Принципы пальпации и массажа внутриполостных миовисцерофасциальных структур

К.Б. Петров, Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, г. Новокузнецк, Россия

РЕЗЮМЕ. Мышечно-сухожильные меридианы китайской медицины можно представить как последовательные цепочки мышц (цепные миотатические синкинезии). С помощью фасций и апоневрозов они контактируют с внутренними органами. Применяемые методы пальпации брюшной полости основаны на непосредственном прощупывании, что требует большого мастерства и нередко трудно выполнимо. Предложена методика пальпации анатомических субстратов "внутренних ходов" канально-меридианальной системы китайской медицины, основанная на определении их болезненности.

Ключевые слова: пальпация, мышечно-сухожильные меридианы, миотатические синкинезии, висцеральные связи, внутренние ходы, канально-меридианальная система, висцеральная мануальная терапия.

При изучении анатомических субстратов канально-меридианальной системы мы пришли к выводу, что мышечно-сухожильные меридианы китайской медицины могут быть представлены в виде последовательной цепочки мышц, имеющих общие пункты прикрепления на скелете, которые функционируют как цепные миотатические синкинезии. В свою очередь, эти мышечные цепи посредством фиброзных мембран (фасций, апоневрозов, капсул и т.д.), расположенных в грудной и брюшной полости, контактируют с внутренними органами, образуя единую сеть миовисцерофасциальных связей, охватывающих практически весь организм и принимающих участие в регуляции его функций [8, 9, 10, 11, 12].

С одной стороны, выделенная система миовисцерофасциальных связей способна убедительно объяснить патогенез многих несегментарных висцеро-соматических отражённых синдромов [13,14], с другой - может служить основой для совершенствовании методик диагностической пальпации внутренних органов, а также для разработки новых приёмов висцеральной мануальной терапии и массажа.

Исследование внутренних органов с помощью пальпации традиционно играет важную роль в клинической практике. Несколько поколений врачей воспитано на методике скользящей пальпации живота по В.П. Образцову (1887), усовершенствованной чуть позже Ф.О.Гаусманом в виде топографической скользящей глубокой пальпации [1]. Новые приемы пальпаторной диагностики разрабатываются и поныне (например, толчкообразная пальпация А.Ф.Томилова [16]).

Все перечисленные методы основаны на непосредственном прощупывании внутренних органов, однако, при отсутствии грубых морфологических изменений пальпация большинства тонкостенных образований, таких как желудок, желчный пузырь, петли тонкого кишечника, аппендикс, мочевой пузырь либо невозможна, либо весьма затруднительна. Непосредственное пальпаторное исследование органов грудной клетки в силу известных причин вообще неосуществимо.

Вместе с тем есть данные о том, что ноцицептивная иннервация внутренних органов связана, главным образом, с их соединительно-тканными образованиями (капсулами, брыжейками, связками и т.д.) [15]. Поэтому, очевидно, что дисфункция висцеральных систем будет, прежде всего, проявляться болью или болезненностью не столько самих органов, сколько их фиброзных мембран, то есть висцерофасциальных структур. В этой связи Г.А. Иваничев [4] не отрицает возможность существования "интероцептивных" триггерных точек (ТТ), а также ТТ соединительно-тканного происхождения.

Все сказанное предопределяет клиническую целесообразность разработки методики пальпации анатомических субстратов "внутренних ходов" канально-меридианальной системы, основанной не столько на изучении их формы, положения или консистенции (что в ряде случаев невозможно), сколько на определении их болезненности.

Приёмы клинического тестирования отдельных внутриполостных связок весьма подробно описаны в руководстве по висцеральной мануальной терапии J.P. Barell [17], поэтому в настоящей работе мы попытались представить принципы исследования системы висцерофасциальных связей в целом, основываясь на пальпации доступных для этого участков.

Косвенное представление о состоянии грудино-перикардиальной связки (liq. sternopericardiaca)., перикарда, сердца и других органов средостения можно получить, пальпируя тело грудины. В этом случае нередко удается выявить одну или несколько резко болезненных, расположенных по средней линии надкостничных ТТ, сливающихся иногда в единый тяж.

