Диагностика и лечение больных пожилого возраста, страдающих манифестным остеоартрозом

Насонова В.А. Институт ревматологии РАМН, Москва

Проблема остеоартроза (ОА) в последнюю четверть века приобрела огромное общемедицинское и социальное значение, определяемое широкой распространенностью болезни, быстрым развитием функциональных нарушений при поражении "несущих" суставов нижних конечностей - коленных и тазобедренных. Стало также очевидно, что ОА - болезнь пожилого возраста, распространенность которой после 60 лет увеличивается, по сравнению с частотой его развития у людей среднего возраста вдвое.

Объективно о медико-социальной значимости ОА в России можно судить по данным анализа 55 623 талонов амбулаторных больных с диагнозами, классифицируемыми по XIII классу МКБ-10: среди них 12,3% пациентов страдали манифестным ОА [1]. Можно думать, что более частая обращаемость пожилых людей в поликлинику с ОА связана еще и с изменением в последние годы представления о том, что боли в крупных суставах не просто обязательная возрастная неприятность, с которой следует смириться, а проявление болезни, лечение которой позволяет затормозить ее прогрессирование и отодвинуть на годы тяжелое и дорогостоящее эндопротезирование, например тазобедренного сустава.

Очевидно, что способствовало лучшему распознаванию ОА более точное определение, согласно которому клинически очевидная остеоартритическая болезнь характеризуется болями в суставах, их чувствительностью при пальпации и ограничением подвижности, крепитацией, изредка выпотом и различной степенью воспаления, не сопровождаемого системными эффектами (Workshop consensus, 1995).

Следовательно, ОА - клинически очевидная, манифестная болезнь, а не только и не столько рентгенологическая находка, хотя значение остеофитоза как рентгенологического признака и проявления нарушения метаболизма в субхондральной ткани трудно переоценить. И еще одно положение необходимо подчеркнуть, ОА - патологический процесс, захватывающий все ткани сустава, т.е. сустав рассматривается как орган, реагирующий всеми структурами на возникший патологический процесс, хотя преимущественное поражение хряща - безусловная черта ОА.

Патогенез остеоартроза

Суставной хрящ - специализированная соединительная ткань, покрывающая костные составляющие диартрозов, уникальной особенностью которой является обеспечение механических его свойств - сжатие при нагрузке и восстановление объемов при ее снятии. Эта уникальная амортизационная особенность хряща обусловлена его структурой, складывающейся из хондроцитов, межклеточного матрикса, основное вещество которого богато протеогликанами, а волокнистый каркас - коллагеновыми волокнами (тип II).

Основные механизмы развития ОА связаны с несбалансированностью процессов репарации и деградации сначала в количестве, а позже и во времени. Именно для людей старших возрастных групп в связи со снижением хондроцитами синтеза протеогликанов и коллагена тип II или с чрезмерными или длительными нагрузками характерна вначале нарастающая деградация хряща и замедление репарационных процессов, и уже позже синтезируются аномальные коллагены (тип IX и XI), обладающие антигенными свойствами и способствующие развитию воспаления. В то же время необходимо подчеркнуть, что в основе деградации хряща при ОА лежит нарушение синтетических процессов, обусловливающих снижение репарации и преобладание деградации. Таким образом, ОА - болезнь нарушения синтеза в первую очередь в отличие от артритов, при которых ведущие механизмы деградации хряща обусловлены катаболическими процессами.

В последние годы появились данные, что и сами хондроциты могут продуцировать провоспалительные металлопротеиназы и простагландины, интерлейкины-1 и -6 (ИЛ-1 и -6), экспрессировать провоспалительный фермент - циклооксигеназу-2. Все эти биологически активные компоненты могут приводить к развитию хондрита при ОА, включая такие признаки воспаления, как многочисленные клеточные инфильтраты [2]. Таким образом, в развитии ОА у пожилых людей могут иметь значение различные факторы риска, такие как постоянные перегрузки, например избыточная масса тела, травмы, вибрация и другие небольшие, но постоянно действующие повреждения. Преобладание женщин среди страдающих ОА позволяет думать о роли гормональных регуляторных процессов в нарушении метаболических процессов в хряще.

Диагностика

Боль в поражаемом суставе - наиболее очевидный клинический признак ОА. Как известно, хрящ лишен сосудов и нервов, поэтому боли в суставе обусловлены патологией со стороны различных структур сустава - синовитом, поражением субхондральной кости (микропереломы, нарушения внутрикостной гемодинамики, в том числе венозный застой), растяжением суставной капсулы, поражение связок, сухожилий, отслойкой периоста и ущемлением периостальных нервных окончаний в области остеофитов, нарушениями в прилежащих к суставу мышцах (миалгии) и др.

