Принципы лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

Проф. К.Б. Петров, Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Новокузнецк, Россия

Анализ многочисленной литературы, касающейся клиники мышечно-дистонических расстройств у больных остеохондрозом позвоночника (ОП) [17, 32], подтверждает их неоднородность по отношению к различным уровням ЦНС [24].

Возможность приоритетного участия спинного мозга и, в частности, его сегментарного аппарата в патологических процессах при ОП подтверждается тем, что в зоне непосредственного воздействия патоморфологических субстратов ОП (внутридисковая дистрофия, грыжа диска, спондилоартроз) на фоне нарушения фиксационной способности связочного аппарата как правило развивается и дистония сегментарных мышц, что проявляется патологической подвижностью (нестабильностью) позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) [2, 12,11].

Одновременно в "переходных" зонах позвоночника (шейно-черепной, шейно-грудной, грудо-поясничной, пояснично-крестцовой), соответственно местам прикрепления к позвоночному столбу крупных постуральных мышц, напротив, обнаруживаются ограничения подвижности отдельных ПДС за счет напряжения коротких межпозвонковых мышц. В остеопатической и хиропрактической литературе их называют "функциональными блоками", "соматическими дисфункциями", "фиксациями" или "сублюксациями" [22, 9, 27]. Как правило, они имеют вторичное (саногенетическое) происхождение и не соответствуют локализации морфологических изменений, характерных для ОП.

О заинтересованности стволового уровня центральной нервной системы у больных ОП свидетельствует факт выявления на начальных этапах обострения дискогенного процесса обширного тонического напряжения постуральных мышц туловища и конечностей, называемого

В.П. Веселовским [2] генерализованной миофиксацией. Согласно нашим исследованиям [13, 14], большинство патоморфологических субстратов заболевания, независимо от уровня их локализации (шейный, грудной или поясничный ОП) и характера вызываемого ими ведущего клинического синдрома, способны проявляться лишь двумя вариантами генерализованного перераспределения мышечного тонуса в виде патологической стабилизации стволовых "ортостатической" или "локомоторной" синергий.

С другой стороны, при длительно и неблагоприятно протекающей вертеброгенной патологии наблюдается тенденция к развитию выраженных дистрофических изменений как в многосуставных околопозвоночных мышцах, так и в собственных мышцах ПДС. На горизонтальных сканах при магнитно-резонансном исследовании пораженные мышцы представляли собой "решето" из многочисленных участков гнездной дистрофии в которых мышечные волокна замещены менее рентгеноконтрастной жировой и рыхлой соединительной тканью. Развивающийся при этом синдром дистрофии дорсальных мышц позвоночника [17] характеризуется жалобами на затруднения при удержании вертикального положения туловища, нагнувшись вперед, больные с трудом распрямляются, пребывание в выпрямленной позе быстро приводит к поясничным болям; в горизонтальном положении боли уменьшаются или проходят; корсетирование поясничного отдела частично облегчает состояние.

Движения головы, позвоночника и нижних конечностей при определенных условиях служат предпосылкой к натяжению оболочек и корешков спинного мозга, особенно если они предварительно деформированы костно-хрящевыми разрастаниями задних краев тел позвонков, суставных отростков, а также грыжевыми выпячиваниями дисков или эпидуральными рубцами. Установлено, что положение больного, характеризующееся поясничным гипрерлордозом и вытянутой вперед шеей, способствует натяжению твердой мозговой оболочки спинного мозга, а посредством ее - и корешков [30].

Исходя из представлений о многоуровневых нарушениях управления мышечной активностью, а также о сложности патобиомеханических расстройств при вертеброгенной патологии, лечение специальными двигательными режимами (кинезиотерапя) является пожалуй единственным комплексным методом реабилитации, способным оказать влияние как на отдельные звенья патогенеза ОП, так и на всю двигательную систему в целом.

Возникающая при обострении дискогенных болей генерализованная миофиксация, ограничивая общую подвижности позвоночника и крупных суставов, как правило, служит основой для формирования компенсаторных двигательных суррогатов. Для разрушении этой чрезмерной саногенетической защиты перед сеансом активной лечебной гимнастики полезно формировать "позу эмбриона": больной в течение нескольких минут лежит на спине, под голову подкладывают подушку с песком, руки располагают скрещенными на груди, коленные и голеностопные суставы с помощью валиков также фиксируются в положении некоторого сгибания. Эта рефлексозапрещающая поза сочетается с дыхательными упражнениями: сначала больной просто "дышит животом", затем осуществляет грудное и диафрагмальное дыхание синхронно с разведением и сведением рук.

