Тошнота и рвота в гастроэнтерологической практике

Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т.

Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка и начальных отделов кишечника извергается через рот наружу.

Рвоте часто предшествует тошнота - неприятное, безболезненное ощущение в надчревной области, нередко сопровождающееся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, гиперсаливацией, учащенным дыханием, артериальной гипотензией, сердцебиением. Тошнота нередко сопровождается отказом от приема пищи (анорексией). В рвотном акте принимает участие та же мускулатура, что и в акте глотания, но при этом ее перистальтика противоположно направлена. Особенностями механизма рвоты являются, в частности, сокращения желудка при закрытом привратнике, "антиперистальтические" движения пищевода с раскрытием кардии; кроме того, важную роль играют сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки.

Рвоту необходимо отличать от срыгивания и регургитации. Срыгивание может предшествовать рвоте; может быть связано с физическими нагрузками и ритмом дыхания. Срыгивание, как правило, не ведет к опорожнению кишечника через рот. Регургитация - возврат проглоченной пищи в ротовую полость, без характерных для рвоты запахов.

Регуляция рвотного рефлекса осуществляется с участием многообразных нервно-рефлекторных звеньев. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва. Центр рвоты, расположенный в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва, входит в состав сетчатой формации и координируется влияниями, поступающими из коры большого мозга, вестибулярного лабиринта и мозжечка. Эфферентным путем рвотного рефлекса служат диафрагмальный и блуждающий нервы, принимают участие следующие нейротрансмиттеры: дофамин, гистамин, ацетилхолин, опиаты, серотонин, g-аминомасляная кислота, субстанция Р.

Рвотный центр не отвечает непосредственно на гуморальную стимуляцию. Borison и Wang обнаружили вторую область, участвующую в акте рвоты - "хеморецепторную триггерную зону". Расположенная в дне четвертого желудочка головного мозга, снаружи гематоэнцефалического барьера, она активируется гуморальными воздействиями, но не отвечает на электрическую стимуляцию. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны не способно вызвать рвотный рефлекс самостоятельно, а только посредством стимуляции рвотного центра.

Провоцирующие воздействия, приводящие к возникновению рвоты, и варианты реализации рвотного рефлекса многообразны. В соответствии с этим выделяют следующие основные механизмы развития рвоты: нервно-рефлекторный, центральный, условнорефлекторный, рвоту беременных.

Наиболее часто тошнота и рвота развиваются по нервно-рефлекторному пути и являются результатом возбуждения центра рвоты под влиянием импульсов, поступающих по чувствительным волокнам блуждающего нерва из пищевода, желудка, кишечника, желчных и мочевыводящих путей, матки, брюшины в ответ на растяжение стенок этих органов или воздействие некоторых веществ (например, сульфата меди, серотонина, простагландинов, свободных радикалов). Рецепторы блуждающего нерва в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, нижнего отрезка пищевода, привратниковой области желудка, 12-перстной и начальных отделов тощей кишки) характеризуются наиболее низким порогом раздражения. В этой связи, нарушения двигательной функции пищевода, желудка и начальных отделов тонкой кишки, сопровождающиеся нарушением процесса эвакуации пищи, способствовуют появлению тошноты и рвоты.

Рвота центрального происхождения может развиваться при токсическом воздействии на центр рвоты (отравлении угарным газом, препаратами наперстянки, апоморфином, химиотерапии, алкалозе, инфекциях), при его механическом раздражении (сотрясении мозга, кровоизлиянии, воспалении мозговых оболочек, повышении внутричерепного давления), ишемии (нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне). При рвоте на фоне повышения внутричерепного давления характерно наличие головных болей, светобоязнь и отсутствие тошноты. Возникновение тошноты более тесно связано с нарушением перистальтики желудка и кишечника. К рвоте центрального происхождения можно отнести и случаи ее возникновения под влиянием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия (при поражении лабиринта внутреннего уха, болезни движения - "кинетозе" или при интенсивном раздражении).

К многочисленным периферическим зонам, из которых к центру рвоты могут поступать афферентные сигналы, относится и сердце. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью, при приступах сердечной астмы, может также наблюдаться рвота, по-видимому, смешанного (центрального и рефлекторного) происхождения.