Для оценки осложненного течения ОА важно определение воспалительного процесса, о наличии которого можно судить по: внезапному нарастанию болей в суставе, их преимущественно ночному характеру и затруднению при спуске по лестнице и появлению утренней скованности (характерное для ОА чувство вязкости, "геля", в пораженном суставе) или определяемому выпоту.

Из других признаков прогрессирования обращают на себя внимание начинающиеся и нарастающие нарушения функции сустава - ограничения полного сгибания и разгибания. Трудно переоценить данные инструментальных методов исследования - тепловидения, УЗИ суставов, ЯМР-томографии и др. Например, при УЗИ коленных суставов можно определить толщину суставного хряща, его гомогенность, выявить признаки синовита, включая количество и характер синовиальной жидкости. Большое значение в распознавании осложненного ОА придается обнаружению кист Бейкера, обусловленных прорывом синовиальной жидкости в межмышечные структуры [3].

Для распознавания ОА (например, коленного сустава) полезны следующие критерии:

• боль, обычно стартовая;
• скованность, не превышающая 30 мин;
• крепитация в суставе при пассивном движении;
• увеличение объема костей, составляющих сустав;
• чувствительность при пальпации.

Эти признаки в сочетании с такими рентгенологическими изменениями, как сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз и остеофитоз, помогают в диагностике манифестного ОА, но не в раннем его распознавании.

Для ранней диагностики ОА безусловное значение имеет боль в суставе, связь ее с движением. Развитие ОА также следует предположить у людей старших возрастных групп, имеющих длительно избыточную массу тела, при постменопаузальном состоянии у женщин, при предшествующих болезнях костей и суставов, перенесенных операциях на суставах (например, менискотомии), у длительно выполнявших физически тяжелую работу, перенесших травмы суставов, длительно занимавшихся спортом. В последние годы обращается внимание на длительную нестабильность в "несущих" суставах, разболтанность как проявление общего или локального гипермобильного синдрома, способствующих избыточной травматизации хрящей.

Знания перечисленных факторов риска важны не только для врачей, но и для больных, которые должны понимать необходимость их устранения для снижения интенсивности развития и утяжеления ОА. Например, и врач, и больной должны знать, что при избыточной массе тела резко нарастает весовая нагрузка на пораженные суставы, например при ходьбе в 4-6 раз в зависимости от темпа движения. Больной должен знать, что при ОА необходимо чередовать нагрузку на конечности с разгрузкой, отдыхом, что полезны мышечные напряжения в положении стоя, лежа или сидя, что нужно стараться сидеть вытянув ноги, не класть ногу на ногу, не становиться на колени и т.д. Следовательно, больному необходимо четко объяснить, как ему необходимо определить свой наиболее рациональный двигательный режим, чтобы добиться снижения нагрузок на пораженные суставы.

Больной с ОА должен убедиться в отягощающем действии избыточной массы тела, скорректировать диетический режим, увеличить физическую активность, например путем проведения лечебной гимнастики лежа или сидя, занятия плаванием. Последнее наиболее адекватно для больного ОА, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Необходимо рекомендовать устранение деформаций, например плоскостопия, утяжеляющих нагрузку на суставы, путем подбора супинаторов, рекомендовать ношение обуви на среднем по высоте и широком каблуке, при необходимости пользоваться ортопедической обувью и др.

Лечение

При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и отсутствии опухолевых процессов может быть рекомендована физиотерапия. Например, Д.В. Суздальницкий [4] на большом материале убедительно показал, что исчезновение и уменьшение выраженных болевых ощущений у больных ОА наступало под влиянием локального холода скорее и полнее, чем локальных тепловых процедур. Небезынтересно, что локальная криотерапия была эффективна в уменьшении болей в покое, не только при нагрузке, но и по ночам, но в меньшей степени стартовой боли. Показательно, что у большинства больных после курса криотерапии удалось снизить дозу анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а у 33% - их вовсе отменить. Локальная терапия хорошо сочеталась с другими физиотерапевтическими факторами - синусоидальными моделированными токами, чрескожной электронейростимуляцией, ультразвуком, переменным магнитным полем.

Медикаментозное лечение ОА направлено на уменьшение боли (анальгетический эффект) и воспаления (противовоспалительный эффект), а также на замедление деградации хряща (структурно-модифицирующий эффект).