Для торможения вестибулотонических реакций, полезно попросить пациента приподнять голову, обхватить руками колени, прижать подбородок к груди, а бедра - к животу и совершать плавные (без рывков) покачивания вперед - назад.

При невозможности принять "позу эмбриона" в положении на спине ее формируют лежа на боку или же заменяют коленно-локтевым положением на четвереньках.

После окончания лечения положением больному показаны общефизические "разминочные" телодвижения в виде круговых вращений в крупных суставах, прогибов и змееобразных извиваний туловищем, покачиваний тазом, ползания на животе "по-пластунски", ходьбы на четвереньках, "бросков" и "махов" конечностями, а также лечебного плавания, дозированной ходьбы, что способствует снижению мышечного тонуса.

Выполняя данную задачу, необходимо тщательно оберегать нестабильный пораженный ПДС от излишней травматизации. В связи с патологической подвижностью шейных позвонков в зоне действия патоморфологических субстратов ОП, З.В. Касванде [8], например, предлагает проводить занятия в ватно-марлевом воротнике Шанца.

При наличии интенсивных болевых проявлений пациентам с компрессионными синдромами ОП с первых же дней обострения необходимо назначать строгий постельный режим с рекомендацией искать и находить такое положение в постели, которое не вызывает боли или способствует ее уменьшению. В качестве лечения положением можно применять "позу эмбриона", но с запрокинутой назад головой (если для этого нет противопоказаний).

По данным А.Б. Сителя и С.В. Никонова [23], у пациентов со срединным расположением межпозвонковых грыж эффективны упражнения на разгибание позвоночника, а при боковых грыжах - необходимо исключить воздействия с наклоном вперед и в "больную" сторону.

В подострой стадии заболевания для уменьшения нагрузки на пораженный ПДС, а также для снижения общего потока проприоцептивной импульсации назначаются упражнения, способствующие целенаправленной релаксации сегментарных мышц в переходных (ключевых) зонах позвоночника, соответственно локализации функциональных блоков (фиксаций, сублюксаций). С этой целью используется эффект расслабления мышц после их предварительной активации минимальной силой: больного обучают специальным положениям и телодвижением, напоминающим упражнения йоги, и способствующим избирательному вовлечению заинтересованных мышц.

На данном принципе основана и широко известная методика постизометрической релаксации (ПИР) [10]: предварительно релаксируемая мышца растягивается насколько это возможно без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения пациента просят оказывать минимальное сопротивление адекватному усилию инструктора в течение 10 секунд и медленно вдохнуть, после чего больной расслабляется и делает медленный выдох; выждав 1 секунду, мышцу осторожно растягивают без сопротивления дальше. Прием повторяют 3 - 5 раз.

В последние годы ПИР получила свое дальнейшее развитие в виде постреципрокной [6] и постноцицептивной [25] релаксация мышц.

Другое важное направление лечебной гимнастики при ОП, способствующее скорейшему купированию обострения, состоит в укреплении сегментарных мышц пораженного ПДС. При этом используются целенаправленные и строго дозированные упражнения [10], предусматривающие, как правило, изометрические и уступающие режимы работы тренируемых мышц [8], а также привлечение близлежащих и отдаленных синергий [16].

Синергические механизмы активации мышечной функции впервые начали использоваться в кинезитерапии при центральных и периферических двигательных расстройствах [19, 29, 21]. По данным электромиографии [28], обычная фоновая синергическая активность не превышает 10% амплитуды произвольно сокращаемой мышцы. Сложность задачи состоит в поиске наиболее эффективных содружественных реакций, при которых рефлекторное напряжение тренируемых синергистов нередко превосходит по силе инициирующее их мышечное сокращение.

В мануальной медицине широкое распространение получили дыхательные и глазодвигательные синкинезии [5, 10]. В качестве активирующих стимулов шейно-плечевой мускулатуры с успехом применяются содружественные движения, инициируемые жевательной и языко-глоточной мускулатурой.

Я.Ю. Попелянским с соавторами [18] описана синергия "фиксации" динамического мышечного корсета поясничного отдела позвоночника в виде непроизвольной активности мышц поясницы и живота, возникающей при произвольных напряжениях мышц таза и конечностей. Например, если в положении лежа на спине при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах пациент будет оказывать сопротивление экстензии, флексии, абдукции или аддукции бедер, то рефлекторное напряжение многораздельные мышцы поясницы и живота будет значительно превосходить силу произвольно сокращающейся мускулатуры.

