Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: актуальные аспекты лечения заболевания

Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т.

Термином гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ (наряду с эзофагоспазмом, функциональной диспепсией, дискинезиями двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, синдромом раздраженного кишечника) входит в группу заболеваний, основным патогенетическим механизмом развития которых является нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0 (что регистрируется при пищеводной рН-метрии). О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН > 7,0 (щелочной, или желчный рефлюкс).

Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, его регистрируют и у здоровых людей, преимущественно в дневное время после или между приемами пищи и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении). При физиологическом рефлюксе время, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0, составляет не более 5% общего времени пищеводной рН-метрии. Некоторые авторы несколько по-иному формулируют критерии нормальных показателей этого исследования, в частности, допускают наличие в физиологических условиях не более двух эпизодов рефлюкса в течение суток, с продолжительностью каждого не более 5 мин.

Патогенез

В развитии ГЭРБ участвует комплекс патологических факторов:

• снижение непосредственно функции антирефлюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления);
• снижение клиренса пищевода (химического - вследствие уменьшения продукции нейтрализующих биологических жидкостей - слюны и бикарбонатов слизи; механического - вследствие снижения перистальтической активности и тонуса грудного отдела пищевода);
• агрессивные свойства рефлюктата (желудочный сок, особенно при гиперсекреции соляной кислоты; щелочные жидкости - желчь, панкреатический сок);
• снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения).

К наиболее важным естественным антирефлюксным механизмам, которые способствуют поддержанию оптимального отношения внутрипищеводного давления к внутрижелудочному на уровне выше 1 (“состоятельности кардии”), относятся давление в нижнем пищеводном сфинктере и анатомическая конфигурация (длина) брюшного отдела пищевода. Кроме гладкомышечного нижнего пищеводного сфинктера в формировании “запирательного” антирефлюксного барьера участвуют ножки пищеводного отверстия диафрагмы и угол Гиса.

Выделяют несостоятельность антирефлюксных механизмов первичного и вторичного характера.

Первичный обусловлен снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере в результате наличия врожденного дефекта гладкомышечных клеток или идиопатического нарушения иннервации сфинктера.

Вторичный - разнообразными причинами, в частности, такими как курение, злоупотребление алкоголем, кофе, приемом препаратов, обладающих способностью снижать тонус гладкой мускулатуры (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, опиаты, бензодиазепины), беременностью, склеродермией, висцеральной полинейропатией, деструктуризацией кардиального жома.

Частичная или полная деструктуризация кардиального жома - приобретенное состояние, чаще является следствием развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при этом ножки диафрагмы не участвуют в антирефлюксном механизме, сглаживается угол Гиса), миотомией нижнего пищеводного сфинктера или пневмокардиодилатацией (при лечении ахалазии кардии).

Заброс желудочно-кишечного содержимого в пищевод поддерживается рядом факторов: увеличением объема желудочного содержимого (в результате гиперсекреции, приема больших количеств пищи, гастростаза), горизонтальным и наклонным положением тела, повышением внутрибрюшинного давления (избыточная масса тела, беременность, асцит и пр.).

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений и тяжесть течения ГЭРБ зависит от качеств рефлюктата, частоты и продолжительности рефлюксов.

При тщательных, целенаправленных опросах симптомы ГЭРБ выявляются у 20-40% жителей развитых стран (по некоторым данным, почти у половины взрослого населения). По распространенности это заболевание можно сравнить с функциональной (неязвенной) диспепсией. Наиболее характерными клиническими признаками являются изжога, отрыжка, срыгивание, нередко - боли в грудной клетке, требующие дифференцирования со стенокардитическими. Эзофагиты на фоне ГЭРБ могут сопровождаться одинофагией (болезненностью при глотании). Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения.

Эндоскопически позитивная форма ГЭРБ - рефлюкс-эзофагит - представляет собой воспалительные и эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, выявляемые при эзофагоскопии. Явления рефлюкс-эзофагита обнаруживается у 6-12% всех пациентов, которым проводится эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это составляет примерно 50% всех пациентов с клиническими симптомами ГЭРБ.

При наличии клинической симптоматики отсутствие видимых изменений слизистой пищевода при эзофагоскопии при не исключает наличия ГЭРБ.

Прогноз пациента, страдающего ГЭРБ, определяется, в основном, ее осложениями. Они наблюдаются у 10-15% больных. При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита возможно развитие пептических язв и стриктур пищевода, пищеводных кровотечений, перфорации. Эзофагит в ряде случаев сопровождается структурной перестройкой эпителия слизистой оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии) с исходом в так называемый пищевод Баррета, который является фоном для развития аденокарциномы.

Пищевод Баррета, по разным данным, отмечается у 8-20% взрослых и 7-13% детей с клинически манифестным течением ГЭРБ. Существуют доказательства его патогенетической связи с ГЭРБ, полученные в эксперименте и при клинических исследованиях. Так, у пациентов с пищеводом Баррета, как правило, обнаруживается значительное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и перистальтической активности пищевода. Повреждение сквамозного эпителия пищевода соляной кислотой, пепсином, а также дуоденальным содержимым предрасполагает к формированию метаплазии.

Курируя больного, длительно страдающего рефлюкс-эзофагитом, необходимо проводить тщательный анализ жалоб для своевременного выявления дисфагии - свидетельства развития стриктуры или опухоли пищевода.

