Особенности кинезитерапии опорно-локомоторных функций верхних конечностей у больных с последствиями шейно-спинальной травмы

Д.М.Н., профессор К. Б. Петров, Врач ЛФК Д. М. Иванчин, ГОУ ДПО "Новокузнецкий институт усовершенствования врачей" Росздрава, кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии, Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. г. Новокузнецк. Россия

РЕЗЮМЕ. Выделено 5 основных функций верхней конечности, имеющих различную филогенетическую давность. Дана патогенетически обоснованная методика лечебной физкультуры опорно-локомотроных функций руки, учитывающая их уровни компенсации. Делается вывод, что при грубом моторном дефиците, они могут быть использованы как неспецифические компоненты для воссоздания хватательно-мануальных функций парализованной руки.

Ключевые слова: позвоночно-спинальная травма, реабилитация, лечебная физкультура, функция руки.

Введение

Особенность парезов верхней конечности у больных с последствиями шейно-спинальной травмы (ШСТ) состоит в их вяло-спастическом характере. Это означает, что сохранные мышцы перемежаются с атрофичными мышечными группами, а также мышцами с повышенной возбудимостью и тонусом. При этом в большинстве случаев произвольные движения в проксимальных отделах верхних конечностей сохранены частично или полностью. С дистальных же отделов рук нередко удается инициировать рефлексы спинального автоматизма (положительная и отрицательная реакция опоры, рефлекс Рассолимо и т.д.), а также координаторные движения кисти и пальцев, обусловленные пассивной или активной недостаточностью мышц предплечья [3]. Эти "осколки" двигательной активности могут служить исходными материалом для восстановления утраченных функций.

При разработке методики лечебной физкультуры (ЛФК) парезов руки, мы руководствовались теоретическими представлениями Л.Д. Потехина [10], рассматривавшего реабилитируемые элементарные двигательные функции с позиции теории функциональных систем [1]. Согласно его представлениям, в зависимости от важности вклада того или иного компонента движения в выполнение функции выделяют специфические, неспецифические и резервные компоненты.

Специфические компоненты предназначены исключительно для выполнения данной функции (ноги - для ходьбы, руки - для письма и т.п.). Неспецифические компоненты не выполняют функцию, но создают условия для ее выполнения (и для письма, и для ходьбы нужно принять и поддерживать определенную позу). Резервные компоненты в норме в выполнении данной функции не участвуют, но при определенных условиях могут быть использованы для ее выполнения (инвалид с культями рук может писать ногой, а с культями ног может перемещаться при помощи рук).

В зависимости от вклада компонента в выполнение того или иного полезного действия выделяют 4 уровня компенсации (УК) движений.

Нулевой УК - функция самостоятельно не выполняется. Первый УК - основной вклад вносят резервные компоненты. Второй УК - наряду с резервными, участвуют и неспецифические компоненты, специфический компонент используется минимально. Третий УК - резервный компонент все еще необходим, однако основное значение приобретает уже неспецифический компонент, роль специфического компонента возрастает. Четвертый УК - функция осуществляется без резервного компонента [9].

Всего нами выделяется 5 основных двигательных функций верхней конечности, учитывая ее филогенетическую неоднородность: опорная, локомоторная, балансировочная, хватательно-мануальная и жестикуляционно-коммуникативная [7]. Настоящая же публикация посвящена особенностям кинезитерапии только опорно-локомотрных функций руки.

Дифференциация функций между плечевым и тазовым поясом хорошо прослеживается уже у четвероногих млекопитающих. Как правило, передним конечностям доступны более разнообразные навыки самообслуживания в виде движений туалета (умывание), а также действий, связанных с обороной и нападением. Они гораздо сильнее чем задние зависят от положения головы в пространстве, то есть от влияний со стороны шейных и лабиринтных тонических рефлексов. Тем не менее, совершенно очевидно, что как для передней, так и для задней пары ног животного локомоторно-статическая функция является ведущей. Даже у человека отголоски диагонального стереотипа квадропедальной локомоции хорошо выражены в руках в виде их синхронных движений при ходьбе.

Основное назначение человеческой руки - разнообразные манипуляции с предметами. Однако известно, что при филогенезе двигательных функций древние рефлекторные акты не исчезают совсем, а приспосабливаются к новым условиям или же встраиваются в иерархически более молодые двигательные синергии [2]. В этой связи было бы наивно полагать, что прежний статико-локомоторный "опыт" верхней конечности никак не используется в ее новых мануальных функциях.

