Острая диарея в практике врача-клинициста

Секачева М.И.

Диарея в настоящее время даже в развитых странах относится к наиболее частым причинам обращения пациентов к врачу. В США в год регистрируется около 99 миллионов эпизодов острой диареи. По результатам одного из исследований диарея служит поводом примерно 1,5% госпитализаций у взрослых. Частота диареи в развивающихся странах примерно в 2-3 раза выше, чем в развитых.

Под острой диареей понимают изменение консистенции кала, увеличение частоты дефекаций (более 3 раз в сутки) продолжительностью менее 4 недель. Хотя в большинстве случаев диарея прекращается самостоятельно, острая диарея все еще остается важным компонентом заболеваемости и смертности, в особенности у детей и пожилых лиц.

Причины острой диареи

Острая диарея относится к полиэтиологическим заболеваниям. К возможным причинным факторам относятся прием лекарственных препаратов, инфекционные возбудители или их токсины, воспалительные или ишемические заболевания кишечника, неабсорбируемые углеводы, воспаление в малом тазу (например, при ректосигмоидном абсцессе). В развитых странах наиболее частой причиной диареи служат вирусы (аденовирусы, ротавирусы, вирусы Norwalk).

Лекарственные препараты

Диарея относится к одним из наиболее частых побочных эффектов приема лекарственных средств. Важно помнить, что диарея возникает либо сразу после назначения препарата, либо при увеличении дозировки. Хотя в некоторых случаях диарея может развиться и на фоне приема постоянной дозы препарата.

Инфекционные возбудители

При встрече с инфекционной диареей для выработки правильной тактики лечения клиницист в первую очередь должен ответить для себя на следующие вопросы:

• Есть ли дегидратация?
• Есть ли повышение температуры?
• Присутствует ли кровь в кале?

Инфекционная диарея, в большинстве случаев вызванная энтеротоксигенной кишечной палочкой, является главной причиной смертности в развивающихся странах. Как и в случае с вирусными возбудителями, в большинстве случаев острой диареи, обусловленной бактериальными агентами, паразитами и простейшими, симптоматика исчезает самостоятельно, и этиологический фактор распознается крайне редко. Но при диарее путешественников, инфекции C. difficile и энтерогеморрагической кишечной палочкой цифры заболеваемости настолько велики, что этим патологиям следует уделять большее внимание.

Диарея путешественников

Диареей путешественников страдают миллионы людей ежегодно. Смертельные случаи при данной патологии достаточно редки, но заболеваемость чрезвычайно высока. Приблизительно 40% заболевших вынуждены корректировать свой план путешествия, 20% сохраняют постельный режим минимум 1 день и около 1% нуждаются в госпитализации. Наибольшему риску диареи путешественников подвержены лица, переезжающие из стран с высоким уровнем санитарии (например, страны Западной Европы, США, Канада, Япония) в регионы с низким санитарным уровнем (страны Азии, Африки).

Многочисленные исследования доказали, что наиболее частой причиной диареи путешественников является энтеротоксигенная кишечная палочка. К другим возможным патогенам относятся Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella, Giardia, Entamoeba histolytica, другие типы E. coli, ротавирусы и вирусы группы Norwalk. Путь заражения обычно фекально-оральный или водный. (Следует отметить, что в последнее время большой объем пищевых продуктов в зимнее время завозится в Россию из развивающихся стран, что может послужить источником заражения).

Симптомы диареи путешественников обычно возникают в первые дни пребывания в стране, хотя в некоторых случаях диарея может появиться и в течение четырех недель после завершения путешествия. Диарея нередко сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, тенезмами и повышением температуры.

Инфекция С. difficile

С. difficile выделяется из кала приблизительно в 20% случаев антибиотико-ассоциированной диареи. В лечебных учреждениях и домах престарелых С. difficile выделяется у 30% бессимптомных лиц и признана в настоящее время основной причиной госпитальной диареи.

Антибактериальные препараты и некоторые другие лекарственные средства (также обладающие антибактериальными свойствами) наиболее часто являются разрешающим фактором диареи, вызванной С. difficile. Практически все антибиотики могут стать причиной этого типа диареи, но к наиболее опасным относятся клиндамицин, цефалоспорины, производные пенициллина. Эти препараты нарушают протективные свойства кишечной флоры, создавая условия для размножения С. difficile и выработки токсинов А и В, которые повреждают слизистую.

