Пункционная лазерная дискэктомия: показания, результаты лечения

Е.Г.Педаченко,М.В.Хижняк,Т.И.Макеева,А.Ф.Танасейчук, О.В.Толстихин, Институт нейрохирургии АМН Украины, Киев

Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска, пункционная лазерная дискэктомия, показания, результаты лечения.

Пункционная дискэктомия (перкутанная дискэктомия,пункционная дискдекомпрессия и др.) впервые была описана S.Hujikata и соавторами в 1975 г. [3] под термином "перкутанная нуклеотомия". В дальнейшем эту хирургическую процедуру неуклонно совершенствовали в различных модификациях - перкутанная эндоскопическая дискэктомия, перкутанная вакуум-дискэктомия, перкутанная лазерная дискэктомия, перкутанная эндоскопическая лазерная дискэктомия.

При перкутанной дискэктомии производят избирательное удаление грыжевидно выпятившейся части пульпозного ядра межпозвонкового диска в его дорсальной трети, при этом сохраняют фиброзное кольцо диска.

В 1988 г. на Международном симпозиуме в Берлине, специально посвященном перкутанной дискэктомии, профессором W.Ascher и соавторами [2] из нейрохирургической клиники г.Грац (Австрия) было представлено сообщение о перкутанной пункционной лазерной дискэктомии. Суть предложенного W.Ascher метода заключалась в вапоризации (испарении) пульпозного ядра диска под воздействием пульсирующего лазерного излучения определенной разовой и суммарной мощности, что приводит к декомпрессии корешка и снятию (или значительному уменьшению) болевого синдрома. В 1992 г. H.Mayer и соавторы [5] представили новую технику пункционной дискэктомии, которая предусматривала эндоскопическое использование Nd: YAG-Laser.

До настоящего времени пункционную лазерную дискэктомию применяют при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах (ДПКР). В отдельных ортопедических клиниках Германии изучается возможность использования метода при лечении шейных дискогенных радикулитов.

Метод пункционной лазерной дискэктомии внедрен в Институте нейрохирургии АМН Украины с 10 января 1996 г.

Материал и методы. В отделении эндоскопической нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины пункционная лазерная дискэктомия (ПЛД) была произведена 180 больным, что составило 21% от общего числа больных с ДПКР, обратившихся в отделение за медицинской помощью. В остальных случаях рекомендовано проведение традиционных хирургических вмешательств, курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения, санаторно-курортное лечение. Всего же, с учетом общего количества больных, страдающих ДПКР, ПЛД показана в 6-14% наблюдений.

У 180 больных, страдающих пояснично-крестцовым радикулитом на протяжении от 2 мес до 20 лет и подвергшихся ПЛД, патологию L4 межпозвонкового диска диагностировали в 95 наблюдениях, L5 - в 105, L1-L3 - в 5 наблюдениях. Грыжевые выпячивания двух дисков (преимущественно L4-L5) были у 23 больных, трех- у 1. Всего 180 больным было выполнено 205 ПЛД.

По возрасту больные распределялись следующим образом: от 18 до 35 лет - 55 больных, от 35 до 50 лет - 100, от 50 до 55 - 15, от 55 до 60 - 8, старше 60 - 2 больных. Мужчин было 115, женщин - 65.

Диагноз грыжи межпозвонкового диска верифицирован данными компьютерно-миелографического обследования (у 36 больных) или магнитно-резонансной томографии (у 121). Во всех наблюдениях при определении показаний к операции учитывали данные спондилографии пояснично-крестцового отдела (наличие люмбализации или сакрализации, спондилолистеза, функциональной сегментарной нестабильности).

Оперативному вмешательству предшествовали курс медикаментозного (157 больных), физиотерапевтического (67) и санаторно-курортного лечения (87), мануальной терапии (73), местные корешковые блокады, включая блокады по Котлену (82).

Пункцию пораженного диска осуществляли специальными иглами (внутренний диаметр 1,2 мм) заднебоковым (реже - трансдуральным) доступом в зависимости от направления выпячивания грыжи диска (заднебоковое, парамедианное, срединное) под контролем ЭОП "Сиремобиль-2000" фирмы "Сименс". Для лазерной вапоризации использовали ниодимовый ИАГ-лазер "Фибертом-4060" фирмы "Дорнье" и лазерные световоды диаметром 600 микрон.

