К вопросу о лечении вертеброгенных болезней шейного уровня

Автор: Врач Удовиченко Светлана Викторовна, муниципальное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница №3, отделение хирургии.

Распространенность шейных синдромов не уступает распространенности патологии поясничных. Так, по г. Стокгольму 2,6% всех обращавшихся в амбулаторные учреждения составляли пациенты с брахиальгиями - они обращались даже чаще, чем больные ишиальгиями. В одной из поликлиник г. Москвы первичное обращение по поводу шейных синдромов составляли 11,3% по отношению ко всем неврологическим заболеваниям, тогда как обращение по поводу поясничных синдромов составляли лишь 8,4%. Все это определяет практическую значимость выбора лечения столь многоликого и распространенного заболевания. В шейном отделе позвоночника дегенеративные поражения характеризуются рядом отличий в сравнении с такими же нарушениями поясничного уровня. Это определяется как анатомо-физиологическими особенностями шейного отдела, так и иными статико-динамическими нагрузками [2].

Верхне-шейный уровень, лишенный дисков, часто обнаруживает суставную патологию типа ревматоидного, ревматического и другого воспаления, а среди дегенеративных нарушений преобладают артрозы. Важна роль в данной зоне аномалия развития краниовертебрального перехода и врожденная слабость капсулы сустава С I-II. В среднешейном отделе, наиболее подвижном, с наиболее выраженным прогибом, назад, значительную нагрузку берут на себя расположенные в задних отделах позвонков суставные отростки. Здесь наиболее рано развивается явление артроза и периартроза, тогда как на нижнешейном уровне преобладают дегенеративные поражения в дисках. В нижнешейном отделе, который подобно верхнешейному, является переходным, чаще, чем в среднешейном встречаются аномалии развития.

На шейном уровне весьма редко имеют место хрящевые узлы тел позвонков - в 2%. Незначительное место при компрессии корешков или позвоночной артерии здесь занимают боковые грыжи. Они образуются лишь в 1%. Наиболее важную роль играют - и в этом особая специфика шейного отдела - задние и задне-боковые (унковертебральные) костные разрастания тел позвонков. В первом случае они угрожают спинному мозгу, во втором - корешкам, позвоночной артерии и ее окружению. Значительная выраженность реактивных костных разрастаний на шейном уровне делает более затруднительным (чем на поясничном), различение форм дегенеративной патологии по Шморлю - остеохондроза, спондилоза и хрящевых узлов. Они в большей степени, чем на поясничном уровне, не являются взаимоисключающими друг друга формами [5].

Сочетание у одного и того же лица спондилоза, чистого остеохондроза и хрящевого узла наблюдается не только в поздней, но иногда и в ранней стадии процесса.

Изучение литературных данных позволяет подтвердить вывод: во многих случаях трудно определить изолированный типа спондилоза, хрящевого узла или остеохондроза. При этом отмечается не только сочетание симптомов трех форм. Сами по себе морфологические признаки каждой формы не столь специфичны, отмечаются переходные формы. При анализе данных следует учесть, что у одного и того же больного может иметь место не один, а несколько клинических синдромов (прострелы, корешковый, брахиальгический или парестетический, плече-лопаточный периатроз, синдром плечо-кисть, спинальный, кардиальгический, синдром позвоночной артерии).

Специфика вертебрального синдрома шейного уровня, и в особенности синдромов цервико-мембральных, требуют и специфических лечебных подходов [4,5].

Так как в основе шейного остеохондроза лежит поражение межпозвонкового диска, необходимость терапевтических воздействий на позвоночник при данном заболевании не вызывает сомнения. При этом наиболее адекватным методом, казалось бы, должен быть хирургический: декомпрессия корешков или спинного мозга, а там где это возможно - удаление выпавшей массы. Показания к хирургическому вмешательству при цервикальных и цервикомембральных синдромах шейного остеохондроза оцениваются различными клиницистами по-разному. Следует иметь в виду встречающиеся осложнения как при переднем, так и при заднем доступе. Это и разлитые воспалительные изменения оболочек и спинного мозга, часто асептические, и нарушения процессов репарации, вызванные операционной травмой, местными нейротрофическими сосудистыми и лимфатическими расстройствами. Кроме соответствующих парезов и других симптомов поражения центральной и периферической нервной системы, указывают на возникающие иногда дисфагии, остановки дыхания, кишечные кровотечения, пролежни пищевода, остеомиелиты и пр. [3]. Показания к хирургическому лечению при спинальных синдромах шейного остеохондроза формулируются И.М.Иргером (1972) следующим образом:

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии
• Нарастание спинальных симптомов
• Относительно небольшая давность заболевания
• Выраженный спондилез на одном уровне
• Клинические и миелографические признаки компрессии спинного мозга
• Блок при ликвородинамических пробах, особенно в положении переразгибания.