Привычная условнорефлекторная рвота, имеющая, по сути, корковое происхождение, чаще отмечается у женщин и детей. В данной ситуации сигналы поступают из высших нервных центров в ответ на неприятный запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации. Не имея в своей основе каких-либо анатомических изменений органов пищеварения или нервной системы, условнорефлекторная рвота может достигать степени неукротимой.

Рвота беременных развивается под влиянием эндокринных сдвигов, не исключается участие импульсов, поступающих из гипоталамуса, гипофиза и беременной матки.

В своей практике гастоэнтерологу наиболее часто приходится встречаться с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися тошнотой и рвотой нервно-рефлекторного происхождения. К данному разряду относится широкий спектр органических поражений, в частности, острые и хронические гастриты, язвенная болезнь и ее осложнения (стенозы привратника), эзофагиты, острые токсикоинфекции, хроническая кишечная непроходимость, желчнокаменная болезнь (печеночная колика), хронический панкреатит, злокачественные поражения желудка и поджелудочной железы, послеоперационные синдромы при нарушении гастроинтестинальной моторики. Причиной нервно-рефлекторной тошноты и рвоты может быть стимуляция проводящих путей блуждающего нерва при стоматитах и фарингитах, кашле, воздействии мокроты.

При острых гастритах пациента беспокоит чувство тяжести, полноты в подложечной области, тошнота и рвота. Эти симптомы развиваются на фоне наблюдающихся расстройств моторики желудка: спазма привратника и гипотонии тела.

При хроническом гастрите типа В и язвенной болезни патогенетическую роль в развитии болевого синдрома и рвоты играет кислотно-пептический фактор. Рвота, как правило, возникает на высоте болей и приносит облегчение. Механизм рвоты способствует удалению раздражающего фактора - желудочного сока, и рвота носит характер "раздражительной".

При стенозе привратника и эозинофильном гастрите с поражением выходного отдела желудка наблюдается редкая рвота (1 раз в день - несколько дней, в зависимости от выраженности стеноза). В этих условиях она обусловлена механическим растяжением стенок желудка и носит характер "опорожняющей".

При острых токсикоинфекциях и вирусных гастроэнтеритах преобладающим механизмом развития тошноты и рвоты являются нарушения моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки, а также гиперсекреция в результате воздействия микробных токсинов.

Хроническая кишечная непроходимость может быть обусловлена как наличием патологических изменений, приводящих к сужению просвета кишечника (обструкция), так и расстройством кровоснабжения, иннервации и вторичным, функциональным, нарушением моторики желудка (гастропарез) и кишечника (интестинальная псевдообструкция). Кишечная псевдообструкция наиболее часто осложняет течение системной склеродермии, сахарного диабета, гипотиреоза, наследственных полинейропатий (в частности, семейной амилоидной полинейропатии) и др. Для кишечной непроходимости характерна упорная рвота пищей, при углублении степени непроходимости может наблюдаться каловая рвота.

Разнообразные отдаленные осложнения хирургических операций на желудке и желчевыводящих путях, объединяемые под общими названиями "постгастрэктомический синдром" и "постхолецистэктомический синдром", также могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Одним из наиболее часто встречаемых осложнений такого рода является демпинг-синдром, развивающийся после резекции желудка или неселективной ваготомии. Его проявления обусловлены чрезмерно быстрой эвакуацией содержимого из желудка и высокой осмотической нагрузкой на верхние отделы тонкой кишки. Возникающая тошнота и общий дискомфорт сочетаются с признаками активации парасимпатической нервной системы. При стенозе отводящей петли, гастрите культи желудка также возможно появление таких симптомов, как тошнота и рвота.

При желчной колике и обострении хронического панкреатита рвота также носит характер нервно-рефлекторной. Она развивается в ответ на билиарную и панкреатическую гипертензию, а также на сопутствующие явления дуоденостаза.

Нужно помнить о том, что рефлекторная рвота наблюдается при заболеваниях дистальных отделов кишечника и других органов брюшной полости: поражениях брюшины, капсулы печени, аппендиците, глистных инвазиях, почечной, маточной, трубно-яичниковой коликах.

