Применение Н2-блокаторов в терапии кровотечений из гастродуоденальных язв и профилактике их развития

Никифоров П.А., Базарова М.А., Никитина С.А., Осин В.Л., Шугуров В.А.

Современные методы терапии кровотечений из гастродуоденальных язв и профилактики их рецидивов предполагают комплексный подход, включающий коррекцию гемодинамических расстройств, местные методы воздействия на язвенный дефект и использование традиционных противоязвенных препаратов, относящихся к классу антисекреторных. Оправданным является их назначение и в качестве превентивного средства у пациентов с высоким риском образования эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, в числе которых лица, подвергающиеся оперативному вмешательству [2,4].

В сообщении представлены результаты обследования и лечения 110 больных, поступивших в стационар по поводу кровотечения из желудка и 30 пациентов, которым предстояло оперативное вмешательство на органах брюшной полости. В состав первой группы вошло 72 мужчины и 38 женщин в возрасте от 18 до 76 лет. Указание на язвенную болезнь в анамнезе отмечено в 58% случаев. У остальных пациентов был возможен дебют этого заболевания или предполагалось возникновение симптоматических язв различного генеза. В первые часы поступления всем пациентам была проведена гастродуоденоскопия. В 67% язвенный дефект локализовался в луковице двенадцатиперстной кишки, в 29% - в желудке и у 4% источником кровотечения была язва анастомоза.

В составе второй подгруппы из 30 больных, которым предстояло оперативное вмешательство на органах брюшной полости, у 22 диагностировался рак прямой и ободочной кишки, у 5 - желчекаменная болезнь, у 2 - деструктивный панкреатит; у одного была травма живота с разрывом селезенки. Гастродуоденоскопия перед операцией: у 1 пациента наличие острых язв желудка, у 1 - хроническую язву двенадцатиперстной кишки, у 5 - эрозивный гастрит с поражением тела или дистального отдела желудка и у 2 - петехиальные геморрагии в своде и верхней трети тела желудка на фоне очагового гастрита. Таким образом, у 9 пациентов (30%) выявлены острые воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с существующими ранее заболеваниями или возникшие впервые.

Наряду с общепринятыми методами, используемыми в терапии желудочных кровотечений, в качестве средства местного воздействия на кровоточащую язву в настоящей серии наблюдений был использован метод диатермокоагуляции периульцерозной зоны с помощью точечного электрода, что позволяло вызывать локальный отек и инфильтрацию ткани в зоне дефекта и способствовать фopмиpoвaнию тромба. Вместе с тем манипуляция являлась средством профилактики рецидива кровотечения, особенно у пациентов с высокой вероятностью его развития. В 3 случаях из 38 (7,9%), в которых в момент первичного осмотра имело место активное кровотечение, с помощью общих и местных методов воздействия остановить его не удалось, и больные были экстренно оперированы.

Больным первой группы с целью профилактики рецидива кровотечения и второй группы - для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вводился препарат из группы Н2-блокаторов Квамател (фамотидин) производства компании Гедеон Рихтер, Венгрия. Пациентам с желудочным кровотечением Квамател вводился парентерально в суточной дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки в/в капельно на протяжении 3-4 дней с последующим переходом при необходимости на прием внутрь в дозе 40 мг в сутки. Больным второй группы препарат вводился в дозе 60 мг парентералыю в течение суток перед операцией и 40 мг в течение двух суток после. Повторная эндоскопия проводилась через 3 -7 дней.

В 32% случаев имело место активное кровотечение, у 39% больных выявлялись отчетливые признаки его недавнего завершения (свежий или организованный тромб, зияющий сосуд в дне язвы), что предполагало высокий риск развития рецидива. В числе больных с рецидивом кровотечения, который развился в течение 1-2 суток, оказались пациенты первой и второй подгрупп с наличием признаков активного или недавно состоявшегося кровотечения (Forrest I-II), и для этой подгруппы частота рецидивов составила 7,6%.

Результаты повторного эндоскопического исследования после операции позволили констатировать появление у одного пациента и исчезновение у двоих эрозивного гастрита, положительную эндоскопическую динамику у больного с острыми язвами желудка, отсутствие отрицательной динамики у больного с дуоденальной язвой.