Целенаправленную тренировку силы и выносливости при конституциональной или приобретенной слабости фиброзно-связочного аппарата ПДС, а также при синдроме дистрофии дорсальных мышц позвоночника следует продолжать в стадии неполной ремиссии и лишь после того как пациент обучится произвольному управлению и контролю преморбидно ослабленных мышц с помощью синергических упражнений. В настоящее время с этой целью широко применяется методика прогрессирующего тренинга (бодибилдинг) [26].

В основе бодибилдинга лежат многократные повторения сравнительно простых упражнений с возрастающим отягощением. Важно чтобы отягощение было небольшим, в противном случае уже после нескольких повторений появятся заместительные компенсации со стороны интактных мышечных групп.

Каждое упражнение выполняется в несколько "подходов", включающих серию повторений (8-12 - для верхней части тела и 12-15 - для ног), выполняемых до тех пор, пока мышца окажется неспособной сделать хотя бы еще одно повторение. Затем следует короткий отдых и производятся дополнительные подходы.

Мышца растет - когда отдыхает, поэтому не следует работать над одной и той же частью тела два дня подряд.

Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях ОП должна проводится в положениях и при условиях отсутствия болевого синдрома, или по крайней мере - на границе болевых ощущений. В противном случае развивается "феномен обкрадывания", проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны непораженных сегментов тела; в результате тренировке подвергаются интактные мышечные группы, то есть "слабое" обкрадывается "сильным", а "больное" - "здоровым".

Типичный способ элиминации компенсаторных движений состоит в обеспечении хорошей фиксации проксимального по отношению к уровню поражения сегмента тела. Иногда помогают отвлекающие или противосодружественные маневры. Например, если больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо "единым блоком" вместе с лопаткой и надплечьем, инструктор обнимает своей ладонью локоть пациента и сопровождает его по мере отведения руки, предлагая больному все время оказывать давление локтем на свою ладонь [16].

В ряде случаев, когда больной испытывает страх при осуществлении ранее болезненного движения используют эффект внезапности, неожиданно вызывая требуемую координацию рефлекторным путем. Например, для нормализации стереотипа отведения плеча методист располагается со стороны больной руки, чуть сзади от пациента; одна рука инструктора лежит на основании шеи больного, другая - фиксирует его локоть; неожиданно методист делает резкое движение обоими руками, стремясь повалить пациента на одноименный бок; в ответ на это больной непроизвольно отводит руку в плечевом суставе, как бы пытаясь при падении опереться на собственный локоть [16].

Согласно нашим представлениям [13], один из элементов профилактики миофасциального ("триггерного") болевого синдрома состоит в деавтоматизации сложившихся двигательных стереотипов. На практике это достигается путем обучения пациента осознаванию промежуточных этапов движения. В этом случае не оптимально выполняемый двигательный навык "раскладывают" на отдельные составные звенья.

Например, для исключения преждевременного напряжения мышц нижних конечностей при вставании, сидящего на кончике стула больного просят сводить и разводить колени, одновременно раскачиваясь туловищем вперед-назад, и поддерживать собственную голову одной рукой за волосы; во время одного из наклонов вперед он пытается оторваться от стула, причем колени не должны прерывать своих движений.

Данный подход лежит в основе таких гимнастических систем как метод М. Александра или метод М. Фельденкрайза [7].

С другой стороны, полезно вовлекать больных в такую двигательную активность, автоматизация которой заведомо затруднена, например, с помощью обучения танцам, применения неестественно вычурных телодвижений, характерных для гимнастики у-шу [1, 20], выполнения упражнений в непривычно высоком ритме (аэробика, шейпинг).

