Особливості відновлювального лікування травми периферичних нервів верхньої кінцівки, ускладненої ішемічним ушкодженням м’язів передпліччя та кисті

С.С.Страфун, Український НДІ ортопедії і травматології, м.Київ

Ключові слова: травма нервів, контрактура Фолькмана.

Відновлення функції травмованих периферичних нервів лишається складною і актуальною проблемою. Це завдання особливо ускладнюється у тих випадках, коли травма периферичних нервів поєднується з ішемічним ушкодженням м’язів передпліччя та кисті. З 1881 р., коли Ріхард Фолькман вперше описав ішемічну контрактуру кисті, опубліковано значну кількість наукових праць, присвячених відновлювальному лікуванню цієї складної ортопедичної патологіі. Але поєднане травматичне ушкодження периферичних нервів у хворих з контрактурою Фолькмана залишається маловивченим. Лише в кількох вітчизняних та зарубіжних публікаціях констатується факт, що поєднана травма периферичних нервів значно погіршує перспективи відновлення функції кисті, оскільки умови для регенерації периферичних нервів у зоні ішемічного некрозу є дуже несприятливі [1 - 6]. На наш погляд, ця проблема має щонайменше два важливі аспекти:

• Адекватна діагностика ішемічних ушкоджень на фоні травми нервів.
• Вибір оптимальної тактики відновлювального лікування у таких хворих.

Матеріали та методи. Ми спостерігали 17 хворих з ішемічними контрактурами кисті різного ступеня тяжкості і поєднаною травмою периферичних нервів. Хворі були госпіталізовані в гострий (1), реактивно-відновлювальний (11) та резидуальний періоди (5). За ступенем тяжкості ураження пацієнти розподілялись так: легкий ступінь - ураження глибоких згиначів - 3, середній ступінь - ураження глибоких та поверхневих згиначів - 9, тяжкий ступінь - тотальне ішемічне ураження м’язів передпліччя - 5.

Діагноз "ішемічна контрактура" чи "контрактура Фолькмана" встановлювали за наявності згинальної контрактури пальців кисті та прямого або оберненого рухового феномену.

Ушкодження ліктьового, серединного та променевого нерва спостерігали у 4 хворих (у 3 - на рівні плеча, у 1 - верхної третини передпліччя), серединного і ліктьового - у 6 (у 4 - на рівні плеча, у 2 - середньої третини передпліччя); ізольоване ушкодження серединного нерва - у 5 пацієнтів (у 4 - на рівні плеча, у 1 - нижної третини передпліччя), ліктьового - у 2 на (на передпліччі).

Причинами виникнення таких ушкоджень були:

• травмування магістральних судинно-нервових пучків (у 7 хворих), у тому числі і повна ампутація кінцівки з подальшою реплантацією на рівні плеча (у 2);
• високоенергетична травма з переломами кісток плеча та передпліччя, що супроводжувалася прямою травмою м’язів передпліччя та кисті (у 9 хворих);
• переломи плеча з подальшим ятрогенним ушкодженням нервів (у 2 пацієнтів).

Тактика лікування таких хворих залежала від стадії ішемічного процесу, характеру та рівня травми периферичних нервів. Тому всіх пацієнтів ми розділили на 2 клінічні групи:

I - хворі з травмою нервів поза зони ішемічного ушкодження,

II - хворі з ушкодженням нервів в зоні ішемічного некрозу.

Операції по відновленню нервів у хворих I клінічної групи (11 пацієнтів) намагалися робити якомога раніше, тобто в ранній реактивно-відновлювальний період. Трьом пацієнтам накладали епіпериневральний шов, а при дефектах нервів, що перевищували 4-5 см, застосовували аутопластику сегментами литкового нерва. За наявності позитивної динаміки відновлення через 3-4 міс проводили невроліз ліктьового та серединного нервів у середній третині передпліччя в зоні ішемічного некрозу (3 хворим).

У хворих II клінічної групи оперативне втручання проводили в більш пізній термін після компенсації порушеного регіонарного кровотоку, часто доводилося виконувати некректомією м’язів-згиначів пальців. У всіх пацієнтів цієї групи виконували аутопластику, при цьому трансплантат та кінці травмованих нервів виводили в підшкірну клітковину.

