Чесотка как социальная проблема

Новоселов В.С., Новоселов А.В.

Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Заболеваемость чесоткой в России в последние годы составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения. Высокие цифры официальной статистики о заболеваемости населения страны чесоткой не отражают, однако, реального состояния проблемы, поскольку при обращении пациентов к специалистам общеврачебной сети, врачам, занимающимся частной практикой, а также при самолечении имеются случаи недоучета пациентов, страдающих этим недугом. Диагностические ошибки как следствие недостаточного уровня лабораторной диагностики, нежелание в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки приводят к тому, что врачи прибегают к разного рода ухищрениям - указывают диагноз "крапивница", "укусы насекомых", "аллергический дерматит", проводя терапию противочесоточными препаратами [1].

Причинами высокого уровня заболеваемости чесоткой в настоящее время являются такие социальные явления, как несоблюдение личной гигиены определенной частью лиц, раннее начало половой жизни, миграция населения, ухудшение материального уровня жизни и другие. В настоящее время весьма актуальна проблема заболеваемости чесоткой в ВС РФ, превышающая заболеваемость среди гражданского населения в 6 раз. Социальные факторы отягощают такие особенности паразитарного процесса, как контагиозность инкубационного периода, более частая встречаемость атипичных форм заболевания [2]. У нас в стране данную проблему наиболее глубоко исследовала проф. Т.В. Соколова.

Этиология

Чесотка (или исходя из видового названия возбудителя - Scabies) обусловлена чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Аналогичное заболевание в ветеринарии называются саркоптозом - по родовому названию возбудителя. Патологический процесс, возникающий у человека при попадании чесоточных клещей от животных, по аналогии называется псевдосаркоптозом.

Чесоточный клещ относится к облигатным (постоянным) паразитам, характерной чертой которых является передача только от человека человеку. Тип паразитизма определяет особенности клиники, этиологии и эпидемиологии заболевания, тактики, диагностики и лечения. Клещи большую часть жизни проводят в коже хозяина (самки) и лишь во время короткого периода расселения ведут эктопаразитический образ жизни (самцы) на поверхности кожи. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие слои.

Жизненный цикл чесоточного зудня представлен двумя стадиями: репродуктивной и метаморфической.

Репродуктивная стадия клеща предполагает следующие события: яйца, имеющие овальную форму, откладываются самкой в чесоточном ходе, где затем вылупляются личинки. В отличие от других насекомых личинки чесоточного клеща уже в яйце начинают активно двигаться, постепенно сбрасывая с себя яйцевую оболочку. При попадании на кожу они внедряются в волосяные фолликулы, формируя фолликулярные папулы.

Метаморфическая стадия определяется появлением личинки, которая через ход проникает в кожные покровы и после линьки превращается в протонимфу, затем - в телеонимфу, которая, в свою очередь, превращается во взрослую особь, локализующуюся в папулах и везикулах на коже больного. Следующие 2 недели развивается атипичная чесотка (чесотка без ходов), поскольку развитие личинки до половозрелой самки, способной прокладывать ходы, занимает 2 недели. Сам чесоточный ход может сохраняться до полутора месяцев и служить источником заражения.

Эпидемиология

Длительность жизни чесоточного зудня при комнатной температуре 22°С и 35%-й влажности составляет около 4 дней. При температуре 60С клещи погибают в течение часа, а при температуре ниже 0оС - практически мгновенно. Инвазионными стадиями развития чесоточного клеща являются только молодые самки и личинки. Средние сроки выживания самок чесоточного клеща достигает 3 суток, а личинок - 2. Именно в этих стадиях зудень может переходить с хозяина на другого человека и некоторое время существовать во внешней среде. Причем дымовая пыль, деревянные поверхности, а также натуральные ткани являются наиболее благоприятными средами обитания S. scabiei вне хозяина. Следует отметить, что пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2-3 мин. Яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам [2,4].

Заболеваемость чесоткой растет в осенне-зимний период, что в первую очередь обусловлено резким увеличением плодовитости клеща. Это подтверждается тем, что удельное обилие молодых самок, не откладывавших в чесоточных ходах яйца, в осенние месяцы падает до нуля. Заражение в 95% случаев происходит при передаче клеща от больного человека (причем в половине случаев - при половом контакте) или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной). Невысокая частота случаев непрямого пути заражения объясняется слабой жизнестойкостью клеща во внешней среде, поскольку возбудитель чаще всего передается при общем пользовании игрушками, мочалками, постельными и письменными принадлежностями. Зараже­ние также нередко происходит в душевых, банях, гостиницах, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима [5].

