Клинико-морфологическая оценка чувствительности глиобластом к антибластической операции

А.Я.Главацкий, В.М.Семенова, Г.М.Олейник, Г.В.Хмельницкий, Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев

Ключевые слова: глиобластома, антибластическая терапия, лечебный патоморфоз, продолжительность жизни больных.

Лечение глиобластом представляет одну из наиболее сложных проблем современной нейроонкологии, так как они являются наиболее злокачественными формами супратенториальных глиом. Прогноз при глиобластоме самый неблагоприятный. Продолжительность жизни больных с глиобластомами составляет в среднем лишь 5-6 мес после операции, менее 20% больных живут 1 год, и только 10% - 2 года.

В связи с разработкой методов и тактики антибластической терапии в нейроонкологии появилась возможность улучшить результаты комбинированного лечения этой категории больных.

Проанализированы результаты комбинированного лечения 118 больных с глиобластомами. 60% этих опухолей поражали медианные структуры головного мозга. 52 больным проведена предоперационная, 66 - послеоперационная антибластическая терапия.

Химиотерапию назначали с учетом индивидуальной чувствительности. При проведении предоперационной химиотерапии индивидуальную чувствительность глиобластом к алкилирующим препаратам определяли по степени снижения содержания SH-групп в плазме крови [8], к противоопухолевым препаратам других групп - по энграммам изменения биохимических показателей плазмы крови [6]. Для определения индивидуальной чувствительности у оперированных больных использовали метод, предусматривающий субкапсулярную гетеротрансплантацию тканевых фрагментов глиобластом под капсулу почки мышей [7], а также энграммы изменения биохимических показателей плазмы крови.

55 больным проведена монохимиотерапия, 55 - полихимиотерапия, у 8 больных полихимиотерапию сочетали с лучевой терапией и иммунотерапией. Эффективность комбинированного лечения больных с глиобластомами оценивали по средней продолжительности их жизни. У 39 больных, оперированных повторно, представилась возможность сравнить гистоструктуру глиобластом до и после антибластического лечения, что позволило оценить проявление лечебного патоморфоза в ткани глиобластом. Контрольную группу составили 15 больных, подвергнутых только хирургическому лечению.

Пролиферативную активность глиобластом (на биоптическом материале) до и после антибластической терапии оценивали также в условиях экспериментального роста в первичных культурах, полученных по общепринятой методике.

Как известно, наиболее значимым признаком противоопухолевого эффекта химиотерапии считается деструктивное повреждение паренхимы опухолей [3, 4]. Однако оценка этого показателя в глиобластомах крайне затруднена в связи с присущими им процессами спонтанного некрозообразования. Это побудило нас привлечь ряд количественных характеристик для объективизации сдвигов, развивающихся в межнекрозных участках глиобластом после проведения антибластической терапии. С этой целью помимо традиционного изучения обзорных гистологических препаратов глиобластом (до и после лечения) определялили морфометрические показатели: митотический индекс - МИ, среднюю клеточную плотность (КП), среднюю площадь профильного сечения ядер (S). Кариометрию и подсчет клеточной плотности проводили на цитоанализаторе изображения (IBAS-2000, ФРГ) в полуавтоматическом режиме при стандартном увеличении (ґ400).

Установлено, что у 23,5% леченных больных в ткани глиобластом обнаружены признаки цитостатического эффекта в виде блокирования митозов в стадии колхициноподобной метафазы и подавления пролиферативной активности на 50-70%. У 7 больных в ткани глиобластом появились лечебные гиганты, формирование которых трактуется как результат вмешательства антибластических агентов в клеточный цикл и отражает тяжелые расстройства биосинтетических процессов в ядрах опухолевых клеток в связи с повреждением структуры ДНК и белков [1, 5, 13].

Появление лечебных гигантов в глиобластомах сопровождалось снижением клеточной плотности на 20-40%. Большинство больных из этой группы получали монохимиотерапию (реумицин, хлофиден, адриабластин, метотрексат). Лишь у 2 больных в лечебный комплекс были включены 3 препарата. Продолжительность жизни больных в этой группе увеличилось до 12 мес, из них 37% больных жили более 12 мес, а 12,5% - более 24 мес. У 44% больных в ткани глиобластом после комплексной полихимиотерапии при увеличении протяженности некротических зон в межнекрозных участках наблюдалось снижение клеточной плотности на 39-55%. Это сочеталось с появлением тяжелых повреждений ядра и цитоплазмы в виде балонной вакуолизации или жировой дистрофии цитоплазмы, центрального кариолиза с краевой конденсацией хроматина, фрагментации ядер, тотального некроза ядра и цитоплазмы. Помимо коагуляционного типа некроза в части глиобластом после антибластической терапии появлялись очаги расплавления, не свойственные интактным глиобластомам [2, 9].

Важно подчеркнуть, что распространенность цитодеструктивных изменений в ткани глиобластом после антибластической терапии носит мозаичный характер, обусловленный различной чувствительностью опухолевых клеток к антибластическим препаратам в связи с неоднородностью кинетического и метаболического полиморфизма [10, 12, 14], а также неравномерностью распределения в опухоли антибластических препаратов в связи с разнообразными повреждениями гематоопухолевого барьера [11].

При кариометрии опухолевых клеток в межнекрозных зонах глиобластом у леченных больных было обнаружено уменьшение средней площади сечения ядер опухолевых клеток в пределах 22,5-59,73%. При анализе гистограмм частотного распределения ядер по площади их сечения установлено, что в опухолях после лечения увеличилась доля мелкоядерных клеток, что обусловило видоизменение профиля гистограммы в связи со сдвигом наиболее насыщенных классов в сторону малых величин.

