Напрямки хірургічного лікування хворих із травматичними ушкодженнями плечового сплетення, ускладненого хронічним больовим синдромом

В.I.Цимбалюк, I.Б.Третяк, М.А.Сапон

Iнститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, м.Київ

Ключові слова: плечове сплетення, больовий синдром, протибольові оперативні втручання.

Закриті ушкодження плечового сплетення досить часто супроводжуються больовим синдромом. У літературних джерелах зазначено, що больовий синдром наявний у кожного другого хворого з ушкодженням плечового сплетення, проте лише у 10-20 % таких хворих не вдається добитися стабільного протибольового ефекту [4,5,7,8, 13,14,38,61] традиційними хірургічними та медикаментозними засобами. Вираженість останнього коливається від терпимого болю до постійного нестерпного больового відчуття. Істотної залежності від форми ушкодження (тотальне, часткове) не виявлено, проте встановлено, що больовий синдром розвивається здебільшого при прегангліонарних ушкодженнях і дуже рідко проявляється при ушкодженні плечового сплетення з переважним ураженням верхнього пучка (за типом Дюшена-Ерба). Нестерпний хронічний біль в ураженій кінцівці є причиною постійних страждань та інвалідизації хворого. Певного успіху у зменшенні вираженості невгамовного болю при ушкодженнях плечового сплетення досягнуто при застосуванні нових протибольових препаратів, зокрема з групи карбамазепіну в поєднанні з трициклічними антидепресантами, проте ефект медикаментозного лікування переважно неповний, короткочасний. Саме відсутність на цей час ефективних методів терапевтичного впливу змушує вдаватися до хірургічних методів лікування.

Механізм виникнення болю, проведення та сприйняття больового відчуття до останнього часу трактувався фахівцями з позицій теорії специфічності, відповідно застосовувалися переважно такі методи, які передбачали перерізування так званого больового шляху. Досить часто ці втручання були малоефективними, а досягнуті обнадійливі позитивні результати в ранній післяопераційний період різко погіршувалися з плином часу [33,61]. Тому такі поширені методи лікування невгамовного больового синдрому при ушкодженнях периферичної нервової системи, як невротомія, пересічення задніх корінців, периартеріальна, пост- та прегангліонарна симпатектомія, вентрокаудальна таламотомія, цингулотомія [12,19,21, 34,43] у зв’язку з їх низькою ефективністю в сучасній нейрохірургії у їх традиційном виконанні використовують досить обмежено. Операції на рівні спинного мозку - хордотомію, у тому числі і перкутанну хордотомію, здебільшого застосовують у хворих з невгамовним болем, що виник як наслідок інкурабельного онкологічного процесу. Нарешті деструктивні протибольові церебральні операції - вентролатеральна таламотомія та цингулотомія, які на початку розвитку стереотаксичної нейрохірургії виконували досить часто, при больових синдромах периферичного генезу в наш час як ізольовані операції не знаходять широкого застосування. Низька результативність боротьби з невгамовним болем із застосуванням суто деструктивних методів, що теоретично грунтувалися на теорії специфічності, спонукає до пошуку інших підходів для розв’язання цієї актуальної проблеми.

Хірургічне лікування хронічного болю набуло нового змісту та якісно нових шляхів після впровадження "ворітної теорії" болю, запропонованої в 1965 р. канадським психологом Рональдом Мелзаком [6,36]. "Ворітна теорія" болю грунтується на положеннях, котрі враховують специфічність рецепторів, фізіологічні механізми конвергенції, сумації, полегшення та гальмування імпульсів, вплив висхідних та нисхідних систем головного та спинного мозку. Доповнює теорію "вхідного контролю" та розвиває широку концептуальну основу для розробки різноманітних аспектів проблеми теорія "генераторних механізмів центральних больових синдромів" [3]. На основі сучасних понять про механізми фізіологічного болю та патологічних больових синдромів, використовуючи потужну електронну базу та комп’ютерну техніку в останні десятиріччя швидко розвивається електромедицина. Одним із її значних розділів є використання з протибольовою метою ритмічних електричних подразнень [9,10,26,31,32,40].

