Стабилизация позвоночника кольцами при шейных позвоночно-спинномозговых повреждениях

В.Н.Дышловой, В.П.Дедович, К.В.Семкин, Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко, г.Симферополь

Ключевые слова: стабилизация позвоночника, декомрессия спинного мозга, спондилодез.

Частота повреждений позвоночника (осложненных и неосложненных) составляет 4-6% от числа всех травм, из них на долю травм шейного отдела позвоночника приходится 19-22% [3]. Высокий процент летальности и инвалидизации больных позволяют считать проблему актуальной как в медицинском, так и в социальном аспекте.

Основная задача, которую решают при лечении осложненных травм шейного отдела позвоночника - декомпрессия спинного мозга. Наиболее важной частью декомпрессии является хорошая репозиция шейных позвонков и восстановление нормальной конфигурации позвоночного канала, репонированные позвонки надо фиксировать в естественном положении [2].

Согласно современной классификации опорной системы позвоночного столба он состоит из трех частей [1]:

I - передняя продольная связка (передняя 1/2 тела позвонков и дисков);

II - задняя продольная связка (задняя 1/2 тела позвонков и дисков);

III - желтая и межостистые связки (остистые отростки и дуги).

По данным некоторых авторов, у больных перенесших ламинэктомию по поводу травм шейного отдела позвоночника, с патологической подвижностью в этом отделе после заднего металлоспондилеза не только приостанавливается прогрессирование спинальных симптомов, но и наоборот в послеоперационный период при активизации больного возможно нарастание неврологических знаков [7]. Отсюда, естественно, возникает необходимость в фиксации нестабильного позвонкового сегмента. Кроме того, миелографические исследования показали, что одна лишь ламинэктомия при неустраненной деформации позвоночного канала часто не ликвидирует переднюю компрессию спинного мозга [5, 8].

Дальнейшая внешняя фиксация требуется как при разных вариантах задних фиксирующих операций, так и при операциях переднего спондилодеза с костным трансплантатом [4]. Областью хирургического вмешательства при острой травме шейного отдела позвоночника становится передний, наиболее важный в функциональном отношении отдел спинного мозга, который чаще и значительнее других сдавливается при типичных переломо-вывихах шейных позвонков. Операция передней декомпрессии спинного мозга вошла в арсенал неотложных оперативных вмешательств [6]. Однако, к сожалению, при всех методах лечения наблюдается вторичное смещение позвонков. Поэтому оправданы поиски более надежных методов фиксации репонированных позвонков [9, 10]. Один из таких методов - передний металлический спондилодез шейных позвонков цилиндрическими титановыми кольцами с крупной резьбой и титановыми пластинками с фиксацией их к цилиндрическим полым титановым кольцам. При полном разрушении тела позвонка последний замещается кольцом или костным трансплантатом, который фиксируется к пластине.

В нашей клинике мы используем комплекс уникальных инструментов, разработанный в Хабаровском региональном нейрохирургическом центре, которые в значительной мере усовершенствованы.

Набор инструментов состоит из трепанов различного диаметра, имеющих регулировку глубины погружения, титановых имплантатов, конструкция которых исключает их миграцию после установки, и специального устройства с цанговым механизмом для вправления переломо-вывихов позвонков, вспомогательных инструментов, устраняющих смещения тел позвонков и удерживающих их в положении достигнутой коррекции. Скелетное вытяжение за теменные бугры производили в дооперационный период, во время операции осуществляли вытяжение с нарастающим грузом по оси до (10 кг). Груз снимали после фиксации позвонков, на операционном столе.

Показаниями к передней декомпрессии являются [11]:

• Переломы I опорного столба, II опорного столба, I и II опорных столбов.
• Переломы, указанные в пункте 1 + переломы III опорного столба (переднюю декомпрессию дополняют ламинэктомией).
• Переднее сдавление спинного мозга, обусловленное смещением позвонка, выпадением межпозвоночных дисков, обрывками связок, внутриканальными гематомами при отсутствии костных повреждений позвонков.