Следует упомянуть о таком симптоме, как "пищеводная рвота", которая наблюдается у пациентов с заболеваниями глотки и пищевода. Наиболее часто она встречается при опухолях или критических стриктурах пищевода, ахалазии кардии, эзофагоспазме, кандидозном, герпетическом или цитомегаловирусном фарингите и эзофагите. Пищеводная рвота развивается вследствие нарушения прохождения пищи в желудок и наступает вскоре после еды (спустя несколько минут после проглатывания), особенно после приема жидкости. Характерно наличие непереваренной пищи и, нередко, большого количества слизи. "Пищеводная рвота" не является истинной рвотой, а представляет собой регургитацию. В ее реализации не участвует сложный рефлекторный механизм с участием центра рвоты в продолговатом мозге.

В последние годы значительный интерес вызывает синдром неязвенной диспепсии, который в настоящее время относят к разряду функциональных расстройств. Выделяют 3 клинических варианта неязвенной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический и смешанный (неспецифический). Симптомы этого заболевания ранее трактовались, как проявления хронического гастрита, в рамках представлений о "гипоацидном" и "гиперацидном" гастрите.

Для язвенноподобного варианта неязвенной диспепсии характерны "голодные" боли в эпигастрии, купирующиеся приемом антацидов. Для дискинетического - появление чувства переполнения в подложечной области после еды, тошнота. Как при язвенноподобном, так и при дискинетическом и смешанном вариантах у пациента может наблюдаться рвота. Ведущее место в патогенезе неязвенной диспепсии отводится нарушениям моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта: при язвенноподобном варианте наблюдается повышение частоты дуодено-гастрального рефлюкса, при дискинетическом варианте - снижение тонуса и ослабление эвакуаторной активности желудка. Предполагается роль психосоматического механизма развития данных нарушений. Необходимым условием диагностики функциональной (неязвенной) диспепсии служит исключение органической патологии ЖКТ.

Врачу любой специальности приходится сталкиваться с тошнотой и рвотой, выступающими в качестве проявлений побочного действия медикаментов. Механизмы развития подобных нежелательных эффектов неодинаковы для различных препаратов. Употребление некоторых лекарств может сопровождаться явлениями гастропареза (хлорпромазин, трициклические антидепрессанты, опиоиды, антихолинергические препараты) или провоцировать раздражение рецепторов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, колхицин, цитостатики, антибиотики, минералы, препараты железа, передозировка магний-содержащих антацидов, слабительных). При этом тошнота и рвота носят характер нервно-рефлекторных. Передозировка магний-содержащих антацидов и слабительных средств, кроме того, сопровождается общей слабостью, диареей, признаками электролитного дисбаланса.

Решение вопроса о том, является ли причиной развития у пациента тошноты и рвоты токсическое воздействие медикаментов, в большинстве случаев достаточно затруднительно. Для установления причинно-следственной связи при незначительно и умеренно выраженной симптоматике врач может на время отменить прием препарата, а затем возобновить его применение.

Тошнота и рвота может сопровождать патологические состояния, при которых наблюдается нарушение биохимического гомеостаза в организме: уремию, гиперкальциемию (на фоне почечной недостаточности, метастатического поражения костей, дегидратации), гипокалиемию, острую гипергликемию и др. Эти же симптомы нередко бывают вызваны нервно-рефлекторным и центральным воздействием микробных токсинов и медиаторов воспаления при локальных и генерализованных инфекциях.

Рвота - один из радикальных путей удаления вредных веществ из организма и является "целесообразной", если вызвана употреблением или проглатыванием раздражающего или ядовитого агента.

Повторная или неукротимая рвота приводит к серьезным метаболическим нарушениям: дегидратации и потере электролитов (калия, натрия, хлоридов и ионов водорода), развитию гипохлоремии, алкалоза и коматозного состояния.

Необходимо наблюдение за состоянием пациента для своевременного выявления признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, нарушение мочеиспускания, головная боль). Целесообразно употребление минеральной воды. При наличии у пациента стоматита или эзофагита надо избегать употребления кислых напитков.

Тщательное наблюдение за общим состоянием требуется при возникновении рвоты у больного сахарным диабетом, особенно у ребенка. Повторная рвота может привести к развитию кетоацидоза и дегидратации в течение ближайших часов или суток.

Устранение таких симптомов, как тошнота и рвота, значительно ухудшающих качество жизни пациента, требует дифференцированного подхода. Основой лечения должно стать выяснение и, по возможности, устранение причины появления диспепсических расстройств или факторов, провоцирующих рвотный рефлекс (например, лечение гастрита, язвенной болезни, купирование кашля). При демпинг-синдроме для облегчения симптомов рекомендуется шестиразовое питание малыми порциями, снижение содержания легкоусвояемых углеводов в рационе.

