МР-томографическая дифференциальная диагностика опухолей мостомозжечкового угла

В.И.Цымбалюк, А.Б.Грязов, Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины, Больница скорой медицинской помощи, г. Киев

Ключевые слова: магнитно-резонансное обследование, мостомозжечковый угол, структура опухоли.

Несмотря на наличие современных методов медицинской визуализации - компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) - точная видовая дифференциальная диагностика опухолей мостомозжечкового угла в некоторых случаях остается достаточно сложной [2,3,4,5,6].

Так, при проведении КТ у больных с незначительной клинической симптоматикой поражения мостомозжечкового угла (нарушением слуха, без выраженного пареза лицевого нерва и общемозговых нарушений) достаточно трудно бывает отдифференцировать невриному слухового нерва от менингиомы [3,4,5], а также от холестеатомы данной локализации [1,3]. Введение контрастного вещества тоже не всегда помогает в определении видовой принадлежности опухоли [7,8].

В этих случаях целесообразно после проведения КТ-исследования направлять больных на МРТ для уточнения диагноза.

МРТ более чувствительна и более показательна при поражении образований задней черепной ямки, поскольку не содержит артефактов на границе костных структур и мозгового вещества [1,2,4,9,10].

Материалы и методы

Для анализа выбрано 12 случаев опухолей в области мостомозжечкового угла. Все они были верифицированы во время операции. У 6 больных была невринома слухового нерва, у 4 - менингиома и у 2 - холестеатома. Из больных было 7 женщин и 5 мужчин, в возрасте от 34 до 55 лет.

До МРТ всем больным была проведена КТ, нескольким больным - рентгенография пирамид височных костей по Стенверсу.

МРТ проводили на аппарате "МR МАХ" (Дженерал Электрик, США) с напряженностью поля 0,5 Тл.

Используемые параметры:

FOV - 25

TR - 2280

Т1/ТЕ1 - 25 мс

Т2/ТЕ2 - 100 мс

С матрицей для сагиттального Т1 - 256/256, для аксиальных Т1 и Т2 - 192/256.

В сложных диагностических случаях для улучшения контрастности и качества визуализации использовались факторы влияющие на изображение:

• увеличивали число возбуждений NЕХ, что уменьшало вероятность возникновения артефактов,.
• максимально использовали время сканирования TR до 2820 мс,
• использовали опцию Flow Compensation (подавление сигнала от движущейся жидкости).

Результаты и обсуждение

Для анализа были выбраны только те случаи, в которых окончательный диагноз основывался на данных МРТ. В этих случаях при невриномах рентгенографически не выявляли убедительного расширения внутреннего слухового прохода, или других изменений пирамид височных костей, на КТ не определяли характерную форму опухоли и симптом острого угла, при этом введение контрастного вещества не проясняло картины. Так, в одном случае на КТ выявляли только зону отека в проекции моста, что и привело к постановке неверного диагноза - глиомы моста. Менингиомы в этих случаях тоже не имели характерного стелющегося, широкого прилежания к задней грани пирамиды и выраженного контрастного усиления. Холестеатома в одном из указанных случаев была округлой формы, имела повышенную плотность, накапливала контраст и вполне могла быть ошибочно диагностирована и как невринома, и менингиома.

Таким образом, указанные случаи были действительно крайне сложны для определения вида опухоли.

По данным МРТ в 3 случаях диагноз невриномы не вызывал сомнений. В этих случаях четко прослеживалась связь опухоли со слуховым нервом, хотя процесс не распространялся во внутренний слуховой проход. В 3 других случаях прилежащая к опухоли часть слухового нерва плохо визуализировалась и диагностика основывалась только на различной степени интенсивности сигнала в трех плоскостях и последовательностях Т1 и Т2. То же относилось к менингиомам и холестеатомам.

Для наглядности различия степени интенсивности можно привести следующие данные:

• в Т1 изображении (в сагиттальной плоскости) невринома всегда имеет выраженный или умеренно выраженный гипоинтенсивный сигнал, тогда как менингиома почти изоинтенсивный или умеренно пониженный сигнал, холестеатома отличается выраженным гипоинтенсивным сигналом;
• в Т1 изображении (в аксиальной плоскости) невринома достаточно гомогенна и сигнал едва усилен, менингиома также гомогенна, но сигнал значительно более гиперинтенсивен, холестеатома имеет гетерогенно усиленный сигнал;
• в Т2 изображении (в аксиальной плоскости) невринома имеет значительный гетерогенно усиленный сигнал (ближе к ликворной интенсивности), менингиома же гомогенный слабо гиперинтенсивный сигнал: холестеатома более гетерогенна, чем менингиома, сигнал умеренно усилен;
• в Т1 (в фронтальной плоскости) сигнал идентичен Т1 последовательности в сагиттальной плоскости;
• в Т2 (в фронтальной плоскости) сигнал идентичен Т2 последовательности в аксиальной плоскости.

