и ноноксинол). Благоприятной особенностью спермицидов являются бактерицидное и антивирусное действие, а также выраженный терапевтический эффект при бактериальном вагинозе.

Значение планирования семьи для улучшения репродуктивного здоровья населения обусловлено еще и тем, что в странах, где полнота охвата контрацепцией составляете более 40 %, за последние годы произошло снижение материнской и перинатальной смертности почти в 2 раза. В странах СНГ распространенность контрацепции, вероятно, не превышает 20 %. Для дальнейшей более эффективной работы в этой области нужны совместные усилия акушеров-гинекологов, сексологов, семейных врачей, психологов и социальных служб.

Для санации влагалища наиболее приемлемыми являются свечи, обладающие антимикробным, противогрибковым и противовоспалительным действием. Метаболические препараты, позволяющие улучшить структуру рецепторных и транспортных систем половых стероидов, также необходимы в преконцепционной подготовке. Метаболические расстройства наиболее эффективно модулирует сочетанное применение хофитола и фолиевой кислоты. Недостаточность лютеиновой фазы требует назначения препаратов прогестерона или дидрогестерона во II фазу цикла. При этом натуральный прогестерон следует продолжать принимать в I триместре беременности. Вопросы диагностики и лечения экстрагенитальной патологии требуют совместной работы с терапевтом или семейным врачом для выработки дальнейшей тактики ведения беременности. Вторичная профилактика по сути представляет систему ранней диагностики и лечения первичной формы, на чем мы уже останавливались.

Перинатальная смертность на фоне фетоплацентарной недостаточности составляет среди доношенных новорожденных 10,3 %, среди недоношенных - 49 % [7, 4]. У данной категории новорожденных часто встречаются следующие перинатальные повреждения:

• нарушение мозгового кровообращения гипоксически-травматического генеза;
• аномалии развития (дисплазия тазобедренных суставов, кривошея, пороки сердца);
• снижение мышечного тонуса и угнетение физиологических рефлексов;
• синдром дыхательных расстройств.

Для их эффективного лечения и реабилитации необходима согласованность в действиях акушера-гинеколога и неонатолога. Поэтому беременных с декомпенсированной формой синдрома фетоплацентраной недостаточности необходимо родоразрешать в крупных родовспомогательных учреждениях, где есть современная аппаратура и высококвалифицированный персонал. Организация и развитие перинатальных центров позволит снизить показатели заболеваемости и смертности новорожденных.

Литература
1.Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. и др., Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение, Нордмед-Издат (2000).
2.McGregor J., Amer. J. Obstet. Gynaecol., 180, 3 (1999).
3.Клинические лекции по акушерству и гинекологии, Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Белоцерковцевой Л.Д. (ред.), Медицина, Москва (2000).
4.Паращук Ю.С., Грищенко О.В., Лахно И.В. и др., Ведение беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности, Торнадо, Харьков (2001).
5.Report of the International Conference on Population and Development, United Nations Publications, New York (1995).
6.Kirkinen P., Partanen K., Vainio P., and Ryynanen M., Ann. Med., 28, 131 (1996).
7.Farguharson R., Br. J. Obstet. Gynaecol., 7, 723 (1996).
8.Vintzileos A.M., Campbell W.A., Nochimson D.J. et al., Amer. J. Obstet. Gynaecol. 156, 527 (1987).