Операції по відновленню травмованих нервів у резидуальний період проводили 5 хворим, вони потребували пластики значних дефектів (7-22 см).

Оперативну ортопедичну корекцію здійснювали в резидуальний період, тобто через 1-1,5 роки після травми. Характер оперативних втручань залежав від ступеня тяжкості ішемічного ушкодження та ступеня відновлення функції нерва. При легкому та середньому ступені тяжкості ураження використовували сухожилково-м’язові транспозиції, низведення м’язів та модифіковану операцію Розова-Епштейна. При тотальному ушкодженні м’язів на передпліччі та кисті проводили транспозицію найширшого м’яза спини та сухожилка двоголового м’яза на згиначі пальців після попереднього артродезування кистьового суглоба.

Результати та їх обговорення. Результати оперативного втручання залежали від тяжкості ішемічного ушкодження, термінів проведення оперативного втручання та розмірів дефекту травмованого нерва і тільки в половині випадків вдавалося досягнути функції м’язів М=3 і вище. В більшості випадків вдалося зменшити трофічні порушення та відновити захисну чутливість на пальцях. В жодному випадку не вдалося відновити функцію власних м’язів кисті. Дещо обнадійливіші результати отримано у 3 пацієнтів, яким другим етапом виконували невроліз ліктьового та серединного нервів у зоні компресії ішемічними тканинами на передпліччі.

Оперативні втручання по відновленню функції нервів у резидуальний період були неефективні, що пов’язано з швидким прогресуванням регіонарної м’язової атрофії під дією двох сукупних чинників - денервації та ішемії. В деяких випадках нерв настільки потоншувався, здавлювався в ішемічному масиві м’язів передпліччя, що не перевищував 1-2 мм у діаметрі. В такій ситуації за наявності травматичного ушкодження на рівні плеча перспективи для відновлення функції були відсутні. У зв’язку з цим велике значення має етапна оперативна ортопедична корекція, яка дозволяє усунути або зменшити згинальну контрактуру пальців кисті та відновити частину функціонально-значущих захватів шляхом застосування мобілізуючих і стабілізуючих операцій, сухожилково-м’язових пересаджень та транспозицій м’язів.

Таким чином, відновлення функції травмованих нервів у хворих з ішемічним ушкодженням м’язів передпліччя та кисті є складною та невирішеною проблемою. Низька єфективність оперативних втручань пов’язана з вкрай незадовільними умовами для регенерації нервів у зоні ішемічного некрозу та компресією нервів ішемічними тканинами в середній третині передпліччя. Відновлення нервів у пацієнтів з травмою нервів поза зони ішемічного некрозу доцільно виконувати в ранній реактивно-відновлювальний період і доповнювати невролізом в середній третині передпліччя, що, на нашу думку, усуне явища компресійно-ішемічної невропатії та поліпшить умови для регенерації нервів.

Оперативну ортопедичну корекцію доцільно виконувати в резидуальний період за умов чіткого етапного розподілу мобілізуючих і стабілізуючих операцій, сухожилково-м’язових транспозицій.

Список літератури
1. Контроль регенерації при хірургічному лікуванні травматичних пошкоджень периферійних нервів: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- К., 1993.- 17 с.
2. Овсянкин Н.А. Оперативное лечение детей в поздней стадии ишемической контрактуры верхней конечности //Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями.- М.: Б.и., 1986. - С. 81-84.
3. Профилактика и лечение ишемических контрактур кисти: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- К., 1991.- 22 с.
4. Фищенко П.Я. Посттравматические нарушения кровообращения в конечностях и их последствия: дис. … д-ра мед. наук.- М., 1968.- 664 с.
5. Matsen F.A. Compartmental syndromes //Grune & Stratton, New York London Toronto Sydney San Francisco.- 1980.- 129 p.
6. Mubarac S.J., Hargens A.R. Compartment Syndromes and Volkmann‘s Contracture.- Philadelphia, W.B.Saunders, 1981.- 232 p.