Нестероидные противовоспалительные препараты

Вопрос о том, с чего нужно начинать лечение ОА - с простых анальгетиков или сразу с НПВП, все еще не решен, хотя для наших больных он имеет принципиальное значение, поскольку в качестве анальгетиков в России наиболее популярен метамизол натрия, запрещенный во многих странах мира из-за тяжелых гематологических реакций в виде агранулоцитоза и аплазии костного мозга. За рубежом наиболее популярен как анальгетик при ОА парацетамол до 2 г в день.

В пользу раннего назначения НПВП при манифестном ОА все больше накапливается положительных данных, и прежде всего, это разработанная новая концепция роли воспаления самого хряща (хондрита) и отягощающем влиянии синовита как мощных индукторов прогрессирования ОА. Кроме того, возможностью применения современных НПВП, оказывающих активное противовоспалительное действие при сравнительной редкости побочных реакций. Особенно важно отметить, что все большую популярность завоевывают новые, преимущественно подавляющие активность ЦОГ-2 препараты, такие как мелоксикам и целекоксиб. Первый (мелоксикам) преимущественно (избирательно) подавляет ЦОГ-2 и лишь в больших дозах - физиологическую ЦОГ-1, с ингибированием которой связаны НПВП-гастропатия, ухудшение почечного кровотока и др. А второй (целекоксиб) вообще относится к специфическим ингибиторам ЦОГ-2, при минимальном вмешательстве в синтез ЦОГ-1.

Более подробно об особенностях назначения НПВП у больных пожилого возраста уже сообщалось ранее [5], однако за прошедшие 2 года произошли поистине выдающиеся события, касающиеся этого вида терапии, поскольку, кроме уточнения механизмов противовоспалительного действия и побочных эффектов, стали накапливаться данные о возможности повреждающего влияния некоторых НПВП на хрящ.

Однако, как и прежде, рекомендуется начинать лечение НПВП с их местного применения на пораженные суставы в виде мази, крема, геля. Данные последних лет [6] показали достаточно высокую анальгетическую активность 5% крема ибупрофена на боли в покое, при движении и пальпации у 70-90% больных ОА при условии нанесения достаточной дозы лекарства - 10 см полоски крема на коленные и тазобедренные суставы. Обращает на себя внимание, что у 70% больных в группе, применявшей крем в этой дозе, уменьшились не только боли, но и локальная припухлость в области пораженного сустава. Общая оценка лечебного эффекта больным и врачом была хорошей у подавляющего большинства больных, а побочное действие в виде местного раздражения кожи отмечено не более чем у 1% больных. В группе сравнения при нанесении 5 см полоски крема эффективность была слабее.

При появлении скованности в суставе или отчетливом выпоте показано системное (пероральное) применение НПВП. При этом выбор препарата должен определяться анальгетической и противовоспалительной эффективностью в средних дозах, совместимостью с другими лекарствами, которые должны принимать пожилые больные, нередко страдающие сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями, диабетом и др., частотой развития НПВП-гастропатии и щадящим эффектом в отношении хряща. Как видно из таблицы, все перечисленные в ней НПВП могут назначаться при ОА у пожилых людей, поскольку обладают примерно одинаковым анальгетическим и противовоспалительным эффектом в средних дозах, в общем достаточно хорошо переносятся, за исключением пироксикама, и не оказывают отрицательного влияния на метаболические процессы в хряще.

В последние годы снова возник интерес к применению комбинации диклофенака и мизопростола при ОА в связи с рядом исследований о роли мизопростола в поддержании метаболических процессов и структуры хряща. Показано, что мизопростол может ингибировать деградацию хряща, вызванную НПВП и более того, - отменить начавшуюся деградацию и блокаду репарационных процессов. Также показано, что эта комбинация обеспечивает дополнительное, а в некоторых случаях синергичное повышение синтеза глюкозамингликанов в хряще при ОА. По нашим данным, применение этой схемы при ОА в виде двукратного приема (1 таблетка 2 раза в день) сопровождалось достаточно хорошей переносимостью и эффективностью. Особенно важно, что сочетание диклофенака и мизопростола может быть препаратом выбора при сочетании ОА с гастритами, язвенным анамнезом, а также гипертензией [7].