Клиника

При чесотке в случае заражения самками инкубационный период практически отсутствует. Внедрившаяся самка сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками инкубационный период составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфозы клещей [5].

Первым и основным субъективным симптомом болезни является зуд, усиливающийся в вечернее время. Его интенсивность, как правило, нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания, которая, в свою очередь, зависит от численности паразита и индивидуальных особенностей организма. К последним относятся: сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода) и состояние нервной системы больного (степень раздражения нервных окончаний паразитом при движении). Количество и распределение чесоточных ходов в коже не случайно и определяется скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Преимущественно чесоточные ходы располагаются на участках кожи кистей, запястий и стоп, имеющих пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса (кисти, запястья и стопы). Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц (они отторгнутся вместе с роговыми чешуйками) [5,6].

Высыпания у грудных детей вследствие несовершенства иммунитета часто захватывают такие участки кожного покрова, которые исключительно редко поражаются у взрослых: лицо и голова, подошвы и ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове "замаскированы" клинической картиной острой мокнущей экземы, устойчивой к обычной терапии [11].

У детей первых месяцев жизни чесотка изначально нередко производит впечатление детской крапивницы, поскольку на коже лица, спины и ягодиц имеется большое количество расчесов и покрытых кровянистыми корочками волдырей. У детей чесотка может осложняться тяжелой пиодермией и сепсисом (вплоть до летального исхода) [1].

Следует отметить, что у школьников осложнения чесотки в виде вторичной пиодермии часто маскируют паразитарный процесс под клиническую картину острой экземы, пиодермии или почесухи [1].

Диагностика

Клиническими критериями постановки диагноза чесотки является наличие чесоточных ходов, папул, везикул. При дерматоскопии можно видеть различную конфигурацию чесоточных ходов, располагающуюся в них самку клеща, что также является доказательством паразитарного процесса. Наиболее типичные поражения в виде ходов, серозных корок, папул, везикул появляются в области межпальцевых складок кистей, запястий, живота, гениталий, молочных желез, ягодиц, бедер. Встречаются стертые формы чесотки, которые приводят к ошибочной диагностике и часто расцениваются, как аллергодерматоз.

Клиническая картина чесотки может быть представлена эрозиями, геморрагическими корками, экскориациями, очагами эритематозно-инфильтративного характера. При осложнении чесотки возникают явления вторичной пиодермии в виде импетигинозных элементов. У лиц пожилого возраста клиническая картина заболевания представлена кровянистыми корочками и расчесами при отсутствии везикул и наличии единичных чесоточных ходов. Осложнением заболевания является образование постскабиозной лимфоплазии, как реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

Выделяют отдельные формы чесотки: узелковую (постскабиозная лимфоплазия кожи), детскую, норвежскую, псевдочесотку [6]. Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований.

Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс-диагностика чесотки проводится с применением 40%-го водного раствора молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из акарицидных препаратов [2,3,6,7,10].

Лечение

Успешное лечение чесотки предполагает комплексный подход к данной проблеме, как к высококонтагиозному инфекционному процессу. Данный алгоритм направлен не только на лечение пациента, но также на параллельное выявление зараженных лиц в окружении пациента и на профилактику развития данного дерматоза среди контактных лиц, еще не контаминированных чесоточным зуднем.

В основе сбалансированного подхода лежит разработка общих принципов лечения больных чесоткой. Одним из ведущих специалистов России, занимающихся данной проблемой, является профессор Т.В. Соколова, имеющая большой опыт в лечении scabies и являющаяся автором многочисленных публикаций по данной проблеме. Общие принципы ведения больных в значительной степени разработаны на основе практического опыта профессора Т.В. Соколовой.

Общие принципы лечения больных чесоткой:

• Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии.
• Втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет проводится в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы.
• Втирание противочесоточных препаратов осуществляется только руками - для лучшего поступления скабицида в ходы.
• Лечение проводится в вечернее время, что связано с суточным ритмом активности возбудителя;
• Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки.
• Необходимо обязательно провести профилактическое лечение контактных лиц во избежание "пинг-понговой" инфекции. Оно состоит в однократной обработке любым противочесоточным препаратом.
• Мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения. При необходимости препарат можно смывать каждое утро, при этом его экспозиция на коже должна быть не менее 12 часов, включая ночной период.
• Смена нательного и постельного белья проводится по окончании курса терапии.
• Постскабиозный зуд после полноценной терапии не является показанием для дополнительного курса специфической терапии.
• Персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи не требует дополнительной специфической терапии.