Необходимо учитывать следующие противопоказания к проведению декомпрессии [1]: 1) травматический шок; 2) сопутствующие повреждения внутренних органов; 3) ранние септические осложнения; 4) острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с другой бульбарной симптоматикой.

Указанные противопоказания к декомпрессии спинного мозга необходимо ликвидировать как можно быстрее:

• вывести больного из шока;
• восстановить целость внутренних органов и т.д.

Иногда допустимо проводить указанные мероприятия одновременно с декомпрессией спинного мозга. По указанной выше методике с использованием комплекса инструментов, разработанных в Хабаровском региональном нейрохирургическом центре и РКБ им. Семашко, а также по санитарной авиации в городах и районах Республики Крым в острый и ранний период травмы были прооперированы 57 больных, из них 5 женщин и 52 мужчин в возрасте от 16 до 57 лет. Летальность уменьшилась до 1,5% и степень инвалидизации значительно уменьшилось.

Выводы. Основными преимуществами данного метода являются надежная стабилизация поврежденного сегмента позвоночника при сравнительно небольшой операционной травме, сохранение мышечно-сводчатого каркаса. Отсутствие внешней фиксации с громоздкой гипсовой повязкой существенно упрощает послеоперационное ведение этих больных, значительно облегчает уход за лежачими больными с грубой неврологической симптоматикой. Важным является и то обстоятельство, что больных можно активизировать с первого же послеоперационного дня. Вследствие вышесказанного лечение травм позвоночника стало менее дорогостоящим. Так, многих из наших больных можно было выписать из стационара уже через 2 нед. после травмы.

Таким образом, передний спондилодез титановыми кольцами является эффективным способом, существенно расширяющим арсенал хирургических методов лечения травм шейного отдела позвоночника.

Список литературы
1. Аранович В.Л. Показания и объем передней декомпрессии спинного мозга при травме шейного отдела позвоночника // Вопр. нейрохирургии. -1983. -№4. -С. 41-45.
2. Бабиченко Е.И. Хирургическая тактика при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Вопр. нейрохирургии. -1983. -№5. -С. 3-8.
3. Базилевская З.В., Головных Л.Л., Киркинская Т.А. Структура летальности при повреждении позвоночника и спинного мозга // Вопр. нейрохирургии. -1980. -№6. С. 37-41.
4. Джинджихашвили С.И., Антонец И.П., Сюремов М.Н. Спондилодез шейного отдела позвоночника металлополимерной конструкцией // Вопр. нейрохирургии. -1989. -№3. -С. 42-47.
5. Лившиц А.В., Беляев В.И. Исследование эфферентной проводимости по спинному мозгу при его травматическом поражении // Вопр. нейрохирургии. -1984. -№4. -С. 19-22.
6. Ромоданов А.П. Хирургическое лечение больных с компрессией спинного мозга // Нейрохирургия.- 1983.-Вып. 16.- С.3-6.
7. Соленый В.И. Ошибки и трудности при хирургическом лечении травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Вопр. нейрохирургии. -1983. - №3. -С. 21-26.
8. Соленый В.И., Мосийчук Н.М. Профилактика и хирургическое лечение компрессий спинного мозга после ламинэктомии // Нейрохирургия. - 1983. Вып. 16. - С. 64-68.
9. Тик А.А. Передний металлический спондилодез при травмах шейного отдела позвоночника // Вопр. нейрохирургии. -1988. -№5. -С. 15-18.
10. Элламаа А.А. Передний металлический спондилодез шейного отдела позвоночника // Вопр. нейрохирургии. -1985. -№5. -С. 46-50.
11. Gemende G., Land G., Kintzel D., Selh U. Cervical myelograbrhy and ventriculograbrhy with amibrac (metrisamide). Вентрикулография и шейная миелография с амипаком (метризаминдом)// Вопр. нейрохирургии. -1980. -№6. -С. 31-33.