Литература
1. Ван Вай-Чен Влияние оригинального комплекса гимнастики ушу на патобиомеханические изменения при поясничном остеохондрозе // Мануальная медицина. - No 3.- Новокузнецк, 1991.- С.17 - 21.
2. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия.- Рига, 1991.- 343 с.
3. Веселовский В.П. О роли триггеров опорно-двигательного аппарата.// Третий Международный конгресс вертеброневрологов.- Казань, 1993.- С. 9 - 10.
4. Динабург А.Д., Рубашева А.Е., Рабинович О.А., Гнатюк
Е.П.Заболевания нервеной системы при дегенеративных процессах позвонеочника.- Киев, Здоровье.- 1967.- 388 с.
5 . Заксе Ж., Бергер М. Мобилизация шейного отдела позвоночника, индуцированная движением глаз // Мануальная медицина. - N
4. - Новокузнецк, 1993. - с. 32 - 35.
6. Иваничев Г.А. Постреципрокная релаксация - новый метод мягкой техники мануальной терапии в лечении миофасциального болевого синдрома // Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов России (25 - 26 ноября 1999 г.).- М., 1999. - С. 60 - 61.
7. Исцеляющие руки: Практическая энциклопедия массажа / под. ред. Дж.Фельтмана; пер. с англ. - М., ПТС, 1992. - 428 с.
8. Касванде З.В. Дифференцированная лечебная гимнастика при основных синдромах шейного остеохондроза: Методические рекомендации. - Рига, 1972. - 25 с.
9. Коган О.Г. Патобиомеханические проявления в опорно-двигательном аппарате - предмет мануальной медицины. // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии: Тез. обл. научно-практической конф. (26 - 27 мая 1986 г.) - Новокузнецк, 1986 - С. 3-8.
10. Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М., Медицина, 1993.- 510 с.
11. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. - Новосибирск: Издатель, 1997. - 400 с.
12. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. - Казань: изд-во "ФЭН", 1993, 140 с.
13. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторномышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореферат дисс. ... докт. мед. наук.- Новосибирск, 1998, 40 с.
14. Петров К.Б. Клинические проявления неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов у больных остеохондрозом позвоночника // Актуальные вопросы неврологии: Сб. трудов, посвященный 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк,
1997.- С. 78 - 85.
15. Петров К.Б. Кинезотерапевтическая реабилитация дефектов осанки и фигуры: Учебное пособие для врачей. - Новокузнецк, 1999. - 38 с.
16. Петров К.Б. Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: Методические рекомендации для врачей, методистов и инструкторов ЛФК. - Новокузнецк, 2000. - 73 с.
17. Подольская М.А. Синдром дистрофии дорзальных мышц позвоночника // Актуальные вопросы неврологии: сб. трудов конференции, посвященной 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (16 - 17 апреля 1998 г). - Новокузнецк, 1997. - С. 86 - 87.
18. Попелянский Я.Ю., Осетров А.С., Соловьев А.А. Фиксационные синергии динамического мышечного корсета (некоторые синергические характеристики мышечного корсета, обусловленные биомеханическими факторами) // Вертеброневрология. - Т. 5.- No 1. - Казань, 1998. - С. 39 - 41.
19. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание.- Бухарест, Медицинское издательство, 1972.- 267 с.
20. Рубникович И.Э. Использование комплексов у-шу при шейном остеохондрозе позвоночника // Актуальные вопросы неврологии: Сборник трудов, посвященный 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк, 1997.- С. 106 - 108.
21. Семенова К. А., Махмудова М. Н. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличем. - Ташкент, Медицина, 1979. - 490 с.
22. Ситель А.Б., Авакян Г.Н., Белицкий А.С. Электронейромиографический контроль сегментарных структур спинного мозга при лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза // Мануальная терапия в артровертеброневрологии: тез. конф. (13-16 марта 1990 г.). - Новокузнецк, 1990.- С. 56-59.
23. Ситель А.Б., Никонов С.В. Мануальная терапия в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза в зависимости от пространственного расположения межпозвонковых грыж // Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов России (25 - 26 ноября 1999 г.).- М., 1999. - С. 75 - 77.
24. Химочко А.П. Динамика дискогенного тонического синдрома: от защитного рефлекса к конверсионной реакции // Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль" (14 - 16 октября 1999 г.). - Новосибирск, 1999. - С. 100 - 102.
25. Чеченин А.Г. Постноцицептивная релаксация в лечении миофасциальных болевых синдромов // Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль" (14 - 16 октября 1999 г.). - Новосибирск, 1999. - С. 126 - 128.
26. Шварцнеггер А., Доббинс Б. Энциклопедия современного бодибилдинга: Руководство в 3 томах.- Т. 1 / Пер.с англ.- М.: Физкультура и спорт, 1993. - 160 с.
27. Шмидт И.Р. Введение в прикладеную кинезиологию // Мануальная медицина. - N 11. - Новокузнецк, 1996. - С. 22 - 27.
28. Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электромиографии.- М., Медицина, 1972. - 128 с.
29. Bobat B. Die Hemiplegie Erwachsener.- Stuttgart: Thieme, 1980.- 284 s.
30. Maitland G.D. Vertebral Manipulation. - London: Butterworth & Compani LTD, 1986.
Опубликовано: Петров К.Б. Принципы лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. //Муниципальное здравоохранение в переходный период (проблемы, достижения, перспективы). Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею. - Новокузнецк, 2000. - С. 199 - 204.