Мы придерживаемся принципа: операция оправдана там, где консервативное лечение бесперспективно.

Лечение основной группы больных с различными синдромами шейного остеохондроза проводится консервативным путем. Независимо от того, обратился ли пациент в стадии острого болевого синдрома или в другой стадии, лечение должно быть начато с инструктивных указаний о режиме. В первые дни необходим максимальный покой для шейного отдела позвоночника. Больной должен лежать, положив голову на мягкую небольшую подушку. Под шею рекомендуется подкладывать плоскую небольшую грелку. Ложась на бок, больной должен оставить плечо на матраце, а голову положить на подушку так, чтобы не создавалась сколиотическая поза. Следует дать указания о недопустимости длительного пребывания в позе с согнутой или разогнутой шеей. Больным с явлениями остеофиброза в области руки необходим длительный покой соответствующего сустава. Следует надолго исключить рывковые движения. При плече-лопаточном периартроза рекомендуется иммобилизация плеча в позе легкого отведения, при эпикондилите плеча - в позе сгибания в локтевом суставе под прямым углом при легкой пронации кисти.

Необходимо остерегаться охлаждения и других факторов, оказывающих рефлекторным путем неблагоприятное влияние на нервные структуры и усиливающих болевые и рефлекторно-контрактурные явления. Анальгетики следует назначать с первого же дня. Более щадящими методами терапевтического воздействия на позвоночник при шейном остеохондрозе являются методы ортопедические - иммобилизация воротником и растяжение [5]. Предпочтение отдают съемным воротникам, которые надевают на ночь или днем, при ситуациях, чреватых травматизацией дисковых и суставных структур шеи, при некоторых видах работы, в тряском транспорте, при проведении курса ЛФК и пр. Ортопеды склонны назначать такое иммобилизационное лечение на продолжительные - до нескольких месяцев сроки.

Растяжение шейного отдела позвоночника при шейном остеохондрозе применяется более 30 лет. Растяжением у больных шейным остеохондрозом преследуются следующие цели:

Как и на поясничном уровне, стремимся к декомпрессии корешка путем увеличения вертикального диаметра межпозвонкового отверстия. Такая декомпрессия, пусть и кратковременная, способствует уменьшению отека в области корешка - сдвигу в сторону ликвидации реактивных явлений в тканях, расположенных в межпозвонковых отверстиях. При наличии подвывиха межпозвонковых суставов устранение его при растяжении также приводит к временной декомпрессии позвоночного нерва или корешка.
Стремимся к воздействию на связки, мышцы, сухожилия и другие фиброзные ткани позвоночника с целью изменения проприоцептивной импульсации.
Сильная и продолжительная тяга может лишь усилить патологическую проприоцептивную, а зачастую и болевую импульсацию, особенно при наличии контрактурных явлений в мышцах, при спондилопериатрозе.

Благоприятные изменения под влиянием растяжения наблюдаются в первую очередь при брахиальгии корешковой и некорешковой, включая плече-лопаточный периатроз, синдроме плечо - кисть, а также при подострых и хронических шейных болях (цервикальгии) и острых шейных болях (прострелы).

Существуют не менее важные возможности изменения функционального состояния мышц - за счет их активной деятельности с помощью лечебной физкультуры.

Важнейшим показанием к лечебной гимнастике является наличие нарушенных двигательных стереотипов. К ним относятся, во-первых, случаи, когда боли, отсутствующие в покое, появляются при нагрузках. Сюда же относятся чувство усталости, изменения позы, инкоординация. Примером могут служить боли при контрактуре верхних фиксаторов плечевого пояса - верхних отделов трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку или слабость ее фиксаторов - нижней части трапециевидной и передней части зубчатой мышцы.

Лечебная физкультура при шейном остеохондрозе, естественно не может проводиться без учета, с одной стороны, необходимости покоя, предотвращения травматизации рецепторных и стволовых нервных образований и спинного мозга костно-хрящевыми структурами, а с другой - необходимости избегать гиподинамию, улучшать кровообращение в мышцах шеи и руки и создать мышечный воротник.