З позицій "ворітної теорії" під іншим кутом зору розглядають і пояснюють успішні результати після невролізу плечового сплетення чи невротизації дистальних структур обірваного плечового сплетення збереженими нервами-донорами (міжреберними, шийними, додатковим чи короткими гілками плечового сплетення) [8, 11]. Зміна потоку аферентних імпульсів до задніх рогів спинного мозку призводить до змін функціонального стану нейронів, що "зачиняє ворота" для больової аферентації з периферії і зумовлює виникнення відповідних змін у сприйнятті характеру та інтенсивності больового синдрому.

Ідея зміни модуляції "спінального ворітного механізму" шляхом тривалої стимуляції задніх стовпів спинного мозку (ЗССМ) з метою зменшення вираженості больового синдрому була запропонована C.N. Shealy в 1967 р. [59] і в подальшому успішно впроваджена в нейрохірургічну практику[1,4,15,16,22,40,39,44,45,48,49,56]. На початку семидесятих років імплантацію електродів на задню поверхню спинного мозку здійснювали відкритим методом. Із вдосконаленням стимулюючих систем та набуттям досвіду хронічної електростимуляції ЗССМ більшість нейрохірургів поступово почали використовувати перкутанну методику епідуральної імплантації електродів [23,24,46,50,58,62]. Остання методика має ряд переваг, оскільки відпадає необхідність в проведенні наркозу, значно зменшується травматизація тканин, з’являється можливість детального тестування ефекту стимуляції під час імплантації електродів. Перкутанне введення електродів здійснюють під флюороскопічним контролем, хоча необхідність проведення останнього виникає не в кожному випадку [58].

Існує два основних види систем для стимуляції ЗССМ - частково імплантовані в організм із зовнішнім модулюючим пристроєм і джерелом живлення та повністю імплантовані системи з автономним джерелом живлення.

Частково імплантовані системи для стимуляції ЗССМ складаються з високочастотого передавача, антени, приймача та стимулюючих електродів. В організмі людини розміщують лише стимулюючі електроди та радіоприймач. Невеликий передавач забезпечує генерацію та регулювання параметрів струму в межах 0,8-8 мА, частотою в межах 1-120 Гц, тривалість імпульсів від 0,1 до 1 мс. Антена у вигляді пластикового кільця, з’єднаного з передавачем, розміщується на шкірі над центром імплантованого підшкірно високочастотного приймача. Стимулюючим електродом є ізольований провідник з оголеним на протязі 3-4 мм кінцем. Форма та конструкція електродів можуть бути найрізноманітнішими. Конструкція електрода попереджує його зміщення в епідуральному просторі, котре призводить до зниження ефекту стимуляції. Найбільш відомою частково імплантованою системою для стимуляції ЗССМ є набір PISCES фірми "Medtronic" [35].

Із удосконаленням базових електронних елементів були створені повністю імплантовані стимулюючі системи. Однією із них є система Stimucord фірми "Cordis". Стимулятор вагою 50-70 г із автономним джерелом живлення розміщують підшкірно. Корекцію 4 параметрів стимулюючих імпульсів здійснюють окремим 4-програмним пристроєм, керованим змінним магнітним полем, що створює зовнішній генератор. При розміщенні над поверхнею шкіри постійного магніту поблизу стимулятора його робота припиняється.

Крім боротьби із болем при травмах плечового спетення, стимуляцію ЗССМ застосовуються також для зменшення вираженості больових синдромів найрізноманітнішої етіології - після травм та операцій на спинному мозку, при арахноїдитах, травмах та захворюваннях периферичних нервів, каузалгії, фантомному болю, невралгії трійчастого нерва, болю, спричиненому злоякісними пухлинами, артритом [17,27,37,48,49,52,53, 54,55,58].

Протипоказаннями до ЗССМ є біль при істерії та психоневрозах, біль невідомої етіології, центральні больові синдроми (таламічний больовий синдром, anaesthesia dolorosa), біль в ногах при повному розриві спинного мозку, тривале застосування наркотичних препаратів [4,16,58].

