Медична реабiлiтацiя хворих із застарiлими ускладненими ушкодженнями хребта

А.Т.Сташкевич, Український НДI травматологiї i ортопедiї, м. Київ

Ключові слова: застарілі ушкодження хребта, спинний мозок, комплексне лікування.

Застарiлi ушкодження хребта та спинного мозку є одними iз найскладніших проблем нейротравматологiї.

У гострий період тяжкої хребетно-спинномозкової травми виживають близко 80% потерпiлих. Цi хворi потребують медичної допомоги на всiх стадiях травматичної хвороби спинного мозку.

Незважаючи на значний прогрес у лiкуваннi цього тяжкого контингенту хворих, кiлькiсть потерпілих, яких переводять на інвалідність, з кожним роком збiльшується [3,4], що зумовлює велику соцiальну значимiсть цiєї проблеми [6,10].

Зараз немає сумнiву, що рiзнi хiрургiчнi втручання на хребтi та спинному мозку вже бiльше не можуть поліпшити результати лiкування спiнальних хворих через невирiшеність загальнобiологiчної проблеми: "Чи можлива регенерацiя ушкодженого спинного мозку?"

На думку провiдних вiтчизняних та зарубiжних вчених, поліпшенню результатiв лiкування спiнальних хворих може сприяти застосування комплексного реабiлiтацiйного лiкування, що включає як реконструктивно-вiдновні оперативні втручання на хребтi та спинному мозку, так i повноцiнну консервативну терапію [6,7 9].

Аналiз даних патентної та iншої iнформацiйної лiтератури свiдчить про те, що, не зважаючи на проведення багатопланових дослiджень з проблеми ускладненої травми хребта, результати лiкування спiнальних хворих все ще залишаються досить незадовільними (5,8].

Залишаються все ще нерозв’язаними проблеми комплексного пiдходу до лiкування таких хворих як в планi декомпресiйно-стабiлiзуючих операцiй на хребтi, так i реконструктивно-вiдновних на ушкодженому спинному мозку. На нашу думку, бiльшість невтiшних наслiдкiв лiкування спiнальних хворих пов’язані з неврахуванням значення єдиного комплексу травматичної хвороби спинного мозку, а також однобiчним пiдходом до лiкування цих хворих на рiзних стадiях травматичної хвороби.

Пошуки способiв, спрямованих на створення умов для оптимального перебiгу регенеративних процесiв у спинному мозку, у наш час є досить актуальною проблемою. При цьому найперспективнішим у спiнальнiй патологiї є прискорення регенерацiї спинного мозку шляхом зменшання токсичностi лiквору та застосування антигiпоксантiв. Недостатньо розробленi питання зменшення спастичності у спiнальних хворих з метою проведення успiшної реабiлiтацiї.

Нами було обстежено 432 хворих із застарілою ускладненою травмою хребта в промiжний та пiзній перiоди травматичної хвороби спинного мозку, якi лiкувалися в Республiканському (нейрохiрургiчному) спiнальному центрi з 1985 по 1996 р. включно. Постраждалi були розподiленi за статтю, вiком, видом травми, її локалiзацiєю та ступенем ушкодження спинного мозку. Хворих молодого та середнього вiку було 304-332. Найбiльша кiлькiсть хворих (189осіб - 43,7%) постраждали внаслідок дорожньо-транспортних пригод. Кількість випадків побутового травматизму складала 37,5%, виробничого - 18,8%. З ушкодженнями шийного відділу було 115 (26,8%) хворих, грудного - 225 (52%) i поперекового - 92 (21,5%). З них групу А складали 138 (32%) хворих, В - 84 (19,5%), С - 51 (11,9%), Д - 70 (16%), Е - 89 (20,6%) хворих.

Аналiз клiнiчного матерiалу засвідчив, що всi хворi з ускладненою травмою хребта були госпiталiзованi в клiнiку в пiзнi (378 осіб - 87%) i вiддаленi (54 особи - 12,5%) терміни пiсля травми. Робота виконана iз використанням методiв клiнiчного, рентгенологiчного, електрофiзiологiчного, комп‘ютерно-томографiчного, магнiтно-резонансно-томографiчного, контрастного, iзотопного та iмунологiчного дослiджень.

Виконані дiагностичні обстеження дозволили розробити етапнiсть здiйснення медичної реабiлiтацiї спiнальних хворих. Так, наявнi порушення серцево-судинної, дихальної, травної, iмунної та сечовидiльної систем потребували вiдповiдної корекцiї, що становила 1-й етап медичної реабiлiтацiї хворих. На цьому етапi здiйснювали пiдготовку хворих до реконструктивних операцiй на хребтi та спинному мозку. Деформацiя каналу хребта i компресiя спинного мозку заважали проведенню подальших реабiлiтацiйних заходiв. Тому на 2-му етапi здiйснювали рiзнi види декомпресивно-стабiлiзуючих оперативних втручань на хребтi та вiдновно-реконструктивних - на спинному мозку. Повторна травма, що неминуче виникає пiд час оперативного втручання, призводить до набряку, гiпоксiї та порушення мiкроциркуляцiї нервових структур. Всi заходи, що спрямованi на зменшення та усунення цих негативних явищ i становили 3-й етап медичної реабiлiтацiї. Не в усiх хворих після трьох етапів медичної реабілітіціі спостерігалося вiдновлення порушених функцiй. Тому такi хворi в подальшому потребували довготривалого лiкування (медикаментозного, функцiональної терапіі та фiзiотерапiї, протезно-ортопедичної допомоги). Всi цi заходи i становили 4-й етап реабiлiтацiї.