Нейронные ядра локомоторных синергий руки [6] располагают для связи с мотонейронами спинного мозга многочисленными нисходящими трактами (руброспинальный, тектоспинальный, вестибулоспинальный и т.п.). В отличие от них, центры собственно-мануальных синергий связаны со спинным мозгом лишь посредством пирамидного тракта, что предполагает их большую уязвимость [5, 8].

Таким образом, в наиболее примитивном виде приспособительная активность верхних конечностей при ШСТ может быть воссоздана на основе филогенетически более древних (а стало быть, более устойчивых) опорно-локомоторных синергий руки, доставшихся ей в наследство от прежнего четвероногого этапа развития.

В качестве базовых средств активации мышц плечевого пояса, наиболее удобно использовать шейные и лабиринтные тонические рефлексы, реакцию опоры, дыхательные автоматизмы и некоторые рефлексы равновесия, а также силы инерции, гравитации и механические координации костно-связочного аппарата.

Образцы упражнений ЛФК при нулевом и первом уровнях компенсации опорно-локомоторных функций верхних конечностей

При нулевом УК верхние конечности никакого участия в опоре и перемещении тела в пространстве не принимают. При первом УК попытки поворота и ограниченные пространственные перемещения туловища в положении лежа возможны лишь за счет отталкивания плечевыми суставами, лопатками, шеей и головой.

Первоначально, когда активность больного ограничена пределами постели, стремятся укрепить мышцы плечевого пояса и проксимального отдела верхних конечностей. При силе парализованных мышц 0 - I балл по шкале Ловетта [11, 9] ЛФК может проводиться на подвесках или в антигравитационном положении руки.

· Больной лежит на спине, под обе лопатки подложены небольшие резиновые мячики или пищащие игрушки. Движениями плечевого пояса, пациент стремится поочередно нажимать на каждую игрушку то правой, то левой лопаткой. В других сериях упражнений пищащие игрушки подкладывается под затылок или локти лежащего на спине больного. В положении на животе пищащие игрушки подкладываются под переднюю поверхность плечевых суставов реабилитируемого (соответственно большим бугоркам плечевых костей). Делаются повторные попытки надавливания на них.

Плечо и предплечье сидящего в коляске больного закрепляются в горизонтальной плоскости с помощи двух подвесок (для каждого сегмента конечности своя подвеска). При отсутствии подвесок методист сам поддерживает руку больного. С помощью вращательных движений корпусом, раскачивая подвески и используя инерционные силы больной, пытается согнуть предплечье и произвести горизонтальное разгибание плеча, поднести кисть с воображаемой ложкой ко рту. Тренировка утраченных двигательных функций производится в фазу вдоха или при задержке дыхания на вдохе.

Рука реабилитируемого, как и в предыдущем упражнении, покоится на подвесках. При попытке согнуть конечность инструктор придает кисти гиперфлексионное положение в лучезапястном суставе, а при попытке разогнуть - гиперэкстензионное.

Пациент лежит на спине. С помощью инструктора согнутое под углом 90о предплечье устанавливается вертикально кистью вверх. Больной пытается удержать руку в этом положении, преодолевая силу тяжести. Инструктор при необходимости помогает ему .

Методист заводит супинированное предплечья пациента за его спину и фиксирует кисть больного в положении гиперфлексии, инициируя тем самым отрицательную опорную реакцию (упражнение напоминает полицейский прием с заламыванием руки за спину). Больной пытается усилить произвольное сгибание предплечья в локтевом суставе.

Методист устанавливает плечо больного локтем вверх и максимально сгибает предплечье, приближая его к плечу и одновременно производя гиперфлексию кисти в лучезапястном суставе. Этот прием инициирует сгибание в плечевом суставе.

Больной, сидя в кресле-коляске, сплетает кисти обоих рук "в замок" и укладывает их в положении супинации на темя. Ритмичными рывковыми движениями он отклоняет затылок и плечевые суставы назад, приближая лопатки к средней линии. Синергично с непораженными ромбовидными мышцами происходит активация над- и подостной мышц, большой круглой и верхней части широчайшей мышцы спины. (Упражнение противопоказано при явлениях нестабильность в шейном отделе позвоночника.)

Для тренировки верхних отделов передней зубчатой мышцы больной, сидя в кресле-коляске, оказывает давление локтями вертикально вниз на подлокотники. Инструктор при необходимости помогает удержать предплечья на подлокотниках .