Нередко приходится ограничиваться лишь симптоматической терапией. При преходящей тошноте и рвоте симптоматическая терапия предусматривает голодание и отмену приема лекарств в течение 24 часов и дольше (в зависимости от выраженности симптомов). Для необходимых пациенту медицинских препаратов должна существовать подходящая система применения, не усиливающая тошноту и рвоту. Следует позаботиться о спокойной окружающей обстановке и уменьшить влияние тех факторов, которые могут спровоцировать появление неприятных симптомов. В дальнейшем рекомендуется назначение щадящей диеты, шестиразовое питание малыми порциями. При тяжелом состоянии и упорно сохраняющихся симптомах рекомендуется установка назогастрального зонда с целью декомпрессии.

Для предотвращения развития дегидратации обычно достаточно употребления значительного количества жидкости внутрь. При продолжении рвоты и нарастании признаков дегидратации возникает необходимость во внутривенном введении плазмозамещающих солевых растворов.

Для онкологического больного для уменьшения выраженности тошноты и рвоты большое значение имеет гигиена полости рта, лечение кандидозного стоматита.

Существует ряд лекарственных препаратов, которые облегчают симптомы тошноты и рвоты.

Бензадиазепины (диазепам, лоразепам), обладающие анксиолитическим, седативным эффектом, способностью подавлять парасимпатические (в том числе, вестибулярные) пароксизмы, наиболее широко применяются при лечении условно-рефлекторной рвоты, а также входят в схемы лечения рвоты, развивающейся на фоне химио- и лучевой терапии злокачественных опухолей.

Фенотиазины. Препараты данного класса блокируют дофаминовые рецепторы (D2) в центральной нервной системе, и, в частности, в мезолимбической системе и триггерной зоне центра рвоты. С этим связано наличие свойств нейролептиков и противорвотных свойств. Фенотиазины назначают в ситуациях, когда наблюдается выраженная, некупируемая другими средствами рвота: рвота при химиотерапии, лучевой терапии по поводу злокачественных новобразований, рвоте центрального происхождения (трифлуоперазин). Среди препаратов этой группы выделяется галоперидол, обладающий выраженным противорвотным действием. Он снижает тонус полых органов, моторику и секрецию в желудочно-кишечном тракте. Его применение ограничивается, в основном, ведением больных в послеоперационном периоде, назначением в случаях наличия икоты, рвоты, устойчивых к лечению другими средствами.

Блокаторы М-холинорецепторов. Гиосциамина бутилбромид оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта (преимущественно антрального отдела желудка, 12-перстной кишки), желче- и мочевыводящих путей, матки, замедляет желудочно-кишечную перистальтику и антиперистальтику и снижает секрецию. Кроме того, оказывает центральное холинолитическое действие. Прифиния бромид оказывает преимущественно периферический холинолитический эффект. Дисменгидринат характеризуется смешанным механизмом действия, блокируя центральные и периферические М-холинорецепторы и рецепторы к гистамину 1 типа (Н1). Спектр показаний для их назначения достаточно широк и включает тошноту и рвоту при острых гастроэнтеритах и лихорадочных состояниях, рвоту центрального и условно-рефлекторного происхождения, рвоту при непереносимости лекарственных средств, после лучевой терапии. Назначение дисменгидроната показано при кинетозах.

Противорвотными эффектами обладают селективные антагонисты центральных и периферических 5-гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов - ондансетрон, гранисетрон, трописетрон. Механизм их антиеметического действия обусловлен конкурентным ингибированием хеморецепторов триггерной зоны головного мозга и периферических серотониновых (5-НТ3) рецепторов. Препараты наиболее хорошо зарекомендовали себя в профилактике и купировании рвоты в послеоперационном периоде, в частности, после холецистэктомии. Ондансетрон, трописетрон и гранисетрон эффективно применяются для профилактики и купирования тошноты и рвоты, развивающихся на фоне химиотерапии (например, введения высоких доз цисплатина) и лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований.

