Использование внеочагового остеосинтеза в комплексном лечении спинальной травмы пояснично-крестцового отдела позвоночника

Г.В.Лобанов, С.А.Стегний, Донецкий государственный медицинский университет, Областная клиническая травматологическая больница, г.Донецк

Ключевые слова: спинальная травма, повреждения пояснично-крестцового отдела позвоночника, внеочаговый транспедикулярный остеосинтез, декомпрессионно-репозиционно-стабилизирующий корпородез.

В последние 3-5 лет в Донбасском регионе отмечается тенденция к увеличению удельного веса осложненных повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника в структуре политравмы, что определяется особенностями промышленного региона, характером шахтного производства, появлением высокоскоростного автотранспорта при отсутствии соответствующего покрытия автомагистралей, участившимися случаями бытового травматизма (падения с верхних этажей высотных домов). Как правило, эта травма является доминирующей при политравме. Поэтому комплекс противошоковых мероприятий включает прежде всего раннюю адекватную диагностику позвоночника и стабильную его иммобилизацию. Она должна быть надежной, малотравматичной, позволяющей в дальнейшем осуществлять анатомическую репозицию поврежденных сегментов позвоночника и уход за пострадавшим, проводить реабилитацию [1].

На сегодняшний день оперативная стабилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника считается одним из наиболее хорошо разработанных разделов нейрохирургии и вертебрологии. Однако многообразие способов и устройств свидетельствует об отсутствии единого подхода к лечению повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника, в частности в сегментах LIV-V, LV-SI. При этом основными принципами лечения тяжелых повреждений этого отдела являются стабильно функциональный остеосинтез и полноценная декомпрессия спинного мозга, его сосудов и корешков спинномозговых нервов. Разработка технического выполнения этих принципов по-прежнему актуальна.

На практике нейрохирурги при осложненных повреждениях пояснично-крестцового отдела позвоночника выполняют декомпрессионную ламинэктомию с одним из видов погружного металлоостеосинтеза. Это позволяет произвести полноценную ревизию спинного мозга и его образований, удалить фрагменты поврежденных тел, межпозвонковых дисков и дужек, эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы, обработать очаги размозжения и мобилизовать спинной мозг и корешки спинного мозга на уровне повреждения. Используемые в этих случаях различного вида погружные фиксаторы с различной степенью адекватности стабилизируют вышележащие сегменты позвоночника, периодически выполняя роль реклинатора, но не обеспечивая стабильной фиксации, что обуславливает нестабильность позвоночника в области повреждения. В дальнейшем это приводит к удлинению периода реабилитации, ухудшению функциональных результатов, развитию статикокинетических нарушений и появлению или нарастанию неврологического дефицита. Данный подход к сегментам LIV-V, LV-SI не удовлетворяет ввиду отсутствия адекватных погружных фиксаторов в связи с морфоанатомическими особенностями этого уровня позвоночника.

В то же время, часто используемые травматологами-ортопедами передние и переднебоковые декомпрессионно-стабилизирующие операции при повреждениях в сегментах LIV-V, LV-SI в силу анатомических сложностей оперативных доступов и тяжести состояния больных не позволяют полноценно осуществить ревизию содержимого позвоночного канала, особенно в острый период травмы, когда можно ожидать от оперативного лечения максимально положительного результата.

Используемые в клинической практике аппараты внешней фиксации позвоночника различных конструкций обеспечивают создание фиксирующих и реклинирующих усилий, не обеспечивая возможностей дозированной репозиции продленной, управляемой дистракции позвоночника [2, 3].

С учетом вышеперечисленных сложностей оперативной техники, технических приемов и устройств нами разработаны хирургическая тактика и устройство для аппаратной репозиции и фиксации повреждений поясничного отдела позвоночника и крестца.

Хирургическую тактику выбирают с учетом тяжести повреждения корешков спинного мозга, выраженности неврологического дефицита и степени разрушения опорных комплексов позвоночника и таза.

Закрытую дозированную аппаратную репозицию проводят в тех случаях, когда нестабильное повреждение позвоночника на данном уровне не сопровождается неврологическим дефицитом.

При наличии клинических проявлений неврологического дефицита различной степени выраженности мы применяем декомпрессионную ламинэктомию с ревизией позвоночного канала, восстановлением ликвороциркуляции, а при необходимости - заднебоковой корпородез в сочетании с жесткой стержневой транспедикулярной фиксацией позвоночника и таза в едином комплексе позвоночник-таз.

Разработанная хирургическая тактика и устройство применены у 14 пострадавших с сочетанными повреждениями пояснично-крестцового отдела позвоночника и корешков спинного мозга, которым был произведен репозиционно-стaбилизирующий (8 больным) и декомпрессионно-репозиционно-стабилизирующий корпородез с необходимым объемом ревизионных вмешательств на содержимом позвоночного канала.

Остеосинтез оперированного отдела позвоночника комплексом позвоночник-таз проводили в целях репозиции и удержания достигнутой оперативной коррекции позвоночника у всех пострадавших. Устройство для педикуло-корпорального остеосинтеза позвоночника, разработанное в клинике на материальной основе набора “Остеомеханик”, позволяло осуществлять не только фиксацию, но и репозицию оперированного отдела позвоночника во всех плоскостях и стабильно удерживать в течение всего периода формирования полноценного блока тел травмированных позвонков. У всех пострадавших длительность фиксации определяли с помощью рентгенологического контроля. Она составляла от 2 до 4 мес.

Во всех клинических случаях, когда проводили ревизию позвоночного канала, отмечали исчезновение имевшихся неврологических нарушений. У 3 пострадавших, у которых при поступлении отмечался умеренный нижний парапарез, в послеоперационный период полностью восстановилась двигательная функция. У 1 больного после травмы развился выраженный монопарез, а в послеоперационный период сохранялись явления умеренного пареза разгибателей стопы. У 2 пострадавших с нижним глубоким парапарезом, достигающим плегии в стопах, и нарушением функций тазовых органов по типу задержки в момент госпитализации после оперативного и восстановительного лечения отмечено восстановление двигательной функции до степени легкого парапареза, достигающего глубокого в стопах, а также восстановление функций тазовых органов.

У всех больных в послеоперационный период сформировался костный блок в зоне повреждений (срок наблюдения до 2 лет).

Использование аппаратной фиксации при осложненных повреждениях пояснично-крестцового отдела позвоночника обеспечило раннюю активизацию больных, сократило длительность стационарного лечения до (64±8) дней, что позволяет рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Список литературы
1. Грунтовский Г.Х., Филиппенко В.А. Транспедикулярная фиксация при лечении повреждений и заболеваний позвоночника// Ортопедия, травматология и протезирование.-1996.- №2. -С.37-39.
2. Кирсанов К.П., Меньшикова И.А. Топографо-анатомическое обоснование наружной фиксации поясничных позвонков собак стержнями-фиксаторами //Гений ортопедии.-1996.-№ 2-3.-С.110-111.
3. Усиков В.Д., Корнилов Н.В., Карпцов В.И. Педикуло-корпоральный и другие способы остеосинтеза при лечении грудных и поясничных повреждений позвоночника и спинного мозга //Там же. - c.115.