Тренировка сгибания супинированных предплечий при помощи двуглавых мышц плеча осуществляется в положении сидя. Предплечья согнуты под тупым углом в локтевых суставах и опираются на подлокотники кресла-коляски. Пациент наклоняется вперед, одновременно осуществляя разгибание в плечевых суставах (локти при этом смещаются дорзально за счет плече-предплечной синкинезии [4]), пытаясь одновременно приподнять супинированные предплечья.

Под нижнегрудной отдел позвоночника лежащего на спине пациента подкладываем валик так, чтобы туловище прогнулось в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника (это способствует облегчению разгибательных синергических реакций); верхние конечности вытянуты вдоль тела. Во время вдоха осуществляется подъем одной руки вверх с запрокидыванием ее за голову, не сгибая в локтевом суставе. Затем это же упражнение выполняется со второй рукой. При необходимости инструктор помогает пациенту.

Образцы упражнений ЛФК при втором уровне компенсации опорно-локомоторных функций верхних конечностей

Активность, соответствующая второму УК, позволяет больному опираться на выпрямленную руку за счет пассивного замыкания локтевого сустава путем рекурвации или при помощи положительной реакции опоры. Самостоятельно принять это положение он не может. Перемещаясь ползком на животе, пациент активно помогает себе, отталкиваясь локтями.

Исходное положение, лежа на спине. Инструктор приподнимает выпрямленную и супинированную руку больного и создает нагрузку, направленную вдоль оси конечности к плечевому суставу. Кисть при этом гиперэкстензируется. Разогнутое положение руки поддерживается положительной опорной реакцией.

Исходное положение, лежа на животе. Кисти рук пальцами вперед опираются в пол на уровне головы пациента. Больной приподнимает предплечья, стремясь установить их перпендикулярно по отношению к опоре. Основания ладоней не должны отрываться от пола, локти расходятся в стороны. Пальцы за счет пассивной недостаточности мышц сгибаются, кисть гиперэкстензируется в лучезапястном суставе. Раздражение проприорецепторов сухожилий и мышц инициирует положительный опорный рефлекс.

Исходное положение, лежа на спинe. Обе выпрямленные руки больного связаны резиновыми бинтами на уровне запястий и локтевых суставов, ладони обращены друг к другу. При помощи инструктора связанные руки устанавливаются вертикально вверх, пациент изо всех сил пытается удерживать их в этом положении, балансируя плечевым поясом.

Больной осуществляет стояние на руках в положении лежа на животе при помощи платформы В.Л. Найдина, представляющей собой подпружиненную и подвешенную к потолку прямоугольную платформу, на которой покоится грудь пациента, его туловище и ноги лежат на расположенной рядом кушетке аналогичной высоты. С помощью этого приспособления можно попеременно переносить груз с одной руки на другую, раздельно нагружать передние или задние отделы кистей. Для большей устойчивости руки можно связать на уровне локтевых и лучезапястных суставов резиновым бинтом.

Исходное положение, стоя на коленях, лежа грудью на сиденье стула или табурета. Опираясь локтями и предплечьями, больной приподнимает туловище от опоры. Сохраняя заданное положение, пациент сгибает, разгибает, наклоняет голову; совершает аналогичные движения тазом; изменяет физиологических изгибов позвоночника, стараясь при этом сохранить равновесие удерживаемого на локтях и предплечьях туловища.

Образцы упражнений ЛФК при третьем уровне компенсации опорно-локомоторных функций верхних конечностей

Достигнув третьего УК, пациент способен из положения, лежа на животе приподнимать верхнюю часть туловища за счет отталкивания руками. Лежа на боку или на спине, он может перемещать туловище в пол-оборота, опираясь рукой, расположенной впереди или позади себя. Доступна коленно-локтевая ходьба.

Пациент лежит на полу, на животе. Кисти устанавливает на одной линии с плечевыми суставами. Опираясь на предплечья, он старается приподнять верхнюю половину тела. Обязательна синхронизация вдоха с отжиманием от опоры.

Исходное положение, лежа на противоположном тренируемой верхней конечности боку. Пациент с помощью методиста упирается согнутой в локтевом суставе под прямым углом рукой в пол, так чтобы предплечье располагается перпендикулярно опоре на уровне его груди. Другая рука вытянута вдоль туловища, под головой плотный валик. Осуществляются попеременные полуповороты туловища вперед и назад. Аналогичным образом больной поддерживает неустойчивое положение на боку, опираясь согнутой рукой в пол позади поясницы.

Лежа на спине, больной опирается локтем и предплечьем одной руки в поверхность кровати, пытается приподнять и повернуть верхнюю часть туловища в противоположную сторону. Движение повторяется за счет другой руки.