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) при ОА показаны при хроническом синовите и неэффективности НПВП в отношении подавления воспалительного процесса. В клинической практике оправдало себя введение пролонгированных кортикостероидов. При этом следует руководствоваться следующими требованиями:

• В течение 1 года число внутрисуставных введений пролонгированных кортикостероидов в один сустав не должно превышать четырех. Отсутствие эффекта после двух инъекций или кратковременность действия является противопоказанием для дальнейших внутрисуставных введений.
• Не следует вводить пролонгированные кортикостероиды в тазобедренный сустав из-за высокого риска развития аваскулярного некроза головки сустава.
• Доза препарата зависит от объема сустава.
• Для повышения эффективности кортикоидной локальной терапии перед его введением сустав должен быть промыт физиологическим раствором, а после введения - обеспечить постельный режим в течение суток, чтобы ограничить "вымывание" препарата из сустава, неизбежное из-за повышения кровообращения в тканях сустава при физической нагрузке.
• Среди пролонгированных ГКС препаратов для внутрисуставного введения наибольшее распространение получили бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон ацетат.

При ОА предпочтение отдается бетаметазону, поскольку препарат содержит быстро и медленно растворимые соли, обеспечивающие соответственно быстрое всасывание и длительное локальное действие (до 6 нед и более). Особенностью бетаметазона является наиболее низкая концентрация и наименьшая величина ГКС кристаллов, что способствует хорошей непосредственной переносимости и отдаленному многонедельному эффекту. В то же время нужно помнить, что так как внутрисуставно вводятся кристаллические ГКС, после инъекции возможно развитие микрокристаллического воспаления, что может наблюдаться при инъекциях триамцинолона. В этих случаях следует переходить на другой ГКС препарат. Изредка у пожилых больных после внутрисуставной инъекции ГКС может развиться гиперемия лица, реже кожных покровов верхней половины или всего туловища, кровоизлияние в сустав, инфицирование сустава. Специфические побочные реакции при внутрисуставном введении триамцинолона - депигментация кожи при подкожном введении и разрывы сухожилий. Несмотря на возможность побочных эффектов, полувековое лечение больных артритами и ОА внутрисуставным введением ГКС показало высокую эффективность этого локального метода лечения при достаточно хорошей переносимости.

Хондропротекторы

Возможность улучшить метаболические процессы в хряще давно привлекала к себе внимание исследователей. В прошлом большое распространение получили инъекционные препараты - румалон и артепарон, которые называли хондропротективными средствами. Основным действующим началом обоих были гликозаминогликаны - пептидный комплекс (румалон) или полисульфат (артепарон). Предполагалось, что они оказывают протективное влияние на метаболические процессы в хряще и субхондральной кости, стимулируя синтез хондроцитами протеогликанов и гиалуроновой кислоты.

Представляют безусловный интерес исследования сотрудников Института ревматологии по многолетнему курсовому лечению больных ОА с помощью румалона и артепарона. Так, Л.И. Алексеева и соавт. [8] в течение 3 лет проводили лечение 80 больных с ОА коленных суставов румалоном по 15 инъекций на курс (всего 30 мл препарата). Таких курсов было проведено за 3 года шесть, и оценка результатов после шестого курса показала, что румалон оказывает явное анальгетическое действие, сохраняет и улучшает функцию суставов, хорошо переносится больными. Аллергическая реакция в виде сыпи развилась после третьего курса только у 1 больного.

Аналогичные результаты многолетнего курсового лечения ОА артепароном получены Е.Ю. Панасюк [9]. Артепарон в дозе 25 и 50 мг вводился дважды в году в виде пятинедельных курсов (по 2 внутрисуставных инъекции в неделю). Финальная оценка результатов лечения через 36 мес показала значительное уменьшение боли в коленных суставах в покое и в начале движения ("стартовая" боль), улучшение функциональных показателей, достоверное уменьшение числа больных, нуждающихся в приеме диклофенака. Побочные реакции в виде локальной гиперемии после инъекции наблюдались у 1/3 больных, однако отмена лечения потребовалась только у получавших 50 мг артепарона. Особенно интересны данные динамического рентгенологического исследования, показавшие замедление прогрессирования гонартроза, о чем можно было судить по сохранению стабильной ширины суставной щели. Таким образом, приведенные клинико-рентгенологические данные, как и УЗИ хряща, показывают возможность замедлить прогрессирование деструктивных изменений со стороны хряща и улучшить в целом качество жизни, снизив интенсивность боли и повысив функциональную подвижность в суставе.

В последние годы серьезные исследования проведены в отношении двух других производных гликозамингликанов - хондроитин сульфата и глюкозамина. Оба препарата принимаются перорально, в отношении обоих лекарственных средств показан безусловный клинический эффект, выявившийся в уменьшении болей в суставах, улучшении функции, снижении дозировок НПВП или их полной отмены.