Таким образом, интенсивность сигнала сравнивают по пяти параметрам и независимо от формы опухоли, ее прилежания к пирамиде и отношения к слуховому нерву можно достаточно точно определить ее видовую принадлежность.

Невриномы слухового нерва во всех 6 случаях имели характерную степень интенсивности сигнала, чего нельзя сказать о менингиомах. Менингиомы в 3 случаях соответствовали вышеописанным признакам, но в одном менингиома в Т1 и Т2 изображениях имела сигнал, который по интенсивности был близок к невриноме. В этой ситуации дифференциальной диагностике помогло введение магневиста, после которого в последовательности Т1 менингиома стала значительно контрастней, у нее был выраженный гиперинтенсивный сигнал. Невриномы после контрастирования в Т1 изображении менее гиперинтенсивны.

В прочих ситуациях контрастный агент более целесообразен не для идентификации вида опухоли, а для более четкой его очерченности, разграничения ткани опухоли, зоны отека и мозгового вещества, а также прилежащих ликворосодержащих образований.

В указанных наблюдениях одна невринома была кистозной и одна - с арахноидальной кистой. Размеры неврином колебались от 1,2 до 3,5 см, менингиом - от 2,8 до 4,5 см, холестеатом от 2 до 3,2 см.

Невриномы имели слабовыраженную зону отека или же не имели ее вовсе. Менингиомы в 2 случаях были окружены зоной отека шириной до 2-3 см и еще в 2 случаях до 0,5-1 см. У холестеатом отек практически отсутствовал.

Прорастания в стволовые структуры мозга не выявили. Только в 3 случаях ствол был незначительно дислоцирован. Признаков окклюзионной гидроцефалии не отмечалось. В 2 случаях боковые желудочки были слегка расширены. В 3 случаях IV желудочек был дислоцирован и умеренно сдавлен, в 2 - незначительно поджат и в 2 случаях был лишь деформирован его боковой выворот. Боковая цистерна моста на стороне поражения частично выполнялась опухолью, а интактные ее отделы были расширены и деформированы. С противоположной стороны боковая цистерна моста была либо слегка уплощена, либо не изменена.

Четкой связи между видом и размерами опухоли с клинической картиной не прослеживалось. Хотя в 1 случае при менингиоме (диаметром до 4,5 см) и в 1 при невриноме (диаметром до 3,5 см) был выражен парез лицевого нерва. У остальных больных, приблизительно в одинаковой степени страдала только VIII пара черепных нервов.

В указанных случаях не было необходимости дифференцировать опухоли мостомозжечкового угла с гемисферными или стволовыми опухолями.

Не было необходимости также в проведении таких дополнительных контрастных исследований, как вертебральная ангиография.

Заключение

Таким образом, при поражении области мостомозжечкового угла в сложных диагностических случаях с помощью МРТ с большой достоверностью и информативностью можно определть не только структурные характеристики опухоли и состояние окружающих мозговых образований, но и вид опухоли.

Список литературы
1. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б. Компьютерная томография.- М.,Медицина.-1986. -357 с.
2. Клюшкин И.В., Бахтиозин Р.Ф. Ибатуллин М.М. МР- томография в диагностике опухолей головного мозга. Казанский мед. журнал.-1993.- №3.- С. 180-185.
3. Коновалов А.Н. Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике.- М., Медицина.-1985.-476с.
4. Корниенко В.Н., Махмудов У.Б., Гвелесиани А. О., Туманова А.А. Компьютерная томография в диагностике неврином слухового нерва// Журн. Вопр. нейрохирургии им. Бурденко.- 1985.- Вып. 3.-С. 25-31.- Рез. англ.- Библиогр.: 13 назв.
5. Кузнецов С. В., Верховский А. И. Рентгенодиагностика опухолей мостомозжечкового угла // 4-й Всесоюз. съезд нейрохирургов: Тез. докл.- М., 1988.- С. 174-175.
6. Рамешвили Т.Е. Трудности рентгенодиагностики опухолей ствола и околостволовой области головного мозга // 4-й Всесоюз. съезд нейрохирургов: Тез. докл: - М., 1988.-С. 185-186.
7. Синицын В.Е., Корниенко В.Н. Применение омнискана при МР-исследовании ЦНС.- Вестн. рентген. и радиол.- 1996.- №4.- С. 5-9.
8. Тютин Л. А., Панфиленко А.Ф., Арзуманова Н.В. Магнитная резонансная томография с использованием контрастного препарата магневист.- Вести, рентген, и радиол.- 1996.- №2.- С. 6-12.
9. Helie О., Soulie D. at al. - 1995.- Magnetic resonance imaging and meningiomas of the brosterior cerebral fossa.- Journal of Neuroradiology/- 22(4): 252-270.
10. Scherler M., Bohmer A. - 1995.- The value of clinical examination methods in diagnosis of acoustic neuroma.- HNO.- 43(8): 487-491.