Фармакоэкономические аспекты лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Охлобыстин А.В.

В России около 1,5-5% взрослого населения страдают язвенной болезнью [1], в странах Западной Европы дуоденальная язва ежегодно регистрируется у 0,1 - 0,3% лиц старше 15 лет [3]. В США у 10% взрослых лиц удалось получить анамнестические данные о перенесенной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки [6]. С экономической точки зрения, проблема стоит очень остро - годовая стоимость поддерживающей терапии Н2-блокаторами, в частности, во Франции, составляет 700 млн. долларов США [3]. В то же время, по сравнению с поддерживающей терапией антисекреторными препаратами, уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H.pylori) меняет само течение язвенной болезни. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение года наблюдения очередное обострение заболевания наступает более чем у половины пациентов. После успешной эрадикации рецидивы описывают лишь у 5% больных.

Долговременные наблюдения показывают, что язвенная болезнь не обостряется, пока поддерживается состояние эрадикации H.pylori. Результатом эрадикации бактерии является исчезновение воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, то есть регрессия гастродуоденита [5,9]. В отсутствие воспалительного процесса слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна успешно выдерживать воздействие кислотно-пептической агрессии, несмотря на сохраняющиеся факторы риска, к которым относят мужской пол, группу крови 0 (I), низкую кислотообразующую функцию желудка, курение, стресс.

Европейской группой по изучению H.pylori в 1996 г. на конференции в Маастрихте были приняты рекомендации по схемам эрадикационной терапии [11].

В России Рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки были приняты в 1997 году. Согласно этим рекомендациям, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H.pylori, является показанием к антигеликобактерной терапии как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания. Основу лечения составляет использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, способной уничтожать бактерию H.pylori, как минимум, в 80% случаев и эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.

В частности, Рекомендации содержат следующие схемы лечения геликобактерной инфекции: однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов H+K+-АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

• метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазолом 500 мг 2 раза в день) + кларитромицин 250 мг 2 раза в день, или
• амоксициллином 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или
• амоксициллином 500 мг 3 раза в день + метронидазол 400 мг 3 раза в день.

Для эрадикации штаммов H.pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков, предлагается однонедельная квадротерапия: ингибитор Н+К+-АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день вместе с препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день.

Главным требованием, которому должны отвечать лекарственные схемы для антигеликобактерного лечения, является достижение стабильно высокого процента эрадикации бактерии. Поэтому состав лекарственных препаратов, дозировки и продолжительность терапии являются строго определенными и не могут произвольно изменяться. В то же время остается открытым вопрос о соотношении цена/качество препаратов, которые входят в схемы эрадикационной терапии. Так, стоимость омепразола, необходимого на 1 курс (7 дней), колеблется от 77 до 1030 руб.

Важнейшим аргументом применения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки терапии, направленной на эрадикацию H.pylori, является экономический эффект такого лечения. В двойном слепом многоцентровом исследовании [7] 727 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori, были разделены случайным методом на три группы: первая получала омепразол в сочетании с кларитромицином (схема привела к эрадикации Н.pylori в 68% случаев), вторая - монотерапию омепразолом, третья - монотерапию ранитидином. Первичная стоимость эрадикационной терапии, естественно, была выше, чем для антисекреторных препаратов. Но при наблюдении в течение года такое лечение привело к экономии затрат здравоохранения за счет отсутствия рецидивов в отличие от групп сравнения. В итоге на 1 доллар США, вложенный в проведение короткого эрадикационного курса, в течение года отмечалась экономия 1,94 US$ при сравнении с лечением омепразолом и 2,96 US$ - при сравнении с лечением ранитидином.

Предпочтительной лечебной тактикой у пациентов в состоянии ремиссии язвенной болезни, вероятно, также следует считать эрадикационную терапию. После заживления язвы двенадцатиперстной кишки за больными было проведено 5-летнее наблюдение: пациенты принимали либо курс лечения инфекции H.pylori, либо поддерживающие дозы ранитидина. В группе больных, которым проводилась эрадикация бактерии (успешная в 65-80% случаев), рецидивы наблюдались в 5% случаев. При поддерживающей терапии Н2-блокатором обострения возникали ежегодно в 26% случаев. Таким образом, экономический эффект от антигеликобактерной терапии составил на каждого больного 106 долларов США в течение 1 года наблюдения, 719 - в течение 3 лет, 1258 - в течение 5 лет по сравнению с поддерживающим приемом ранитидина (10).

Чтобы сравнить экономический эффект от различных подходов к терапии язвенной болезни, A. Sonnenberg и W.F. Townsend (1995) использовали статистическое моделирование жизни 1000 гипотетических больных с обострением язвы двенадцатиперстной кишки [8]. В результате изучения этой модели показано, что общие ожидаемые затраты в течение 15 лет наблюдения (стоимость лекарств, пребывания в стационаре, стоимость хирургического лечения, экономические потери в связи с заболеваемостью, инвалидностью и преждевременной смертью) при проведении эрадикационной терапии инфекции H.pylori составляют 978 долларов США, по сравнению с 10350 - при периодическом применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина, 11186 - при поддерживающем приеме блокаторов Н2-рецепторов гистамина, 17661 долларов - после селективной проксимальной ваготомии. Расчет времени без "открытой язвы" при разных лечебных тактиках также оказался в пользу терапии, направленной на эрадикацию H.pylori. Таким образом, антигеликобактерная терапия оказалась самым экономически обоснованным методом при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Экономическая эффективность эрадикационой терапии при язвенной болезни определяется также эффективным устранением симптомов диспепсии [13].