Для лечения чесотки в настоящее время используется достаточно большое количество лекарственных препаратов и терапевтических схем.

Тем не менее, прежде чем начинать лечение, целесообразен прием горячего душа с применением мочалки и мыла с целью механического удаления с кожи клещей, секрета сальных желез и для разрыхления рогового слоя эпидермиса, что улучшает адгезию противоскабиозных средств. Однако при наличии явлений вторичной пиодермии водные процедуры противопоказаны.

Обработка по методу Демьяновича проводится двумя растворами: №1 (60%-й раствор тиосульфата натрия) и №2 (6%-й раствор хлористоводородной кислоты). В прежние годы она являлась наиболее распространенным методом лечения чесотки. Метод рекомендуется при локальной форме чесотки, при распространенных формах его целесообразно комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Данная методика основана на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, которые выделяются при взаимодействии соляной кислоты и гипосульфита натрия. У этого метода есть свои недостатки. В их числе трудоемкость, частые медикаментозные дерматиты и низкая эффективность при применении в условиях амбулаторного лечения [2].

Бензилбензоат, эмульсия (10% - для детей, 20% - для взрослых). Для приготовления эмульсии в 780-800 мл теплой кипяченой воды растворяется 20 г зеленого туалетного мыла, хозяйственного мыла или шампуня и добавляется 200 мг бензилбензоата. Суспензия хранится в темном месте при комнатной температуре не более недели. Человек, проводящий втирания, перед началом терапии моет руки с мылом. Эмульсию взбалтывают и втирают руками во весь кожный покров, за исключением волосистой части головы, лица и шеи. Сначала препарат одновременно втирается в кожу обеих кистей, затем - в правую и левую верхние конечности, после чего - в кожу туловища (грудь -> живот -> спина -> ягодицы -> половые органы) и нижних конечностей, включая подошвы и пальцы. В течение двух дней проводятся два последовательных втирания на протяжении 10 минут с таким же перерывом, чтобы дать коже высохнуть. После завершения обработки постельное и нательное белье меняется. После каждого мытья руки заново обрабатываются. На третий день пациент моется и еще раз меняет белье.

С целью лечения детей до 3 лет используется 10%-й раствор, который готовят путем разбавления 20%-й суспензии таким же количеством воды. Препарат слегка втирается в кожу волосистой части головы и лица, с осторожностью, во избежание попадания состава в глаза.

При осложненных или распространенных формах чесотки, когда в процессе лечения появляются новые элементы на коже, а пациент жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, целесообразно удлинять курс терапии до 3 суток или назначать повторный 2-дневный курс терапии через 3 дня после завершения первого.

Бензилбензоат, входящий в состав водно-мыльной суспензии, обладает как противоскабиозным, так и анестезирующим действием. При неблагоприятной эпидемической обстановке его применение наиболее целесообразно. К числу недостатков следует отнести местное раздражающее действие препарата, что может вызывать субъективные ощущения и болезненность при нанесении состава на кожные покровы [2,8].

В настоящее время мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20-30% серная мазь), втирают в течение 10 минут в кожные покровы, за исключением лица и волосистой части головы. Втирание производят 5 дней подряд, лучше на ночь, особенно энергично нанося мази в места излюбленной локализации клеща (кисти, запястья, локти, живот). Через день по окончании курса терапии больной моется с мылом, меняя нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В участках с нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) во избежание дерматита мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератолитическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При наличии вторичной пиодермии в первую очередь необходимо купировать эти явления антибиотиками или антибактериальными мазями. При выраженной экзематизации, сопровождающей паразитарный процесс, назначают антигистаминные и кортикостероидные препараты местного действия. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность терапии, неприятный запах, частое развитие осложнений. Эти мази не назначаются лицам, страдающим экземой, и детям [9].

Высокой эффективностью и низкой себестоимостью обладает лосьон линдана (1%), который наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 часов, затем смывают. В условиях жаркого климата особенно удобен препарат в виде порошка (15,0-20,0 г порошка втирают в кожу 2-3 раза в сутки, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат используется также в виде 1%-го крема, шампуня или 1-2%-й мази. Обычно достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12-24 часа для полного излечения. В связи с некоторой токсичностью его применения категорически запрещен у детей (до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, страдающих экземой, атопическим дерматитом, так как он может вызвать обострение заболевания.

В последнее время в связи с его применением описаны случаи линдан-устойчивой чесотки, когда даже многократные обработки данным препаратом не приводят к выздоровлению больного.