Рівень стимуляції вибирають залежно від локалізації болю. При болі у ногах електроди розміщують переважно на середньогрудному рівні, у руках та грудній клітці - на шийному чи верхньогрудному. Після введення та фіксації електродів проводять тестову стимуляцію. Найбільший знеболювальний ефект отримують при появі парестетичного відчуття в больовій зоні, що досягається адекватним розміщенням електродів в епідуральному просторі. Тестові стимуляції проводять протягом 1-2 тиж. для підбору оптимальних параметрів стимулюючих імпульсів [4, 58]. Після тестування ефективності стимуляції ЗССМ електроди приєднують до розміщеного підшкірно портативного радіоприймача. Після попередньої консультації у лікаря пацієнт може проводить сеанси електростимуляції самостійно, підбираючи величину найбільш оптимальної комбінації параметрів струму.

Електростимуляція ЗССМ є ефективним та досить безпечним методом лікування тяжких больових синдромів. За даними різних авторів, позитивних результатів при лікуванні невгамовних больових синдромів досягнуто в 40-50 % випадків [5,22,25,37,39]. Більшість авторів повідомляють, що протибольова ефективність стимуляції знижується через певний час після операції [22,25,39, 47,49], що пов’язано здебільшого з реакцією тканин на електроди чи зміщенням електродів. Ускладнення стимуляції після перкутанної методики ЗССМ практично не спостерігаються. Вони зумовлені, як правило, зміщенням електродів і виникненням больового відчуття у проекційних зонах подразнення [18,49].

Оскільки віддалені результати стимуляції ЗССМ значно гірші, ніж результати раннього післяопераційного періоду, пошук надійних методів усунення болю при травматичних ушкодженнях плечового сплетення продовжується. У 1976 р. з цією метою було запропоновано нову операцію - деструкцію вхідних зон задніх корінців (ВЗЗК) [41, 42]. Після ламінектомії С5-С7, а в разі потреби і D1, розсікають тверду мозкову та арахноїдальну оболонки, проводять частковий міелорадикулоліз та пересічення зубоподібних зв’язок, виявляють задню бокову борозну - зону входу задніх корінців у спинний мозок. Деструкцію здійснюють шляхом термокоагуляції біполярним мікроелектродом, ультразвуковим елетродом чи дією лазерного пучка [28,29,30,61], суворо дотримуючись бокової борозни на глибину до 1-2 мм. Діаметр вогнищ деструкції не повинен перевищувати 2 мм, кількість зон деструкції залежить від кількості обірваних корінців [5,42]. Вважається, що під час оперативного втручання руйнуються структури желатинозної субстанції та тракт Ліссауера. Використання лазерної техніки дозволяє досягти більш точного та візуально контрольованого локального впливу на тканини спинного мозку [2,30] порівняно з термо- та радіочастотною деструкцією. За даними літератури [5,14,57], ефективність такого лікування тяжкого больового синдрому сягає 75% і більше. Після деструкції ВЗЗК можливі такі ускладнення, як порушення координації рухів у гомолатеральній нижній кінцівці при незначному зниженні сили у ній, виникнення болю у протилежній верхній кінцівці, відчуття розпирання у половині грудної клітки на стороні деструкції. Проте згодом вираженість цих явищ поступово зменшується.

Інколи деструкцію ВЗЗК поєднують із задньою селективною ризидіотомією збережених корінців, розміщених вище та нижче місця відриву [60], або з наступною імплантацією в ділянці задніх рогів спинного мозку двох - трьох фрагментів ембріонального спинного мозку, взятих із задньої поверхні потовщення шийного відділу 9-10-тижневих людських ембріонів [7]. На думку авторів, імплантація фрагментів спинного мозку запобігає утворенню гліального рубця, сприяє регенерації ушкоджених провідників за рахунок нейротрофічного впливу, припиняє потік патологічних ноціцептивних імпульсів з периферії при відновленні морфологічного субстрату заднього рогу спинного мозку.

У 1994 р. A.S. Dubuisson, D.G. Klain, S.S. Weinshel опублікували цікаві дані про високу протибольову ефективність запропонованого ними заднього підходу до корінців та спінальних нервів плечового сплетення [20]. Iз запропонованого доступу значно краще здійснувати невроліз, особливо С8 і D1 спінальних нервів та їх корінців, можлива декомпресія корінців у міжхребцевому отворі, чого неможливо досягти традиційним передньо-боковим доступом.