Накопленный опыт лечения желудочных кровотечений свидетельствует, что каждый из многочисленных способов и методов местного воздействия, направленных на их остановку и профилактику рецидивов, является достаточно эффективным, не позволяя считать предпочтительным один из них [8,11]. Об этом же свидетельствует наш собственный опыт по сравнительной оценке различных способов местного лечения кровоточащих язв [6]. Очевидно, что в зависимости от конкретной ситуации преимущество может быть отдано той или иной методике (или их сочетанию). Второй важнейшей задачей при лечении желудочных кровотечений является профилактика их рецидивов. Данные литературы, основанные на значительных выборках, свидетельствуют, что вероятность рецидива сохраняется в пределах 5-40%, зависит от структуры группы и в меньшей степени - от характера проводимой терапии [11]. В арсенале средств, используемых для предотвращения его развития, важное место занимают препараты, блокирующие желудочную секрецию. Их применение предотвращает лизирование тромба, создает благоприятный фон для заживления язвы и таким образом уменьшает риск повторных кровотечений [3,7,8].

Антисекреторные препараты могут использоваться и у пациентов групп риска с целью профилактики развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Речь, в частности, идет о пациентах отделений реанимации с угрозой развития у них стрессовых язв, а также лиц, подвергающихся оперативному вмешательству [1,5,9,10]. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении "пикового" выброса соляной кислоты, что может явиться разрешающим фактором в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения. Наш опыт применения Кваматела у двух категорий пациентов хирургического стационара дает основание считать его эффективным как в профилактике рецидивов кровотечения в группе с высокой степенью риска, так и для предотвращения развития острых эрозивно-язвенных поражений желудка у больных, подвергающихся оперативному вмешательству. Немаловажно, что в нашем распоряжении имеется лекарственная форма для парентерального введения, что является важным при осуществлении интенсивной терапии. Очевидно, что для достижения максимально возможной эффективности должен применяться весь доступный арсенал методов и средств терапии для остановки возникшего кровотечения, уменьшения риска рецидива и возможной профилактики возникновения источника кровотечения, и особое место здесь занимают антисекреторные препараты. Представляется, что препараты данной группы, доказавшие свою терапевтическую эффективность, должны стать обязательной составляющей в медикаментозных схемах терапии желудочных кровотечений и профилактики развития острых гастродуоденальных язв у больных групп риска. В этих случаях их превентивное использование позволит уменьшить вероятность развития грозных осложнений, терапия которых может потребовать существенно больших усилий и затрат.

Литература
1. Интенсивная терапия// Гл. ред. А.И. Мартныов-М.:ГЭОТАР Медицина, 1998.с640
2. А.И. Крылов,А.Г Земляной, В.А. Михайлович,А.И. Иванов Неотложная гастроэнтерология руководство для врачей-СПб.1997.-512с.
3. Логинов А.Ф, Калинин А.В. Мороз Е.В. Обоснования и основы применения инъекционной формы Кваматела длоя лечения гастродуоденальных язв , осложненных крвотечением. Тезисы республиканской конференции "Язвеннная болезнь желудка". Анапа,1-3 октября 1996,с.98-100. .
4. Петров В.П. ,Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта.-М.: 1987,256 с.
5. .Н. Чернов ,И.А. Мизиев Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ожоговой болезни./Клиническая медицина, 1998,стр.42-44.
6. Шугуров, П.А. Никифоров,А.Г. Шулешова,Т.М. Сухинина,А.Ф.
Блохин.Ю.Я. Малов,В.Л. Осин Значение некоторых эндоскопических методов гемостаза в комплексном лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта .В матер. Научно-практ. конфер. повященной 400-летию Кремлевской медицины М.2000, с. 102-103
7. Labenz J,Peitz U.,Leusing С. Efficacy of primed infusions with high dose ranitidine and omeprazole to maintain high intragastric pll in patients with peptic ulcers bleeding:a prospective randomized controlled study/. Gut 1997,40:37-41
8. H.Messmann, P.Schaller, T.Andus et al .Effect of Programmed Endoscopic Follow-up Examinations on the Rebleeding Rate of Gastric or Duodenal Peptic Ulcers Treated by Injection Therapy: A Prospective Randomized Controlled Trial/Endoscopy,1998;30(7) 583-589
9. Miller Т.A.Mechanisms of stress-related mucosal damage/Am ..I. Mod. 1987;
83:(Suppl.6A) 88-14.
10. Zuckermann GR, Cort D, Shuman RB Stress ulcer syndrome. Intensive Care Med. 1988;3:21-31
11. C,.Rollhauser, D.I. Fleischer Ulcer and Nonvariceal Bleeding (Review/) /Endoscopy.l999;31(1) 17-25