В последние годы в клинической картине ГЭРБ стали выделять ее “внепищеводные проявления”. Показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс играет значительную, а иногда и определяющую роль в патогенезе рецидивирующих пневмоний, хронического бронхита, бронхообструктивного синдрома, пароксизмального ночного апноэ, рефлюксного ларингита и фарингита, поражения зубов. ГЭРБ может привести к возникновению экстрасистолии и нарушениям проводимости. Внепищеводные проявления могут иметь место и при эндоскопически негативном течении.

Диагностика

Наиболее старым из методов обследования является рентгенологическое исследование, которое имеет ограниченное применение. Рентгеноскопия важна при диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - весьма частой причины развития недостаточности кардии.

Эзофагоскопия позволяет диагностировать эндоскопически позитивные формы ГЭРБ (эзофагиты). Тест Берштейна, заключающийся в введении 0,1 н раствора HCl в пищевод, полезен в диагностике эндоскопически негативных форм (введение кислоты сопровождается появлением клинической симптоматики).

Высокоинформативным специальным тестом, применяемым в диагностике ГЭРБ, является 24-часовая рН-метрия пищевода. Эта методика позволяет не только установить факт наличия патологического рефлюкса, но и оценить его характер (кислый, щелочной), продолжительность эпизодов, проанализировать их связь с различными факторами и субъективными ощущениями, рекомендовать индивидуальный режим приема лекарственных препаратов.

Эзофаготонокимография позволяет определить тонус в различных отделах пищевода, давление в нижнем пищеводном сфинктере.

Лечение

Лечение, назначаемое при ГЭРБ, должно быть направленным на: уменьшение выраженности рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, повышение пищеводного клиренса, защиту слизистой оболочки пищевода. Больным рекомендуют общие меры по устранению патологического заброса желудочного содержимого в пищевод (приподнять головной конец кровати; не ложиться сразу после еды; ограничить потребление жирной пищи; бросить курить; уменьшить потребление алкоголя и пр.). При неэффективности подобных мероприятий назначают антациды. При эрозивно-язвенных эзофагитах предписывают прием антисекреторных препаратов (Н2- блокаторов, ингибиторов протонной помпы).

Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление (благодаря восстановлению желудочной аккомодации к приему пищи, улучшению опорожнения желудка за счет нормализации антрально-дуоденальной координации, устранению дуодено-гастрального рефлюкса). Таким образом, назначение препаратов этого класса при ГЭРБ патогенетически обосновано.

Без применения прокинетиков попытки лечения гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита, развившихся на фоне системной склеродермии с поражением пищевода, сахарного диабета, осложнившегося висцеральной полинейропатией. Прокинетики, безусловно, показаны для терапии ГЭРБ, сопровождающейся внепищеводными проявлениями.

Лекарственные средства этого ряда достигают эффекта либо посредством стимуляции холинорецепторов (ингибиторы холинэстеразы), стимуляции серотониновых рецепторов, либо за счет блокады дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон). Холиномиметики и ингибиторы холинэстеразы назначают редко вследствие наличия у них системных побочных эффектов. Исследуются в экспериментах прокинетики из других групп: антагонисты холецистокинина, агонисты k-рецепторов и другие, однако они в настоящее время не находят клинического применения.

Метоклопрамид (Церукал) в течение многих лет положительно зарекомендовал себя в практике лечения заболеваний пищеварительной системы, сопровождающихся расстройствами моторики. Он является блокатором центральных и периферических дофаминовых рецепторов, и такое “дублированное” действие обеспечивает достаточно мощный прокинетический потенциал. В частности, препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса. Все эти эффекты способствуют снижению внутрижелудочного давления, уменьшению частоты и объема рефлюксов.

После приема внутрь действие метоклопрамида наступает быстро: максимальная концентрация в плазме крови отмечается уже спустя 1 ч. Высокая биологическая доступность препарата (80%) и небольшой период полувыведения (в течение 24 ч через почки выводится 80% активного вещества) определяют его оптимальные фармакокинетические параметры.

Метоклопрамид (Церукал) хорошо переносится пациентами, развивающиеся побочные действия обычно лишь умеренно выражены и носят обратимый характер. Препарат доступен по цене большинству больных.

При терапии ГЭРБ метоклопрамид обычно назначают внутрь: взрослым и подросткам старше 14 лет по 10-15 мг 3-4 раза в сутки (средняя продолжительность курса лечения - 4-6 нед, в отдельных случаях - до 6 мес). Препарат следует принимать за 30 мин до приема пищи. Для детей в возрасте до 14 лет рекомендуемая однократная доза составляет 0,1 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела. При пониженной функции почек дозу препарата корригируют.

Литература
1. Гастроэнтерология (справочник). Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта М.: Русский врач, 1998; 96.
2. Шептулин А.А., Голочевская В.С. Прокинетики в лечении гастроэнтерологических заболеваний. Клин. фармакол. тер., 1996; 5 (1): 94-6.
3. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новые возможности диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии кардии. Клиническая медицина, 1998; 76(5): 15-9.
4. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Роль 24-часового мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективности лечения. Клин. мед., 1999; 77(7): 39-42.
5. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996; 276: 983-8.
6. Tytgat GNJ, Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 603-11.
7. Schindibeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease E Arch Intern Med 1995; 155: 1808-12.
7. Freston J., Malagelada J., Petersen H. et al. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995; 7: 557-86.
8. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition // Copyright (c) 1998 by The McGraw-Hill Companies, Inc., USA.