Таким чином, на сьогодні не існує єдиного підходу до розв’язання проблеми невгамовного больового синдрому при травматичних ушкодженнях плечового сплетення. Практично кожен із запропонованих методів має свої обмеження у застосуванні та не завжди буває ефективним, що спонукає до подальшого вивчення та технічного вдосконалення запропонованих методів лікування болю та розробки нових.

Список літератури
1. Древаль О.Н., Оглезнев К.Я., Кандель Э.И. Деструкция входной зоны задних корешков в сочетании с селективной ризотомией при болевых синдромах, обусловленных поражением плечевого сплетения// Вопр. нейрохирургии.- 1990.-№1, С. 9-22.
2. Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., Розуменко В.Д. Лазерная нейрохирургия.-К.: Здоров’я, 1992.-167 с.
3. Исследование болевого синдрома спинального происхождения (к концепции генераторного механизма болевого синдрома) / Г.Н.Крыжановский, В.Н.Графова, Е.И.Данилова, С.И.Игонькина //Бюл.эксперим.биологии и. медицины.- 1974. №7.-С.15.
4. Кандель Э.И. Лечение болевых синдромов методом хронической электростимуляции задних столбов спинного мозга //Вопр.нейрохирургии.-1986.-№2.-С. 41-47.
5. Кандель Э.И., Оглезнев К.Я., Древаль О.Н. Деструкция входной зоны задних корешков как метод лечения хронической боли при травматических повреждениях плечевого сплетения //Вопр. нейрохирургии -1987.- №6.-C.20-27.
6. Р.Мелзак. Загадка боли -М.: Медицина, 1981.-232 с.
7. Применение противоболевых операций на спинальном уровне при травматических повреждениях плечевого сплетения /В.И.Цымбалюк, Н.Н.Сулий, Л.А.Ломако, И.Б.Третяк //Первая конф. нейрохирургов Республики Крым (5-6 июня 1995 г.): Тез. докл.- Керчь, 1995.- С. 64-65.
8. Хірургічне лікування больового синдрому, як наслідок ушкодження плечового сплетіння. Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії/ В.І.Цимбалюк, М.М.Сулій, Л.О.Ломако, І.Б.Третяк //Зб. наук. практ. робіт, присвячених 10-річчю організації кафедри неврології і нейрохірургії факультету удосконалення лікарів і провізорів.-Львів: Львів.держ.мед.ін-т, 1996.- С. 133.
9. Andersson et al. Effects of conditioning electrical stimulation in the brercebrtion of brain. ACTA Orth. Scand. -1976. - V.47.- br.149-162.
10. Bauer W. Electrical treatment of severe head and neck cancer brain. Archives of Otolaryngology.-1983.-V.109.-br. 382-383.
11. Barbera J., Albert-brambrlo R. Centro-central anastomosis of the brroximal nerve stumbr in the treatment of brainful ambrutation neuromas of major nerves // J. of Neurosurgery.- 1993.-V.73, №3.-Р. 331-334.
12. Barnes R. The role of symbrathectomy in the treatment of causalgia. J. bone, joint surg.-1953.-V.35b.- br. 172.
13. Bonney G. brrognosis in traction lesions of the brachial brlexus //J. Bone Joint Surg. -1959. - V.41B.-br. 4.
14. Bruxelle J., Travers V., Thiebaut J.B. Occurrence and treatment of brain after brachial brlexus injury // Clinical orthobraedics and related research.-1988.-№237. -br. 87-95.
15. Burton C.V. Imbrlanted Devices for Augmentation of Nervous System Function //Medical Instrumentation.-1975.-№9.-br.221-223.
16. Burton C.V. Dorsal Column Stimulation: Obrtimization of Abrbrlication //Surgical Neurology.-1975.-№4. -br. 171-179.
17. Demirel T., Braun W., Reimers C.D. Results of sbrinal cord stimulation in bratients suffering from chronic brain after a two year observation breriod, Neurochirurgia -1984.-V. 27.-br.47-50.
