Возраст - модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место среди причин смерти во всем мире, поэтому их профилактика имеет первостепенное значение. В профилактике ключевая роль принадлежит вмешательству в факторы сердечно-сосудистого риска.

Среди множества факторов сердечно-сосудистого риска особенное место занимает возраст, который по влиянию на прогноз превосходит даже дислипидемию, высокое артериальное давление и курение.

Сложилась парадигма, в соответствии с которой возраст наравне с полом рассматривается как немодифицируемый фактор риска. Сегодня эта парадигма подвергается пересмотру, так как появляется все больше доказательств, что возраст может быть модифицируемым фактором риска, и через соответствующие вмешательства можно понизить сердечно-сосудистый риск.

Группа ученых из Канады под руководством AD и CD Furberg попыталась доказать, и небезуспешно, что профилактические мероприятия будут значительно весомее, если пересмотреть взаимосвязь межу возрастом, как классическим фактором риска, и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В основу своего исследования, направленного на доказательство, они положили гипотезу, в соответствии с которой "визитной карточкой" атеросклероза является нарастающее с возрастом повреждение артериальной системы и ранние профилактические вмешательства, замедляя атеросклероз, как бы модифицируют и возраст.

Другая группа ученых под руководством TJ Wang, использовав новый стандарт оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний - C statistic, нашла, что риск смерти в зависимости от возраста и пола без учета других факторов повышается незначительно, поэтому оценивать без них значение дислипидемии и артериальной гипертензии в общем сердечно-сосудистом риске является крайне неразумным. Более четкое понимание значения возраста в сердечно-сосудистом риске может помочь разъяснить парадокс. Влияние дислипидемии на развитие сердечно-сосудистых заболеваний зависит от степени ее отклонения от физиологических нормативов и продолжительности. Высокий уровень липопротеинов низкой плотности дает более высокий риск, чем низкий уровень, и воздействие одинаковых их концентраций в течение тридцати лет также дает более высокий риск, чем воздействие в течение трех лет. Из этого следует, что правильная оценка влияния дислипидемии на развитие сердечно-сосудистых заболеваний может быть осуществлена только на условиях стратификации с учетом возраста, а сами профилактические мероприятия должны опираться на возраст, в котором они проводятся.

Большинство эпидемиологических исследований, которые проводились в популяциях среднего возраста, охватывают, как правило, относительно короткие периоды наблюдения, что отражается на статистике частоты сердечно-сосудистых событий, которая, как правило, "занижается". Если период наблюдения увеличивается, возрастает и доля лиц, умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний или имеющих клинические формы этих заболеваний. В эпидемиологических исследованиях с короткими периодами такие лица считаются. Вывод - короткий период наблюдения может привести к ошибкам в оценке истинного значения модифицируемых факторов в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний и появляется проблема возраста как одного из модифицируемых факторов риска.

Не существует надежных методов оценки отдаленных влияний модифицируемых факторов риска, и результаты эпидемиологических исследований в старших возрастных группах обнаруживают менее четкую зависимость между количественными характеристиками факторов риска и риском. Необходимо также учитывать, что эти факторы с течением времени могут изменяться. Так, систолическое артериальное давление с возрастом повышается, наблюдаемый человек может начать или бросить курить. Отсюда вытекает довольно простой вывод, а именно: результаты эпидемиологических исследований могут быть распространены только на исследовавшиеся популяцию и возраст без права экстраполяции на будущее, а потому не могут служить основой для разработки профилактических рекомендаций.

Многие исследовательские группы не одобряют профилактические медикаментозные вмешательства на доклинических стадиях сердечно-сосудистых заболеваний, считая, что благодаря этому сокращается стоимость лечения и снижается вероятность развития побочных реакций. Однако недостатком такой позиции является более раннее развитие сердечно-сосудистых событий, включая смерть.

Накапливается все больше данных в пользу того, что сердечно-сосудистые заболевания могут быть серьезной проблемой уже к тридцати годам жизни. Поэтому приобретает значение разработка методов как можно более ранней их диагностики. Более ранняя диагностика естественным образом подразумевает более ранние вмешательства, что должно привести и к более ранним же положительным клиническим результатам. Успех таких вмешательств тем вероятнее, чем ранее и полнее предупреждается атеросклеротическое поражение артериальной стенки. Этим же достигается цель продления полноценной здоровой жизни, а значит, и модифицируется возраст.

Как показали MR Law с коллегами, раннее достижение низких уровней холестерина соответствует более значительным положительным результатам с существенным удлинением продолжительности жизни. К таким же выводам приводят и результаты клинического использования статинов. Еще одним доказательством в пользу возможности модификации таким путем возраста являются публикации, в соответствии с которыми отсутствие главных факторов риска к 50 годам значительно снижает вероятность серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Изменение образа жизни является важным, однако недостаточным фактором профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений при наличии дислипидемий и повышенного артериального давления. Здесь без медикаментозных вмешательств не обойтись. Причем чем больше факторов риска и чем выше их степень, тем более ранними и интенсивными должны быть такие вмешательства. То есть речь идет о том, что вмешательства на доклинических стадиях сердечно-сосудистых заболеваний должны соотноситься с общим сердечно-сосудистым риском. Так, у лиц с более высоким уровнем в крови липопротеинов низкой плотности медикаментозная терапия должна быть начата как можно раньше, тогда как у лиц с более низким уровнем ее можно просто отсрочить. Установление возрастных границ таких вмешательств, как и определение критериев отклонений факторов риска от физиологических нормативов для каждого возраста не являются простой задачей.

Поднятые проблемы неизбежно приводят к выводу, что возраст является не просто важным фактором риска, но связанные именно с ним эффекты факторов риска определяют судьбу конкретного человека, и его нельзя не учитывать в их стратификации. Однако этот аспект возраста не учитывается стандартными методиками прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний.

В одной из публикаций историю развития кардиоваскулярных заболеваний сравнили с трагедией в трех актах. В первом акте были представлены и показаны в развитии основные действующие лица - атерогенная дислипопротеинемия, артериальная гипертензия и курение, которые возникают при достижении человеком определенного возраста и без принятия определенных мер сохраняются на протяжении всей его жизни. Во втором акте, начинающемся спустя десятилетия, эти "злодеи" непрерывно атакуют и деформируют артериальную стенку. В третьем акте, который может быть трагически коротким, происходит разрыв атеросклеротической бляшки и развивается артериальный тромбоз. Главный герой умирает, часто даже не подозревая о том, какая драма была разыграна внутри его артерий.

Однако в драме о сердечно-сосудистых заболеваниях финал может быть изменен. Если некоторые из ее действующих лиц будут исключены из действия вскоре после их появления, в третьем акте не будет необходимости.

Вывод - возраст не то что может, но должен быть модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

По следам зарубежных кардиологических журналов, 2007-2008 гг., И. Бурда