Плеврально-легочно-бронхиальная ветвь единой висцерофасциальной системы исследуется путем пальпации над- и подключичных ямок, а также верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки. В надключичной ямке болезненными и напряженными оказываются лестничные мышцы. Сразу же ниже ключицы, на уровне второго ребра по сосковой линии может быть выявлена типичная ТТ, соответствующая ключичной части большой грудной мышцы (точка Р1 - чжун-фу). В подмышечной области и вплоть до V-VI межреберий по среднеаксиллярной линии также возможно обнаружение триггерных точек, которые имеют мышечное происхождение (пучки передней зубчатой мышцы) или локализуются в надкостнице ребер.

Следует помнить, что описанные клинические феномены могут быть обусловлены не только дисфункцией внутренних органов, но и первичной патологией опрно-двигательного аппарата, например, шейным остеохондрозом.

При пальпации гортанно-трахеальной ветви внутреннего хода обращается внимание на болезненность яремной вырезки грудины. Далее, между стернальными ножками обоих грудино-ключично-сосцевидных мышц ощупываются боковые отделы проксимального отрезка трахеи. Осторожно, чтобы не вызвать удушья, исследуется надкостница перстневидного и щитовидного хрящей. Это удобно делать следующим образом: первый и второй пальцы кисти располагаются на боковых поверхностях указанных хрящевых структур, пациент делает глотательные движения, что приводит к проскальзыванию гортани под пальцами.

Подъязычная кость пальпируется в складке между подбородком и шеей. Мышцы диафрагмы рта удобно тестировать, смещая их латерально от средней линии и прижимая к основанию нижней челюсти. В них во множестве могут выявиться триггерные точки.

Учитывая, что гортанно-трахеальная ветвь связана с костями черепа, полезно изучить состояние стреловидного шва, брегмы (область пересечения венечного и стреловидного швов) и лямбды (область пересечения стреловидного и лямбдовидного швов), а также пропальпировать места выхода венозных выпускников (парасагиттально от задней трети стреловидного шва и позади сосцевидного отростка). Помимо болезненности, в области швов и выпускников можно обнаружить отечность мягких тканей.

Пальпация связок печеночно-пупочно-паховой ветви, расположенных на внутренней поверхности передней брюшной стенки, производится в положении пациента лежа на спине с выпрямленными ногами, под головой не должно быть подушки. Эта поза способствует натяжению вентральных брюшных покровов. Круглая связка печени (lig. teres hepatis) исследуется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком по средней линии живота или чуть правее ее. Довольно редко удается пропальпировать связку в виде болезненного тяжа, обычно же в ее проекции выявляется одна-две ТТ с типичной локализацией в точке VC10 (ся-вань). Исследование срединной пупочной связки (lig. umbilicale medium) проводится также по средней линии живота в промежутке от пупка до лобка. Типичные триггерные пункты соответствуют акупунктурным точкам VC7 (инь-цзяо), VC5 (ши-мень) и VC3 (гжун-чзи). Латеральные пупочные связки (lig. umbilicale laterale) исследуются в нижнебоковых отделах живота вдоль линии, соединяющей пупок с паховой областью. Характерно локальное напряжение участка брюшной стенки, а также выявление проекционных ТТ, особенно в области паховой связки.

Пальпацию глубинно расположенных висцерофасциальных структур брюшной полости полезно производить в положении пациента "в позе кучера": больной сидит на невысоком табурете, его туловище кифозировано; врач располагается сзади [17]. Это положение облегчает проникновение рук исследователя через расслабленную брюшную стенку. При тестировании нижне-вентральных отделов грудобрюшной преграды обе кисти вводятся под реберную дугу и во время каждого выдоха продвигаются вглубь живота, прижимая диафрагму изнутри к костному каркасу грудной клетки. Для лучшей релаксации желательно покачивать пациента из стороны в сторону.

При исследовании нижней поверхности печени и исходящих из ее ворот связок малого сальника (lig. hepatogastricum et lig. hepatoduadenale) пальцы одной руки накладываются по центру эпигастральной области, другая кисть располагается сверху, подкрепляя предыдущую. Осуществляется постепенное проникновение в брюшную полость. Признаком патологии считается болезненность эпигастрия, усиливающаяся по мере продвижения внутрь.