Так, при приеме хондроитин сульфата по 1 г в сутки (по 2 капсулы 2 раза в день) после еды в течение 6 мес отмечено уменьшение боли и улучшение функции в пораженных суставах, а также явная возможность снижения дозировки ибупрофена. В основной группе улучшение наблюдалось у 42 больных (из 50), а ухудшение у 6 человек. У 2 пациентов хондроитин сульфат был отменен из-за побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Необходимо подчеркнуть, что и после отмены терапевтический эффект сохранялся еще в течение 3 мес у всех 42 больных [10].

Глюкозамин назначался 1 раз в сутки в дозе 1500 мг (монодозированный пакетик растворялся в стакане воды) в течение 6 нед, глюкозамин оказывал достоверное анальгетическое и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональной активности пораженных суставов. Различные диспепсические расстройства наблюдались у 4 больных и были преходящими, не потребовавшими отмены препарата [11]. Аналогичные данные об эффективности и переносимости глюкозамина получены в многочисленных исследованиях за рубежом.

Несколько иного действия препараты, представляющие собой стерильные экстракты морских организмов, которые по экспериментальным данным обладают свойством одновременно стимулировать синтез гиалуроновой кислоты и тормозить активность гиалуронидазы. Гиалуроновая кислота является осью агрегатов протеогликанов в матриксе хряща, усиливая их синтез и подавляя активность металлопротеина. Кроме того, гиалуроновая кислота в синовиальной жидкости играет роль смазки, уменьшающей трение между синовиальной оболочкой и хрящом.

Как показали Г.В. Лукина и Я.А. Сигидин [12], у 2/3 больных с ОА после курсового лечения стерильным экстрактом морских организмов отмечено улучшение (по оценкам врача и больного). Примечательно, что лечение сопровождалось выраженным противовоспалительным эффектом.

Заключение

В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящее время врач располагает достаточным выбором лекарственных препаратов, обладающих способностью затормозить прогрессирование деструкции хряща, снизить воспалительные изменения в суставных тканях, улучшить качество жизни и отодвинуть на многие годы неизбежность эндопротезирования. Однако не следует забывать о необходимости изменения двигательных режимов, целесообразной по интенсивности физической активности, использования палочки для разгрузки пораженных суставов, поскольку физическая перегрузка "несущих" суставов, наиболее часто поражаемых у пожилых больных, - важный фактор прогрессирования патологического процесса.

Литература:
1. Алексеева Л.И., Карякин А.Н., Смирнов А.В., Беневоленская Л.И. Применение румалона при гонартрозе. Тер. арх., 1997; 5: 64-6.
2. Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Карякин А.Н. Структум (хондроитинсульфат) - новое средство для лечения остеоартрита. Тер. арх., 1999; 5: 51-3.
3. Лукина Г.В., Сигидин Я.А. Опыт применения препарата альфлутоп в лечении остеоартроза. Клин. ревмат., 1996; 4: 40-3.
4. Мач Э.С. Возможности артросонографии в ревматологии. Клин. ревмат., 1993; 2: 14-9.
5. Насонова В.А., Муравьев Ю.В., Кузьмина Н.Н. Является ли локальная терапия суставного синдрома кремом "Долгит" при ревматических заболеваниях альтернативой системному назначению нестероидных противовоспалительных препаратов? Тер. арх., 1998; 11: 64-6
6. Насонова В.А., Муравьев Ю.В., Цветкова Е.С., Алексеева Л.И. и др. Многоцентровая оценка эффективности и переносимости артротека при остеоартрозе: восьминедельное открытое исследование. Рос. ревмат., 1998; 4: 18-20.
7. Насонова В.А. Гериатрические проблемы нестероидной противовоспалительной и анальгетической терапии. Клин. геронт. 1998; 2: 39-42.
8. Панасюк Е.Ю. Объективные методы оценки и сравнительная эффективность различных доз гликозаминогликан полисульфата при гонартрозе. Дис... канд. мед. наук, М., 1998.
9. Суздальницкий Д.В. Криотерапия и ее сочетания с другими физическими факторами в медицинской реабилитации больных остеоартрозом. Дисс... мед. наук, 1999.
10. О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова, Е.О. Якушева, А.С. Лобарева, Е.Ю. Логинова. Анализ структуры XIII класса болезней (анализ талонов амбулаторного пациента), Рос. ревмат., 1998; 1: 2-6.
11. Цветкова Е.С., Насонов Е.Л., Бадокин В.В., Балабанова P.M., Панасюк Е.Ю. ДОНА - перспективный препарат в лечении остеоартроза. Росс. ревмат., 1995; 5: 34-8.
12. Dougados M. Systemic Drug Therapy of Osteoartritis, ACR State of the ART Lecture 14.11.99, Li: 63rd Annual Scientific Meeting November, 12-17, 1999.