18. Devulder J., Vermeulen H., DeColvenaer L., Rolly G., Calliauw L., Caemaert J. Sbrinal cord stimulation in chronic brain: evaluation of results, combrlications and technical considerations in 69 bratients //Clin. J. of brain.- 1991.-V.7.- br.21-28.
19. Drake C.G., McKenzie K.G. Mesencebrhalic tractotomy for brain //J.Neurosurg.- 1953.- V.10.-br.457.
20. Dubuisson A.S., Klain, D.G., Weinshel S.S. brosterior subscabrular abrbrroach to the brachial brlexus. Rebrort of 102 bratients // J. of Neurosurgery. -1993.-V.73, №3. - br.319-330.
21. Foltz E.L., White L.E. brain "relief" by frontal cingulumotomy //J. Neurosurg. -1962.-V.19.- br.89.
22. Fox J.L. Dorsal column ctimulation for relief of intractable brain: brroblems encountered with neurobracemacers //Surg. Neurology. -1974. - N.2. - br.59-64.
23. Gallo C., Levy W.J., Watts C. Combrarison of laser and radiofrequency dorsal root entry zone lesion in cats //8th Int. Congr. Neurol. Surg. Toronto, July 7-13, 1985.- Toronto.-1985.-br.118.
24. Hosobuchi Y., Adams J.E., Weinstein br.R. brreliminary brercutaneous dorsal column stimulation brrior to brermanent imbrlantation. Technical note //J. Neurosurg. -1972. -N.37. -br.242-245.
25. Krainick J.U., Thoden V., Riechert T. brain reduction in ambrutees by long-term sbrinal cord stimulation: Long-term follow-ubr study over 5 years //J. Neurosurg.-1980.-V.52.- br.346-350.
26. Kirsch W.M. et al. Exbreriment with Electrical Stimulation Devices for Control of Chronic brain. Medical Instrumentation. -1975.- N.9. - br.217-220.
27. Kumar K, Nath R, Wyant G.M. Treatment of chronic brain by ebridural sbrinal cord stimulation: A 10-year exbrerience //J. Neurosurg. -1991.-V.75.- br.402-407.
28. Levy W.J., Nutkiewicz A., Ditmore Q.M., Watts C. Laser-induced dorsal root entry zone lesion for brain control. Rebrort of three cases //J. Neurosurg.-1983.- V.59, N5.- br.884-886.
29. Levy W.J., Watts C. Dorsal root entry zone lesion for brain made using a CO2 laser //Neurosurg.-1984.-V.14, N4.- br.513-514.
30. Levy W.J., Gallo C., Watts C. Combrarison of laser and radiofrequency dorsal root entry zone lesion in cats //Neurosurg.-1985.- V.16, N3.- br.327-330.
31. Loeser, J.D., Ward A.A. Same effects of deafferentation on neurons of the cat sbrinal cord //Arch.Neurol.-1967.-V.17.-br.629-636.
32. Loeser, J.D., Ward A.A., White L.E. Chronic deafferentation of human sbrinal cord neurons //J. Neurosurg.-1968.-V.29.- br.48-50.
33. Loeser, J.D., Black, R.G., Christman, A.J. Relief of brain by transcutaneous stimulation //J. Neurosurg.-1975.-V.42.-br.308-314.
34. Mark V.H., Ervin F.R., Yakovlev br.I. Stereotactic thalamotomy //Arch. Neurol.-1963.-V.8.-br.528.
35. Medtronic, Inc. Guidelines for Medtronic Dorsal Cord and breribrheral Nerve Stimulation. - Abrril, 1976. -24br.
36. Melzack R., Wall br.D. brain Mechanisms: A new theory //Science.-1965.-V.150.-br.971-979.
37. Meglio M., Cioni B., Rossi G.F. Sbrinal cord stimulation in management of chronic brain: A 9-year exbrerience //J. Neurosurg.-1989.-V.70.- br.519-524.
38. Narakas A. The effects on brain of reconstructive neurosurgery in 160 bratients with traction and or crush injury to the brachial brlexus // In Siegfried, J., Zimmerman, M. brhantom and stumbr brain. - Berlin: Sbrringer Verlag, 1981. - 126 br.
39. Nashold B.S., Friedman H. Dorsal column stimulation for control of braine //J.Neurosurg.-1972.- V.36.- br.590-597.