Эрадикационная терапия по соотношению стоимость/эффективность превосходит поддерживающую терапию антисекреторными препаратами (прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы по требованию и постоянный): в течение года она дает минимальное число обострений язвы двенадцатиперстной кишки, наибольшее число дней без симптомов язвенной болезни, минимальный уровень затрат на одного пациента. При уровне заболеваемости язвенной болезнью для Западной Европы (24 тыс. случаев в год на 1 млн. населения), эрадикация инфекции H.pylori по сравнению с эпизодическим или постоянным приемом антисекреторных препаратов может привести к ежегодной экономии 750-1000 тыс. долларов США на 1 млн. населения [3].

Согласно результатам большого количества исследований, эффективность схемы эрадикации, включающей омепразол, кларитромицин и метронидазол, составляет 91% (при схеме, включающей омепразол, амоксициллин и метронидазол, - 85%) [12]. Экономически наиболее выгодным считается использование первой схемы без последующего контроля эрадикации (в дальнейшем пациенты должны получать лечение только при возникновении рецидивов язвенной болезни).

В соответствии с российскими Рекомендациями, в случае, когда использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует, поскольку бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы. Решающее значение после эрадикационной терапии имеет клиническая картина. Если у больного сохраняются симптомы, экономически не оправдано проводить дыхательный тест 13С мочевиной или проводить повторное эндоскопическое исследование - необходимо сразу назначить другую эрадикационную схему. В случае, если у пациента после эрадикационного курса симптомы отсутствуют, целесообразно выполнение дыхательного теста для контроля эрадикации, что в 3 раза снижает частоту появления рецидива язвы в течение первого года по сравнению с наблюдением за пациентом.

Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, следует определить чувствительность штамма H.pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. При появлении бактерии в организме больного спустя год после лечения это расценивается, как рецидив инфекции (не реинфекция), и подбирается более эффективная схема лечения.

Для России стоимость лекарственных препаратов для семидневного курса эрадикационной терапии инфекции Н.pylori с коллоидным субцитратом висмута оценивается около 150 тыс. рублей, с блокатором протонной помпы - от 85 до 355 тысяч рублей. Антигеликобактерная терапия, особенно с антагонистами Н+К+-АТФазы париетальных клеток, обладает высокой противоязвенной активностью; рекомендуемая продолжительность такого лечения обычно 7 дней, иногда 14 дней. Как правило, рубцевание язвы достигается за 2 недели. Таким образом, даже если не принимать во внимание прогностические аспекты такого лечения, экономическая эффективность от сокращения сроков лечения очевидна.

Малоэффективные схемы (частота успешной эрадикации менее 90%) оказываются экономически невыгодными, тем более, что решающее значение имеет не стоимость первичного эрадикационного курса, а процент случаев неудачного лечения, когда не удавалось достичь эрадикации Н. pylori.

Важные аргументы в пользу применения эрадикационного лечения получены при изучении соотношения стоимость/эффективность такого терапевтического подхода, что полностью соответствует рекомендациям Европейской группы по изучению H.pylori по схемам эрадикационной терапии, принятые на конференции в Маастрихте в 1996 г. [11]. Язвенная болезнь широко распространена и характеризуется хроническим течением с частыми рецидивами. Эрадикация H.pylori снижает и прямые, и косвенные затраты при язвенной болезни, в том числе исключая необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижая риск повторных обострений, возникновения осложнений и хирургического вмешательства.

Литература
1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. // М., Медицина, 1987.
2. Bures J., Rejchrt S., Vortel J. et al. Pharmacoeconomical aspects of Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer - status in Czech Republic by the end of 1996. // Gut, 1997, V 41, Suppl. 1, A 104.
3. Deltenre M.A.L. Economics of Helicobacter pylori eradication therapy. // Eur. J. Gastroenterol., Hepatol., 1997, N 9, Suppl. 1, 23 - 26.
4. Penston J.G. Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication treatment in peptic ulcer disease. // Aliment. Pharmacol. Ther., 1996, V10, N 9, 469-487.
5. Solcia E., Villani L., Fiocca R., et al. Effect of eradication of Helicobacrter pylori on gastritis in duodenal ulcer patients. // Scand. J Gastroenterol., 1994, V 29, Suppl 201, 28-35.
6. Sonnenberg A. Cost of medical and surgical treatment of duodenal ulcer. // Gastroenterology, 1989, V 96, 1445 - 1452.
7. Sonnenberg A. Comparative cost-effectiveness of three ulcer therapies. // Gastroenterology, 1997, V 112, A 43.
8. Sonnenberg A., Townsend W.F. Costs of duodenal ulcer therapy with antibiotics. // Arch. Intern. Med., 1995, V 155, 922 -928.
9. Tytgat G.N.J. Duodenal ulcer disease. // Eur. J. Gastroenterol., Hepatol., 1996, V 8, N 8, 829-834.
10. Unge P., Jonsson B., StSlhammar N.O. The cost-effectiveness of Helicobacter pylori eradication vs maintanance and episodic treatment in duodenal ulcer patients in Sweeden. // Pharmacoeconomics, 1995, V 8, 410 - 427.
11. Vakil N., Fennerty B. Cost-effectiveness of H.pylori eradication regimens: efficacy vs effectiveness. // Gut, 1997, V 41, Suppl. 1, A 89.
12. Duggan A E, Tolley K, Hawkey C J, Logan R F A. Varying efficacy of Helicobacter pylori eradication regimens: cost effectiveness study using a decision analysis model. BMJ 1998;316:1648-54.
13. Groeneveld PW, Lieu TA, Fendrick AM, Hurley LB, Ackerson LM, Levin TR, Allison JE. Quality of life measurement clarifies the cost-effectiveness of Helicobacter pylori eradication in peptic ulcer disease and uninvestigated dyspepsia. Am J Gastroenterol 2001 Feb;96(2):338-347