Кротамион применяют в виде 10%-го крема, лосьона или мази. Втирают после мытья 2 раза в сутки с суточным интервалом или 4 раза с интервалом 12 часов в течение суток. Требуется ежедневная обработка в течение 5 дней, поскольку препарат характеризуется низким уровнем скабицидной активности и, соответственно, возникновением случаев резистентности клещей к кротамиону.

Раствор эсдепаллетрина и пиперонила бутоксида наносят на кожные покровы от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем - конечности) в вечерние часы. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в чесоточные ходы. Через 12 часов препарат тщательно смывают. При необходимости возможно повторное использование противоскабиозного средства через 10-12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80-91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8-10 дней. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. Перед его использованием необходимо вылечить явления вторичного инфицирования (импетиго) или экзематизации.

Малатион в виде жидкости наносится на участки кожного покрова больного, страдающего чесоткой. Малатион используется в виде 0,5%-го лосьона (1%-й шампунь используют при педикулезе). Обработку кожи проводят в вечерние часы. В лечебный процесс вовлекают всех членов семьи. Препарат наносят на всю поверхность кожи, кроме лица и волосистой части головы. Через 12 часов после нанесения препарата его тщательно смывают. Повторная обработка возможна на 8-10-е сутки лечения. Обязательно меняют постельное и нательное белье. Осторожно используют препарат у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, и у детей, предупреждая вдыхание паров спиртосодержащей основы, в связи с чем применение водного лосьона целесообразнее.

Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излеченных пациентов составляет 89-98%. Препарат оставляют на 8-12 часов (на ночь), затем его смывают и надевают чистое белье. Лечебную процедуру повторяют на 7-й или 10-й день терапии. Препарат имеет несколько преимуществ: хорошую переносимость при использовании в условиях высокого температурного режима и влажности окружающей среды; может использоваться при осложнениях чесотки (аллергический дерматит, пиодермия, микробная экзема); допустимо применение для дезинфекции нательного и постельного белья и при лечении других паразитарных заболеваний (педикулез и фтириаз).

Профилактика чесотки предусматривает активное выявление источников заражения и лиц, контактировавших с больным, установление степени контакта (прямой/непрямой), выявление очагов чесотки и работа по их ликвидации, профилактическое лечение лиц, бывших в тесном контакте с больными чесоткой, диспансерное наблюдение за больными; текущая дезинфекция в очаге инфекции.

Санитарная обработка вещей, одежды и помещений повышает эффективность терапии акарицидными средствами, поскольку предупреждает возможные рецидивы заболевания.

Для обработки вещей, не подлежащих кипячению, используются высокоэффективные средства, такие как перметрин, эсдепаллетрин и пиперонила бутоксид в аэрозольной упаковке. Средства высокоэффективны также при лечении различных видов педикулеза, чесотки, при заражении случайными видами паразитов (блохами, клопами).

Белье больных, подлежащее кипячению, кипятят, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе в течение 1 дня.

Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение полутора месяцев [9]. Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет также правильное применение препаратов. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6-8 часов сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща.

Заключение

Таким образом, несмотря на очевидные успехи лечения дерматологических заболеваний, проблема чесотки сохраняет свою высокую актуальность. Разрабо­танные меры лечения и профилактики чесотки являются весьма эффективными, но не позволяют дерматологам окончательно снять проблему заболеваемости Scabies. В связи с этим следует продолжать работать в направлении, ведущем к исключению чесотки из числа социально значимых дерматозов.

Литература
1. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни: Справочник.- М.: Медицина, 1997, с. 237-240.
2. Корсунская И.М., Тамразова О.Б. Современные подходы к лечению чесотки. // Сonsilium medicum. - 2003. - т.5. - №3. - с. 148-149.
3. Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка. Методические рекомендации для врачей. М., 1992.
4. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни, руководство. М., Медицина, 1995, с. 456 - 483.
5. Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Селисский Г.Д. // Вестн. дерматол., 1997, с. 22 - 25.
6. Павлов С.Т. Кожные и венерические болезни, справочник. Медицина, 1969, с.142 - 153.
7. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина, 1989.
8. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике и лечении // Дисс. д-ра мед. наук в форме науч. доклада. М., 1992.
9. Соколова Т.В. Чесотка. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике (лекция). // Рос. журн. кожн. и вен. болезней, N 1, 2001, с. 27-39.
10. Фицпатрик Т, Джонсон Р, Вулф М, Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас-справочник. М.: Практика, 1999, с. 850-856.
11. Корюкина Е. Б. Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки на Среднем Урале: автореферат дис. ... канд. мед. наук: Екатеринбург, 2010.- 19 с