Блокаторы Н1-рецепторов гистамина. Меклозин - антигистаминное средство со слабой антихолинергической активностью. Взаимодействует с рецепторами вестибулярного анализатора, благодаря чему проявляется противорвотный эффект, уменьшается головокружение. Основными показаниями к назначению меклозина служат болезни движения, заболевания внутреннего уха, болезнь Меньера. Прометазин - препарат с аналогичным механизмом действия. Оказывает противорвотное, седативное, анксиолитическое действие и может быть назначен при тошноте и рвоте различного происхождения; являясь производным фенотиазина, оказывает также слабый антипсихотический эффект.

Применение кортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон) способствует уменьшению выраженности болей, тошноты и рвоты у больных в послеоперационном периоде. Кроме того, кортикостероиды способствуют снижению внутричерепного давления.

Прокинетики. Блокатор периферических и центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (Церукал) является высокоэффективным противорвотным средством. Препарат снижает двигательную активность начального отрезка тонкой кишки и способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса, улучшает эвакуацию пищи из желудка благодаря повышению фазовой активности антрального отдела.

Метоклопрамид применяют при тошноте и рвоте различного происхождения и используют как для быстрого устранения симптомов, так и для профилактики. В частности, препарат успешно применяется при таких состояниях, сопровождающихся труднокупируемой тошнотой и рвотой, как мигрень, уремия, черепно-мозговые травмы, лучевое "похмелье", лечение цитостатиками, диабетический гастропарез.

Метоклопрамид (Церукал) устраняет рвоту, вызванную передозировкой лекарственных средств, в частности, морфина и апоморфина. В послеоперационном периоде уменьшает выраженность тошноты и рвоты, развивающихся вследствие травматизации брюшины.

Домперидон наиболее эффективен при тошноте и рвоте, сопровождающих функциональные расстройства моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки.

Препараты различных групп. Противорвотный эффект гидроксизина связывают с угнетением активности подкорковых структур центральной нервной системы. Препарат не подавляет деятельность коры головного мозга. Антиеметическим действием обладают сульпирид и диметпрамид, влияющие на хеморецепторы триггерной зоны и ретикулярную формацию головного мозга.

Литература
1. Гастроэнтерология (справочник). Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта - М.: Издательский дом "Русский врач", 1998г.
2. Радбиль О.С. Фармакотерапия в гастроэнтерологии: Справочник. - М.: Медицина, 1991 г.
3. Тареев Е.М. "Внутренние болезни". -М.: МЕДГИЗ, 1951г.
4. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер.с англ./ Под ред. М. Вудли, А.Уэлан. - М.: Практика, 1995г.
5. Хендерсон Дж. М.. Патофизиология органов пищеварения. Пер.с англ.- М. - СПб.: Бином - Невский Диалект, 1997 г.
6. Coloma M, Duffy LL, White PF, Kendall Tongier W, Huber PJ Jr. Dexamethasone facilitates discharge after outpatient anorectal surgery. Anesth Analg 2001 Jan;92(1):85-8.
7. del Giglio A, Soares HP, Caparroz C, Castro PC. Granisetron is equivalent to ondansetron for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting: results of a meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer 2000 Dec 1;89(11):2301-8.
8. Fujii Y, Tanaka H, Kawasaki T. Prophylaxis with oral granisetron for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: A prospective randomized study. Arch Surg 2001 Jan;136(1):101-4.
9. Goll V, Akca O, Greif R, Freitag H, Arkilic CF, Scheck T, Zoeggeler A, Kurz A, Krieger G, Lenhardt R, Sessler DI. Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2001 Jan;92(1):112-7.
10. Heinemann V, Wilke H, Mergenthaler HG, Clemens M, Konig H, Illiger HJ, Arning M, Schalhorn A, Possinger K, Fink U. Gemcitabine and cisplatin in the treatment of advanced or metastatic pancreatic cancer. Ann Oncol 2000 Nov;11(11):1399-403.
11. Maisano R, Spadaro P, Toscano G, Caristi N, Pergolizzi S, Salimbeni V. Cisapride and dexamethasone in the prevention of delayed emesis after cisplatin administration. Support Care Cancer 2001 Jan;9(1):61-4.
12. Muhammad SR, Abbas SZ, Abbas SQ. Randomised, prospective, controlled trial comparing tropisetron with metoclopramide and placebo in controlling postoperative nausea and vomiting. JPMA J Pak Med Assoc 2000 Nov;50(11):386-8.
13. Slaby J, Trneny M, Prochazka B, Klener P. Antiemetic efficacy of three serotonin antagonists during high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in malignant lymphoma. Neoplasma 2000;47(5):319-22.