Диагностика печеночно-почечной связки (lig. hepatorenale) производится из того же исходного положения, только правая рука врача проведена под одноименным плечом больного, а левая - через его гомолатеральное надплечье. Обе кисти осторожно проникают через брюшную стенку под правой реберной дугой, пытаясь обнаружить глубинную болезненность тканей.

Аналогичным образом, но в левом подреберье, пальпируется диафрагмально-толстокишечная связка (lig. frenicocolicum).

Исследование проксимальных отделов большого сальника (lig. gastrocolicum) осуществляется в положении больного лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, голова приподнята на подушке. Врач проводит бимануальную пальпацию (одна кисть усиливает действие другой) мезогастральной области чуть выше уровня пупка.

Предыдущее положение пациента удобно для оценки соединительно-тканных структур задней стенки брюшной полости. По средней линии живота или парамедианно проводится глубокая бимануальная пальпация выпрямленными пальцами обеих рук, которые расположены вертикально по отношению к покровам живота. Используя расслабление мышц на выдохе, исследователь прижимает мягкие ткани к телам поясничных позвонков, определяя степень болезненности первых.

При диагностике состояния пояснично-почечно-тазовой ветви внутреннего хода проводится пальпация остистых отростков и межостистых промежутков поясничных и нижнегрудных позвонков, а также квадратной мышцы поясницы. В данном случае пациент располагается лежа на спине, на кушетке, врач стоит сбоку лицом к больному, его кисть охватывает латеральные отделы поясницы таким образом, что большой палец располагается вентрально, а четыре остальных - дорзально. Квадратная мышца поясницы как бы защипывается между пальцами. При наличии триггерных пунктов в этой мышце пациент реагирует болью и вздрагиванием.

Почка при непосредственном прощупывании по классическим методикам обычно характеризуется как малоболезненное образование [17], поэтому значительно большую диагностическую ценность для выявления заинтересованности висцерофасциальных связей имеет пальпация большой поясничной мышцы (m. psoas major). Эта процедура проводится в положении пациента на спине с разогнутыми ногами (мышца должна быть натянута). Врач располагается сбоку от больного и осуществляет бимануальную пальпацию выпрямленными пальцами чуть латеральнее прямой мышцы живота, начиная от края реберной дуги и кончая паховой складкой. При наличии мышечного спазма пациент реагирует болезненной гримасой лица и рефлекторным напряжением брюшной стенки. Вовсе не обязательно чувствовать пальцами структуру и форму мышцы.

"Скомпрометированность" диафрагмы таза можно заподозрить, обнаружив болезненность копчика, внутренних поверхностей седалищных бугров, нижних ветвей седалищных костей и лобкового симфиза. Диагностику мышечно-фасциальных структур нижней апертуры таза полезно проводить в положении пациента на боку или на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

При пальпации мышц промежности для выявления ТТ целесообразно прижимать мышечные пучки к костным краям и поверхностям таза. Учитывая связь гениталий с паховой областью, исследование пояснично-почечно-тазовой ветви необходимо всегда дополнять пальпацией пупартовой связки.

Точечный массаж мышечно-сухожильных меридианов широко применяется в восточной медицине [7]. Поскольку данные мышечные цепи находятся в тесном контакте с внутриполостной висцерофасциальной системой, воздействие на них может способствовать нормализации висцеральных функций. Данный подход особенно полезен если внутренний орган не доступен для непосредственного мануального воздействия.

С другой стороны, в висцеральной остеопатии имеются примеры успешного мануального воздействия непосредственно на внутренние органы [17]. Следовательно, разработка принципов комбинированного массажа мышечно-сухожильных меридианов и доступных для ручного воздействия внутриполостных висцерофасциальных структур вполне оправдана.

Существует огромное количество массажных техник [5, 3]. Одни из них нацелены на локальные зоны, другие же охватывают большие плоскости тела. Имеются разновидности массажа, избирательно направленные на кожу, подкожную клетчатку или соединительную ткань [2, 6]. Для релаксации мышечно-фасциальных структур особенно эффективно точечное разминающее воздействие на триггерные точки.