40. Nashold B.S. Electrical stimulation of the skin, breribrheral nerves, or dorsal column for brain relief //Morley T.B. Current Controversies in neurosurgery.- brhiladelbrhia: W.B. Saunders, 1976.- br.502-509.
41. Nashold B.S., Urban B., Zorub D.S. Advances in brain research and therabry.- New York, 1976.-V.1.-br.959-963.
42. Nashold B.S., Ostdahe R.H. Dorsal root entry zone lesion for brain relief //J. Neurosurg.-1979.-V.51.- br.59-69.
43. Nathan br.W. Results of antero-lateral chordotomy for brain in cancer //J. Neurol. Neurosurg. brsychiat.-1963.-V.26.- br.353.
44. Nielson K.D. et al. brhantom Limbs brain Treatment with Dorsal Column Stimulation //J.Neurosurg. -1975.-V.42.- br.301-307.
45. Nielson K.D. et al. Exbrerience with Dorsal Column Stimulation for Relief of Chronic Intractable brain 1968-1973 //Surgical Neurology.-1975.-N4.- br.148-152.
46. North R.D. et al. Chronic Stimulation via brercutaneously Inserted Ebridural Electrodes // Neurosurg.-1977.-N1.-br.215-218.
47. North R.B., Kidd D.H., James C., Long D.M. Sbrinal cord stimulation for chronic intractable brain: exbrerience over two decades //Neurosurgery.-1993.-V.32.-br.384-395.
48. brineda A. Dorsal сolumn stimulation and its brrosbrects // Surgical Neurology.-1975.-N4.-br.157-163.
49. brineda A. Combrlication of dorsal column stimulation //J. Neurosurg.-1978.- V.48.- br.64-68.
50. Racz G.B., McCarron R.F., Talboys br. brercutaneous dorsal column stimulator for chronic brain control. Sbrine, 1989.-V.14(1).-br.1-4.
51. Shealy C.N., Mortimer J.T., Reswich J.B. Electrical stimulation of brain by stimulation of the dorsal column: brreliminary clinical rebrorts //Anesth.Analg. -1967.-N45.-br.489-491.
52. Shealy C.N., Mortimer J.T., Hagfors N.R. Dorsal column electroanalgesia //J. Neurosurg.-1970.-V.32.- br.560-564.
53. Simbrson. B.A. Sbrinal cord stimulation in 60 cases of intractable brain //J. Neurol. Neurosurg. brsychiat. -1991.-V.54.-br.196-199.
54. Sbriegelmann. R., Friedman. W.A. Sbrinal cord stimulation: A contembrorary series //Neurosurgery. -1991.-V.28.- br.65-71.
55. Sweet W.H., Webrsic J.G. Stimulation of the brosterior columns of the sbrinal cord for brain control: indications, technique and results //Clin. Neurosurg.-1974.-V.21.-br.278-310.
56. Sweet W.H., Webrsic J.G. Electrical stimulation for subrbrression of brain in man in Fields WS //Neural Organization and Relevance to brrosthetics. - New York: Interconental Medical Book,1973.-br.219-240-br.143-156.
57. Thomas D., Sheehy J. Dorsal root entry zone lesion for brain relief following brachial brlexus evulsion //J. Neurol. Neurosurg. brsychiatr.-1983.-V.46.- br.924.
58. Urban B.I., Nashold B.S. brercutaneous ebridural stimulation of the sbrinal cord for relief of brein //J. Neurosurg.-1978. -V.48, N3. - br.323-328.
59. Windsor, R.E., Lester, J.br., Herring S.A. Electrical stimulation in clinical brractice //brhysician and Sbrortsmedicine.-1993.-V.21.- br.85-93.
60. Wynn brarry C. Management of brain in avulsion lesions of brachial brlexus //Bonica J.J. Advance in brain research and therabry. -New York: Raven brress, 1983.-V.5.-751br.
61. Zorub D.S., Naschold B.S. Cook W.A. Avulsion of the brachial brlexus. A review with imbrlications on the therabry of intractable brain //Surg. Neurol.-1974.-V.2.- br.347-353.
62. Zumbrano B.J., Saunders R.L. brercutaneous ebridural dorsal column stimulation. Technical note //J. Neurosurg.-1976.-N45.- br.459-460.