Больные данной группы получали комплексную полихимиотерапию (2-3 препарата различного механизма действия) в сочетании с лучевой терапией и иммунотерапией.

Нарастание деструктивных процессов в химиочувствительных глиобластомах нередко сочеталось с фиброзно-склеротической трансформацией их стромы, развивающейся через 1,5-2 мес после окончания антибластической терапии.

Высокая степень регрессивных изменений в ткани этих опухолей коррелирует с увеличением продолжительности жизни этих больных (22,8-2,6 мес), в 3,5 раза превышающей этот показатель в контрольной (хирургической) группе больных. Из них 26% больных прожили болеее 24 мес, а 17% - более 33 мес.

У 32,3% больных общая структура глиобластом после антибластического лечения не изменилась, что подтвердили морфометрические показатели. Большинство этих больных получили 1-3 курса монохимиотерапии или 1 курс лучевой терапии. В глиобластомах 3 больных после антибластического лечения обнаружено усиление пролиферации, что проявлялось повышением митотической активности на фоне плотноклеточной структуры и нарастанием показателей кариометрии по сравнению с материалом, полученным в ходе первой операции (до лечения). В этой группе 1-й больной получал хлофиден и левамизол, 2-й - только левамизол, 3-й - только лучевую терапию. В указанной группе больных средняя продолжительность жизни была такая же, как и в контрольной группе.

Наши экспериментальные наблюдения и применение метода тканевых культур показали, что глиобластомы больных, проявивших чувствительность к антибластической терапии в клинике, обнаружили отчетливое снижение пролиферативной активности и в условиях экспериментального роста. Культуры глиобластом после лечения в отличие от интактных характеризуются увеличением сроков адаптации эксплантатов, поздней и слабой миграцией опухолевых клеток, отсутствием митозов, что указывает на замедление роста опухоли.

Таким образом, применение антибластической терапии в комбинированном лечении больных с глиобластомами обеспечивает существенное увеличение продолжительности жизни большинства из них. Наибольшую выраженность цитодеструктивных изменений в паренхиме и строме глиобластом индуцирует многокурсовая полихимиотерапия в сочетании с иммунотерапией и лучевой терапией. Оценка проявлений лечебного патоморфоза в глиобластомах и особенностей их роста in vitro является важным диагностическим элементом в комплексной оценке эффективности комбинированного лечения этих новообразований, что позволяет прогнозировать индивидуальные реакции этих опухолей на антибластическую терапию.

Список литературы
1. Белоусова А.К. Молекулярные основы зависимости цитостатического эффекта противоопухолевых соединений от фазы клеточyого цикла //Вопр. онкологии.- 1972.- 18.- №8.- С.88-96.
2. Бродская И.А. Характеристика степени злокачественности глиальных опухолей головного мозга (морфолого-гистохимическое исследование): Автореф.дис. …д-ра мед.наук.- К.,1970.- 35 с.
3.Зитаре И.Я. Патоморфоз при химиотерапии опухолей.-Рига: Зинатне,1984.-180 с.
4. Краевский Н.А. Патоморфоз опухолей //Арх. патологии. -1980.- №8.- С.3-8.
5. Краевский Н.А., Казанцева И.А., Ольховская И.Г. Исследование патологии митоза в клинической онкоморфологии //Арх. патологии.- 1984.- №1.- С.16-21.
6. Олейник Г.М. Прогнозирование эффективности противоопухолевых препаратов при злокачественных глиомах головного мозга: Информ. письмо.- К.,1987.- 2 c.
7. Олейник Г.М., Семенова В.М. Методика прогнозирования индивидуальной чувствительности злокачественных опухолей головного мозга к антибластическим препаратам: Информ. письмо.- К, 1990.- 2 с.
8.Олейник Г.М., Яхненко Г.М. Определение индивидуальной чувствительности злокачественных опухолей головного мозга к алкилирующим химиотерапевтическим препаратам // Нейрохирургия.- 1981.- Вып.14.-C.90-94.
9.Хоминский Б.С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы.-М.:Медицина, 1969.- 239 с.
10. Burger br.C., Green S. bratients age, histologic features,and length of survival in bratients with glioblastoma multiforme //Cancer.-1987.-58.- br.1817-1825.
11. Elasberg R.,Groothnis D. Chemotherabry of brain tumors: brhysiological and brharmacolkineetice considerations //Seminars.oncol.- 1986.-13,1.- br.70-82.
12.Hoshino T. А commentary on the biology and growth kinetics of lowgrade and high-grade glioblastomas //J.Neurosurg. - 1984.- 61, V.5.- br.895-900.
13.Jellinger K. Zur Histobrathologie von Hirntumorrezidiven //Zbl.Neurochirurgie.- 1977.- 38.- V.3.- br.307-324.
14.bronten J. Normal vs neobrlastic tissue Behavior: what differences are essential // "Concebrts and Theor. Carcinogenesis." brroc.4th Ann. Symbr. Eur. Organ. Coobr. Cancer brrev. Stud.(ECbr), Brugge, June 11-13.-1986.- Amsterdam.-1987.-br.3-17.
15.Shabriro W.H. Therabry of adult malignant brain tumors: what have the clinical trials faught us //Semin.Oncol.-1986. - 13, V.1.- br.38-45.