К массажу приступают при намечающемся стихании спонтанных болей, начиная с поглаживания, растирания [1]. Позже проводят вибрационный массаж. В последнее время появилась возможность проводить вибрационный массаж с помощьювертебрального тренажера Свинг-Машины[6]. Вертебральный электромеханический тренажер Свинг-Машина предназначен как для использования в профилактической, общеоздоровительной и реабилитационной медицине, так и в спортивном и косметологическом сервисе. Он может быть использован и в домашних условиях, как семейный прибор.

Аппарат сертифицирован в России (№ РОСС tw ИМ04.А01944 от 22.05.2000). Зарегистрирован Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской федерации в качестве изделия медицинского назначения (занесен в Госреестр под номером 98/274).

Аппарат Свинг-Машина является современным вертебральным электромеханическим тренажером, позволяющим с пульта управлять временем тренинга. Воздействие в течение 15 минут заменяет 100 минут занятий аэробикой или 1 ч езды на велосипеде, 1 ч плавания, 2 ч ходьбы на лыжах.

Свинг-Машина повышает уровень кислорода в тканях без физического напряжения и усилий. Применяется в положении лежа на фоне полного расслабления мышц пациента; при этом используются физиотерапевтические принципы воздействия. Обеспечивается комплексная тренировка мышц, улучшается кровообращение, деятельность сердца, легких, желудка, исправление осанки. Дозирование воздействия регулируется по ощущению пациента, зависящему от функционального состояния нервной системы, температуры тела и субъективных факторов. В области воздействия отмечается понижение болевых ощущений.

Данный аппарат способствует оздоровлению организма, механизм действия его состоит в следующем: локально наносимое раздражение передается от барорецепторов через проводящие волокна в задние столбы спинного мозга и отсюда - в таламус и кору больших полушарий головного мозга. Одновременно раздражение воспринимается клетками узлов симпатического ствола. Через коллатерали в спинном мозге и симпатические связи раздражение распространяется в пределах соответствующего метамера тела, включая входящие в его состав внутренние органы. При использовании Свинг-Машины зона наносимого вибрационного раздражения достаточно обширная, благодаря чему включаются различные метамеры тела, и следовательно, реакция на раздражение принимает общий характер. Благодаря вибрационному воздействию колебаний с постоянным ритмом достигается полноценная комплексная тренировка мышц, улучшается деятельность сердца и легких, желудочно-кишечного тракта, микроциркуляторного русла. Этот аппарат может помочь тем, кто страдает: снижением подвижности позвоночника различного генеза, хроническими болями в позвоночнике, избыточным весом, запорами или геморроем, хронической венозной недостаточностью, бессонницей, стрессами и всем там, у кого нет времени на посещение тренажерного зала несколько раз в неделю.

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВАТРЕНАЖЕРА "СВИНГ МАШИНА"

Аппарат "Свинг Машина" обеспечивает тренинг всего организма. Этим аппаратом могут пользоваться все - мужчины и женщины, пожилые люди и дети. Отсутствуют какие-либо ограничения, связанные с временем, местом и климатическими условиями применения данного аппарата.

Аппарат используется в положении лежа. Отсутствует какое-либо давление или напряжение.

Отсутствие травматизма. Находясь во время упражнения в положении лежа, Вы не можете упасть, растянуть мышцы или травмировать себя каким-либо другим образом. Частота Ваших сердечных сокращений остается на прежнем уровне, также как и артериальное давление. Все это делает упражнения на аппарате Свинг-Машина безопасными и эффективными.

Простота и комфортность. Аппарат Свинг Машина чрезвычайно прост и удобен в эксплуатации. Для современного человека, стремящегося избежать излишних неудобств, он представляет наиболее простой способ развить в себе привычку к регулярным упражнениям. 15 минут упражнений с аппаратом по своему оздоровляющему воздействию на организм соответствуют 10.000 шагов.

Вибрационная терапия может оказывать обезболивающее, противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, стимулировать метаболические процессы в мышечной ткани, улучшить периферическое кровообращение; при значительной интенсивности раздражителя улучшается трофика тканей в зоне воздействия факторов. Артериальное давление при этом существенно не меняется. Мануальная терапия при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника, видимо, наиболее оправдана при блокировании сустава С I-II после подвывиха в нем.

Мануальная терапия является одним из наиболее действенных методов рефлексогенного воздействия, т. к позвоночник - одна из крупнейших рефлексогенных зон, и манипуляции на нем способны влиять практически на все внутренние органы, стимулируя их или предотвращая патологию.