Поскольку фиброзные мембраны обладают определенной способностью к сократимости за счет контрактильных свойств коллагена и гладкомышечных клеток, то инактивация триггерных пунктов в них методом массажа будет способствовать релаксации висцерофасциальных связей и купированию спазматических явлений во внутренних органах. Глубокое локальное разминание "интероцептивных" ТТ полезно проводить параллельно с пальпацией висцерофасциальных структур, исходя из уже описанных поз и положений врача и пациента.

Клинический опыт свидетельствует, что нередко у тяжело и длительно болеющих пациентов при наличии явной соматической патологии пальпаторная болезненность заинтересованных внутренних органов и связанных с ними элементов висцерофасциальной системы отсутствует. Не исключено, что это связано с функциональным парезом вегетативной иннервации, ведущий к атонии "внутренних ходов", а также с истощением нейромедиаторных механизмов ноцицептивной системы. Очевидно, что у таких больных ориентация на болезненность внутриполостных структур при пальпации может привести к диагностической ошибке, а релаксирующий массаж по изложенной выше системе будет малоэффективным.

Законы диалектической диагностики китайской медицины [18] предполагают наличие двух взаимопротивоположных категорий в виде синдрома "полноты" и синдрома "пустоты". Исходя из этого принципа, при лечебном воздействии как мышечно-сухожильные меридианы, так и на внутриполостные висцерофасциальные структуры, справедливо правило: гипотонические синдромы ("пустота") лучше лечить лечебной гимнастикой или электростимуляцией (электропунктурой), а спастические ("полнота") - массажем и, где возможно, - инъекциями локальных анестетиков.

Список литературы
Гаусманъ О.О. Основы метадичнага прощупыванiя желудочно-кишечнаго тракта. М., Издание А.А.Карцева, 1912. - 255 с.
Глейзер О., Далихо В.А. Сегментарный массаж / пер. с нем. - М., 1965. - 123 с.
Дубровский В.И. Все виды массажа. - М., Молодая Гвардия, 1992. - 428 с.
Иваничев Г.А. Триггерные феномены в вертеброневрологии. // Второй международный конгресс вертеброневрологов. - Казань, 1992.- с.37-40.
Исцеляющие руки: Практическая энциклопедия массажа / под. ред. Дж. Фельтмана; пер. с англ. - М., ПТС, 1992. - 428 с.
Классический и лечебный массаж: приемы и техника./ пер. с нем. - Новосибирск, Росбланк издат. - 150 с.
Лувсан Г. Очерки методов восточной рефлексотерапии. Новосибирск, 1991.- 431 с.
Петров К.Б. Двигательные синергии в патогенезе миофасциальных синдромов. // Третий международный конгресс вертеброневрологов. - Казань, 1993. - С. 20-21.
Петров К.Б. Роль двигательных синергий руки в патогенезе рефлекторно-мышечных синдромов верхней конечности и плечевого пояса. // Материалы II конференции Московской ассоциации мануальной медицины "Актуальные вопросы вертеброневрологии". - М., 1994. - С. 9-14.
Петров К.Б. Использование миотатических синергий при лечении рефлекторно-мышечных синдромов заболеваний опорно-двигательного аппарата. // Мануальная медицина. - № 6. - Новокузнецк, 1994. - С. 24 - 27.
Петров К.Б. К анатомии и физиологии канально-меридианальной системы человека.// Актуальные вопросы традиционной медицины. - Барнаул, 1999. - С. 114 - 125.
Петров К.Б. Концепция миовисцерофасциальных связей внутренних органов.// Мануальная медицина. - № 8. - Новокузнецк, 1995. - С.9 - 11.
Петров К.Б., Митичкина Т.В. Клиническое значение внутриполостных висцеро-фасциальных связей при заболеваниях внутренних органов.//
Петров К.Б., Митичкина Т.В. Внутриполостные миовисцерофасциальные связи в генезе несегментарных отраженных синдромов у больных с патологией желчного пузыря: электромиографическое исследование.
Тамар Г. Основы сенсорной физиологии / пер. с англ. - М., Мир, 1976. - 520 с.
Томилов А.Ф. Толчкообразная пальпация. // Терапевтический архив. - 1990. - № 11. - C.126-130.
Barrall J.P., Mercier P. Manipulations Viscerales.- Paris, 1983 - 275 P.
Schnorrenberger Cl. Leherbuch der chinesischen Medizin fur Westliche Arzte. - Stuttgart, 1982. - 256 S.