Образцы упражнений ЛФК при четвертом уровне компенсации опорно-локомоторных функций верхних конечностей

При четвертом УК больной поворачивается в постели, садится и встает при помощи рук. Верхние конечности активно участвуют в диагональной коленно-кистевой локомоции, больной уверенно передвигается на четвереньках. При достаточной силе в ногах возможна уверенная опора на костыли и трости. Для уверенного овладения данным уровнем компенсации необходимо иметь силу рук не менее IY баллов по шкале Ловетта.

Исходное положение, стоя на коленях лежа грудью на сиденье стула или табурета. Опираясь кистями рук, больной пытается приподнять туловище от опоры и удержать его некоторое время в этом положении.

Лежа на животе, согнутые в локтях руки упираются предплечьями, ладони расположены на уровне груди. Делается предварительный вдох. На задержанном дыхании пациент стремится полностью разогнуть руки в локтевых суставах; приподнимает голову, плечи и отжимает руками верхнюю часть туловища, прогибаясь в грудном отделе позвоночника, не отрывая при этом живота (пупка) от опоры. Посмотрев вверх (10-20 секунд), медленно опускается, производя продолжительный выдох и расслабляясь.

С помощью инструктора больной принимает исходное положение, стоя на коленях и сидя на пятках, руки упираются в бедра. Найдя устойчивое положение, пациент пытается сохранять его некоторое время. Затем он ненадолго отрывает одну руку, поддерживая равновесие туловища другой, тоже повторяется противоположной верхней конечностью.

С помощью инструктора или родственников пациент усаживается в кресло-коляску. Как правило, на этой стадии реабилитации он еще не умеет устойчиво сидеть без опоры туловищем о спинку и боковые поручни кресла. Отталкиваясь руками от подлокотников, больной пытается удержать ими вес тела без дополнительной фиксации. Тренировка дозируется по времени сохранения заданного положения.

Больной уверенно сидит в кресле-коляске без опоры о его спинку. Отжимаясь руками от подлокотников, он пытается оторвать на мгновение ягодицы от сиденья (рис. 23).

Заключение

Таким образом, у больных с ШСТ наиболее сохранными оказываются древние локомотроно-статические функции руки, что предопределяет их первоочередное восстановление, по крайней мере, на начальных этапах реабилитации. При этом методики ЛФК целесообразно строить, исходя из учета их УК. В дальнейшем, при грубом моторном дефиците, они могут быть использованы как неспецифические компоненты для воссоздания хватательно-мануальных функций парализованной руки.

Список литературы
Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем./ П. К. Анохин.- М., Медицина, 1975. - 448 с.
Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М., Медицина, 1966 - 349 с.
Матев И. Реабилитация при повреждениях руки./ И. Матеев, С. Банков. - София, Медицина и физкультура, 1981.- 256 с.
Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию./ Л.П. Николаев. - Киев, 1947. - 315 с.
Петров К.Б. Двигательные синергии руки (филогенетические и патогенетические аспекты)./ К.Б. Петров. // Мануальная медицина. - №. 11.- Новокузнецк.- 1996.- 3 -10. - электронный ресурс.
Петров К.Б. Количественные и пространственно-топографические характеристики двигательных синергий верхней конечности человека в норме./ К.Б. Петров, Д.М. Иванчин.// Мануальная терапия.- 2004.- № 1(13).- С.50 - 57. - электронный ресурс.
Петров К.Б. Методика клинической оценки эффективности реабилитации параличей верхних конечностей у больных с последствиями шейно-спинальной травмы./ К.Б. Петров, Д.М. Иванчин.// Восьмой российский национальный конгресс "Человек и его здоровье". (г. Санкт-Петербург, 24-28 ноября, 2003.). - СПб, 2003.- С 299 - 300 . - электронный ресурс.
Петров К.Б. Принцип синергизма при реабилитации параличей верхней конечности./ К.Б. Петров, Д.М. Иванчин.// Восьмой российский национальный конгресс "Человек и его здоровье". (г. Санкт-Петербург, 24-28 ноября, 2003.). - СПб, 2003.- С 300 - 301. - электронный ресурс
Потехин Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегии: Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевто / под ред. К.Б. Петрова. - Новокузнецк, 2001. - 67 с. - электронный ресурс.
Потехин Л.Д. Позвоночно-спинальная травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: дис. ... канд. мед. наук.- Новокузнецк, 1989.- 233 с.
Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание./ Н. Робэнеску. - Бухарест, Медицинское издательство, 1972. - 267 с.