Добрi результати були у 190 (44%) хворих, переважно в групах С, Д, Е, а незадовiльнi - у 133 (31%) хворих групи А. Кращi результати ми отримали при ушкодженнi шийного (76 хворих -- 40%) та поперекового (70 хворих - 37%) вiддiлах хребта, гiршi - грудного (44 хворих - 23%). Незадовiльнi результати були отримані при ушкодженнi грудного вiддiлу у 84 хворих (63%), поперекового - у 16 (24%) i шийного у 33 (13%) хворих. Великий вiдсоток незадовiльних результатiв лiкування хворих з ушкодженням грудного вiддiлу хребта ми пояснюємо наявнiстю багатьох критичних зон у кровопостачанні грудного вiддiлу спинного мозку, що зумовлює погану регенерацiю останнього.

Задовiльнi результати комплексного реабiлiтацiйного лiкування спiнальних хворих пiсля вкорочуючої вертебректомiї отримали у 12 (36,4%) хворих. Такий великий вiдсоток незадовiльних результатiв ми пояснюємо тяжкими ушкодженнями спинного мозку (51,5% хворих груп А i В) i досить пiзнiм проведенням оперативного втручання. Пiсля вкорочуючої вертебректомiї та медулорафiї (12 хворих), у тому числі i трансплантацiї ембрiональної нервової тканини у спинний мозок (11 хворих), позитивних результатів лікування ми не спостерігали.

У 25 (5,8%) хворих з ускладненою травмою хребта через 1 - 4 роки пiсля травми i оперативного лiкування характер неврологiчних змiн істотно не змiнювався. У цих хворих ми спостерiгали деяке зменшення чутливих розладiв (на 1-3 сегменти), спастичних проявiв, полiпшення загального стану, а також бiльш iнтенсивне заживлення пролежнів. Сила м’язiв та об’єм рухiв не збільшувався.

Також встановили деякi закономiрностi. Кращi результати лiкування спостерiгалися у хворих, яким оперативне втручання виконували у термін до 1 року пiсля травми. У хворих з бiльш тривалим анамнезом відбувалися грубi необоротнi змiни не тiльки в нервовiй системi, але й в м’язах, суглобах, сухожилках. Навiть ретельно проведене оперативне втручання не давало позитивних результатiв.

Список лiтератури
1. Иргер И. И., Парамонов Л. В. Новая методика дренирования кист спинного мозга // Вопр. нейрохирургии. -1979. -№ 3. -С. 3-9.
2. Зяблов В. И., Лысенко В. В. Структурно-функциональная характеристика эмбрионального неокортекса крыс, трансплантированного в зону травмы спинного мозга собак // Материалы XI съезда ортопедов-травматологов Украины.- Х., 1991.- С. 167-168.
3. Лившиц А. В., Баскаков А. В., Парфенов А. Л. и др. Оказание помощи пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга при катастрофах // Медицина катастроф: Материалы международной конференции.- М., 1990.- С. 307-308.
4. Луцык А. А. Основные положения и нерешенные вопросы хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы //Повреждения позвоночника и спинного мозга, вопросы диагностики и лечения. - Новокузнецк, 1993.- С. 3-13.
5. Михайловский В. С. Проблемы нейрохирургического лечения больных в отдаленный период травмы позвоночника и спинного мозга // Нейрохирургия.- 1989.- Вып. 22. -С. 107-110.
6. Фiщенко В. Я. Актуальнi проблеми лiкування переломiв хребта //Матерiали ХII з’їзду травматологiв-ортопедiв України.-К., 1996.-С. 237-238.
7. Швец А. И., Фадеев Г. И., Сурженко В. Г. и др. Оперативное лечение осложненных повреждений позвоночника // Материалы ХI съезда ортопедов-травматологов Украины. -Х., 1991. -145 с.
8. Швець О. I. та ін. Оперативна стабiлiзацiя при травмах i захворюваннях хребта //Матерiали ХII з’їзду травматологiв-ортопедiв України. - К., 1996. - С. 243-244.
9. Kriz V. Rehabilitace a jeji ubrlatneni bro urazech a obreracich. - brraha Avicenum. -1986. - 324 c.
10. Kuhn W., Zach G., Kochlin brh., et al. Combrarison of sbrinal cord injuries in females and in males // brarabrlegia. -1983. -V. 21B, №3. - br. 154-160.