Механизм адаптогенного эффекта рефлексотерапии позволяет использовать ее методы для повышения естественных защитно-приспособительных реакций здорового человека.

Считается, что "рефлексопрофилактика" может повышать резистентность организма, так как "рефлекторные воздействия, являясь стрессогенными раздражителями, вызывают развитие неспецифических адаптационных реакций, обеспечивающих перекрестную устойчивость организма к различным потенциально патогенным факторам" (Василенко А.М.).

Возможность активного влияния на гомеостаз путем воздействия на рефлексогенные точки обусловлена сложившимися в процессе приспособительной эволюции особенностями регуляторных механизмов функций соматических и висцеральных органов:

• Метамерный принцип единства спинальной иннервации висцеральных и соматических органов, в том числе покровов тела.
• Однотипность структурной организации афферентных путей соматический и висцеральных органов, а так же полисегментарность их афферентной и эфферентной иннервации.
• Наличие на всех уровнях ЦНС ассоциативных нейронов, воспринимающих информацию от генетически различных органов: кожи, мышц, внутренних органов.
• Развитие коллатералей от всех путей спинного и головного мозга к мозжечку, ретикулярной формации и гипоталамусу.
• Формирование в таламусе и в коре большого мозга зон перекрытий проекций анимальной и висцеральной чувствительности, обладающих большой функциональной пластичностью.

Большое функциональное значение гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса и нейрогуморальной и гормональной регуляции и лимбико-ретикулярного комплекса в осуществлении психосоматовегетативной интеграции.

Участие опиодергической системы в механизмах нейрогуморальной регуляции.

В связи с рефлекторным механизмом массажа следует рассмотреть и другие виды рефлекторной терапии. Некоторые авторы успешно сочетают точечный массаж с иглотерапией. При иглотерапии используют обычно облегченную тормозную методику с воздействием на точки шейно-воротниковой зоны и верхних конечностей. На те же зоны, особенно в поликлинической практике пытаются воздействовать электропунктурой, йод-пастой, хлорэтиловыми орошениями, пчелиным и змеиным ядом.

Из физиотерапевтических средств наиболее простым и доступным является тепло, лучше в виде электрической грелки на область шеи с последующим обязательным покоем в постели. Однако в первые дни болезни, особенно в тех случаях, когда боли имеют выраженную вегетативную окраску, тепловые процедуры обычно не приносят облегчения и могут иногда вызывать даже усиления боли. Также и зональные эритемные ультрафиолетовые облучения, которые при поясничных болях эффективны в острой стадии, при шейных синдромах значительно менее действенны. Кроме того, успешно применяются диадинамические токи и синусоидальные модулированные токи.

Для воздействия на дегенеративно измененный шейный отдел позвоночника, равно как и на зоны нейроостеофиброза на руке, пользуются ультразвуком, фонофорезом гидрокортизона, анестезина, анальгина. Подчеркивается лучший эффект данной процедуры у больных без выраженных вегетативных нарушений.

Из курортных факторов при неврологических проявлениях дегенеративной патологии шейного отдела позвоночника широко применяют сегментарные грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону и руку, радиоактивные ванны, сероводородные ванны. При вегетативных синдромах отдают предпочтение углекислым, кислородным и иодобромным ваннам.

Инъекционное лечение по точкам основывается на признании рефлекторного характера большинства синдромов шейного остеохондроза. Эта методика дает лучший эффект в период обострения.

Наряду с введением лекарственных веществ в первую очередь новокаина в болезненные зоны, широкое применение получила методика инфильтрации контрактурно напряженных мышц.

Медикаментозная терапия неместного воздействия - это, во-первых, обезболивающие средства. Невротичным больным назначают транквилизаторы, при необходимости - и антидепрессанты. Во-вторых, назначают симпатолитики при наличии вазоспастических и других проявлениях ирритации при вазоспастических и других проявлениях ирритации со стороны симпатической нервной системы. В третьих, применяют витамины группы В и С, в-четвертых - антихолинэстеразные препараты в целях воздействия на двигательную систему у больных с парезами и при отсутствии резких болей.

Литература.
1. Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. М. 1966
2. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М. 1994
3. Иргер И.М., Румянцев Ю.В. Хирургическое лечение неврологических осложнений осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника.- В кн.: Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника. М., 1972, Медицина, с. 21-218
4. Патология позвоночника: сб. науч.трудов (под ред. Н.Г. Фомичева), Санкт-Петербург, 1992.
5. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Казань, 1981, Т.2.,с.-368.
6. Позвоночный тренажер СВИНГ-МАШИНА