ПЛД во всех случаях производили в положении больного лежа на боку; под местным обезболиванием 1% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина, а в 54 случаях применяли комбинированное обезболивание с внутривенным введением центральных анестетиков.

Длительность вмешательства составила от 15 до 45 мин, в среднем - 26 мин. При заднебоковом доступе больные через 1 ч после ПЛД уходили домой, при трансдуральном, как правило, их госпитализировали на 1-2 дня во избежание развития ликворного гипотензивного синдрома.

Результаты и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что метод ПЛД является достаточно эффективным в лечении ДПКР и как всякий хирургический метод имеет показания и противопоказания. ПЛД является методом выбора хирургического лечения дискогенных вертеброгенных радикулитов.

Как свидетельствуют данные литературы и наши наблюдения [1], выбор метода оперативного вмешательства при ДПКР определяется преимущественно двумя группами показателей:

1.Клиническими показателями - клинико-неврологическая картина заболевания, возраст больных, давность заболевания и длительность последнего обострения, клинические признаки сопутствующих дисцита, эпидурита, варикоза и др.

2.Показателями дополнительных рентгенологических (спондилография, миелография, компьютерная или магнитно-резонансная томография) и лабораторных (формула крови, признаки активного ревматического процесса, содержание глюкозы в крови и т.п.) исследований.

В соответствии с полученными результатами нами выработаны основные положения, касающиеся применения ПЛД в лечении ДПКР. При этом выделены 3 группы больных:

• больные, которым показана пункционная лазерная дискэктомия;
• больные, которым показаны только традиционные хирургические вмешательства;
• больные, у которых возможно применение как одного, так и другого метода.

Бесспорно, что ПЛД противопоказана при наличии свободного фрагмента диска и сдавлении дурального мешка, выраженном спондилолистезе и спондилоартрозе, узком спинномозговом канале, а также при наличии эпидурита, варикоза, функциональной нестабильности (горизонтальной, вертикальной или мышечной) в поясничном отделе.

ПЛД абсолютно противопоказана при выраженной соматической патологии (особенно при активном ревматическом процессе), инфекционно-воспалительных процессах, психических расстройствах (особенно при аггравации болевого синдрома), беременности, нарушениях свертывающей системы крови (гемофилии), а также при ранее проведенных оперативных вмешательствах на этом уровне (включая папаинизацию диска), клинико-лабораторных признаках дисцита.

Относительными противопоказаниями к проведению ПЛД, по нашим данным, являются многократно проводимая ранее мануальная терапия, усугубившая болевой синдром, перенесенные травмы позвоночника, а также возраст больных старше 55 лет. Окончательно не выяснена эффективность ПЛД при размерах грыжи диска более 6 мм и сопутствующем парезе 0-2 балла.

Показания к ПЛД определяют на основании комплексного учета клинических и морфологических данных. Отдельные хирурги считают, что показания к ПЛД такие же, как и к микродискэктомии [ 5 ].

ПЛД абсолютно показана при ДПКР в стадии люмбаго или люмбоишалгии без выраженного двигательного дефекта при размерах грыж диска менее 1/3 сагиттального просвета спинномозгового канала или до 6 мм (139 наблюдаемых нами больных). ПЛД особенно эффективна у больных в возрасте от 20 до 50 лет при давности заболевания не более 2 лет с длительностью последнего обострения до 6 мес. В тех случаях, когда были соблюдены эти условия, нам удалось добиться немедленной и стойкой ликвидации болевого синдрома у всех оперированных больных.

Самой сложной является группа больных с размером грыжи диска 7-10 мм и сопутствующим парезом стопы 0-2 балла, а также с множественными грыжами межпозвонковых дисков (3).Чисто психологически, при всех прочих равных условиях, больные стремятся к проведению ПЛД как менее травматичному методу, сопоставимому с местной блокадой. Метод не требует наркоза, разреза кожи и наложения швов. ПЛД проводят, как правило, амбулаторно. Эти обстоятельства привлекают больных, они настаивают на проведении ПЛД, соглашаясь на возможное традиционное вмешательство при неэффективности ПЛД.

Техника пункционной лазерной дискэктомии детально описана в 1988-1989 гг. W.Ascher, H.Mayer, M.Brock [2,4]. ПЛД, как правило, проводят под местным обезболиванием, однако в ряде случаев возникала необходимость в усилении анестезирующего эффекта во время проведения ПЛД, а также в купировании анафилактоидных реакций, предупреждения возможных сопутствующих сосудистых нарушений, прежде всего системной гемодинамики, обусловленных эмоциональным стрессом. Вмешательство анестезиолога, по нашим данным, было необходимо в 76 из 205 случаев (54 - усиление анестезии, 22 - предупреждение и купирование стрессовых реакций, гемодинамических нарушений и анафилактоидных реакций).

После пункции пораженного диска осуществляли рентгенологический контроль положения пункционной иглы. Конец иглы должен находиться в центре диска. В 23 наблюдениях нами предпринята дискография для исключения секвестрации диска. В этих случаях до операции в силу различных причин не была проведена магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела.

Лазерную вапоризацию пульпозного ядра осуществляли дифференцированно с учетом степени дегенеративно-дистрофических изменений диска. Как правило, суммарная мощность лазерного излучения составляла до 1700-1800 Вт при разовой мощности в 15-20 Вт и экспозиции 1 с. Вапоризацию пульпозного ядра проводили обычно в 2-3 точках под рентгенологическим контролем положения иглы.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивали по шкале Nurick (ШН): 1-й уровень - полный регресс неврологической симптоматики; 2-й - улучшение; 3-й - состояние без изменений; 4-й - ухудшение неврологического статуса.

Анализ результатов лечения проведен в двух группах больных: с абсолютными и относительными показаниями к ПЛД.

ПЛД была абсолютно показана в 142 случаях. В 119 наблюдениях отмечен стойкий регресс неврологической симптоматики - болевого синдрома, тонико-рефлекторных нарушений, симптомов натяжения - уже на операционном столе. Больные вернулись к привычному образу жизни, в том числе и связанному со значительными физическими нагрузками (прыжки с парашютом, профессиональные занятия игровыми видами спорта и др.). В 23 случаях больные отмечали явное улучшение общего состояния, восстановление трудоспособности при сохранении незначительных болевых ощущений в поясничной области.

ПЛД была проведена также следующей группе больных: с грыжами размером 7-10 мм (30 больных), с множественными (2-3) грыжами дисков в поясничном отделе (25 больных), а также с выраженным парезом (0-2 балла) стопы (6 больных). Следует подчеркнуть, что у 45 из 61 больных, которым ПЛД была относительно показана, удалось добиться положительных результатов (1-2-й уровень ШН). В 16 случаях после ПЛД потребовалось применить открытое вмешательство, при этом у 8 больных выявили выраженный рубцово-спаечный процесс, сопутствующие эпидурит и варикоз, у 2 - секвестрацию диска. Все эти больные страдали ДПКР более 10 лет, неоднократно проходили курсы мануальной терапии. Ретроспективно оценивая неудачи ПЛД, считаем, что в этой группе наблюдений были расширены показания к оперативному вмешательству.

По нашим данным, ПЛД оправдана и при множественной дискогенной патологии. В 18 из 25 наблюдений исходы лечения следует признать удовлетворительными (1-2-й уровень ШН). В этих случаях вмешательство проводили последовательно с интервалом 1-1,5 мес.

Выводы:

• Пункционная лазерная дискэктомия является эффективным методом лечения при ДПКР.
• Абсолютными показаниями к проведению ПЛД являются стойкий болевой синдром в стадии люмбаго или люмбоишалгии без выраженного двигательного дефекта при грыжах диска не более 6 мм.

Список литературы
1.Педаченко Е.Г.,Косинов А.Е.,Хижняк М.В.,Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах - выбор метода, результаты и перспективы //Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1997. - Т.1, № 1.- С.86-88.
2.Ascher W.P., Holzer P.,Claici G., Choy D.C., Jury H. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs // Int.Symposіum on Percutaneous Lumbar Discectomy (Berlin, August 12-13).-Berlin-1988.-Р.34-39.
3.Hujikata S., Yamagishi M., Nakayama T., Oomori K. Percutaneous nucleotomy: A new treatment method for lumbar disc herniation // J.Toden Hosp.-1975.-V5.-P.39-42.
4.Mayer H.M., Brock M. Percutaneous lumbar discectomy-the Berlin technique // Mayer H.M., Brock M. (eds.) Percutaneous lumbar discectomy.-Springer Berlin Heidelberg New York.-1989.-P.107-117.
5. Mayer H.M., Brock M., Berlien H.P., Weber B. Percutaneous endoscopic laser discectomy: A new surgical technique for non-sequestrated lumbar discs // Acta Neurochirurgica.-Suppl.54.-1992.-P. 53-58.