Спектр заболеваний, связанных с размножением в толстой кишке С. difficile, варьирует от легкой диареи до псевдомембранозного колита, геморрагического колита, токсического мегаколона и перфорации толстой кишки. Симптомы могут возникать в первые дни приема антибиотиков и до 2 месяцев после прекращения терапии. Обычно у пациентов появляется водная диарея, субфебрильная температура, схваткообразные боли в животе и лейкоцитоз. Иногда повышение температуры может быть до 40°С, а лейкоцитоз достигать 50000/мм3. Хотя воспалительные изменения преимущественно локализуются в дистальных отделах толстой кишки, в некоторых случаях могут поражаться и правые отделы. В этом случае основным симптомом является не водная диарея, а дискомфорт в правых отделах, повышение температуры и лейкоцитоз. Подобная клиническая картина может затруднить диагностику и отсрочить начало этиотропной терапии.

Инфекция С. difficile становится причиной рецидивирующей диареи приблизительно у 20% пациентов. Рецидивы могут быть множественными. Причиной рецидива может быть как сохранение в споровой форме первичного штамма, так и повторное заражение другим штаммом. Согласно исследованиям ДНК С. difficile у больных с рецидивами последний вариант ответственен за 38-56% повторных эпизодов диареи. Рецидивы возникают обычно через 2-8 недель после окончания специфической терапии, направленной на С. difficile. Рецидивирование не обязательно сопровождается усилением тяжести клинической симптоматики.

Инфекция энтерогеморрагической E. coli O157:H7

E. coli O157:H7 в США является причиной 30% острых геморрагических колитов. Основным источником заражения энтерогеморрагической E. coli O157:H7 служат необработанные мясные продукты, хотя иногда эпидемические вспышки связывают также со свежевыжатым яблочным соком и контактным способом передачи. Тяжесть заболевания варьирует от легкой водной диареи до диареи со значительной примесью крови, (последний вариант встречается в 35-90% случаев заражения E. coli O157:H7).

Инфекция E. coli O157:H7 может приводить к развитию гемолитико-уремического синдрома и тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Диагностика E. coli O157:H7 затруднена, так как обнаружение микроорганизма требует использования специализированных сред.

Диагностический подход

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза является ключом к выбору диагностики и лечения острой диареи. В первую очередь важно определить характер диареи: консистенцию кала, частоту дефекаций, наличие тенезм и видимой крови. Водянистый стул большого объема характерен для поражения тонкой кишки, при локализации процесса в толстой кишке стул частый, но малого объема, иногда с примесью крови.

Сопутствующие симптомы позволяют оценить тяжесть патологии. Лихорадка, боли в животе, тенезмы, диарея длительностью более трех дней, примесь видимой крови и признаки дегидратации относятся к симптомам, требующим настороженности.

К другим важным данным анамнеза относятся сопутствующие заболевания, прием лекарственных препаратов (включая антибиотики в течение последних 8 недель), особенности питания, наследственный и социальный анамнез, эпидемиологический анамнез, употребление алкоголя, сексуальные контакты. Данные анамнеза указывают на возможные причины возникновения острой диареи.

Лабораторная диагностика

Результаты лабораторных исследований могут лишь незначительно дополнить информацию, полученную при сборе анамнеза и объективном осмотре. Лабораторная диагностика необходима лишь в том случае, если она коренным образом может изменить направление терапии (например, у пациентов с иммуносупрессией). Также анализы крови и кала необходимы при подозрении на воспалительную природу диареи, то есть при повышении температуры более 38,4°С, признаках дегидратации, выраженном болевом синдроме, при наличии крови в кале, частом стуле малого объема и продолжении симптоматики более 3 дней. В случае воспалительной диареи вероятность выделения бактериального патогена достаточно высока.

Начальным этапом лабораторного обследования является определение лейкоцитов и эритроцитов в кале для дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной диареи. Если анализ отрицательный, от дальнейшего посева кала можно отказаться. В случае положительного результата необходимо микробиологическое исследование кала для обнаружения Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile, Yersinia, энтерогеморрагической и энтероинвазивной E. coli, и E. histolytica. Необходимо также помнить, что причиной острой воспалительной диареи может быть ишемическое повреждение кишки, неспецифический язвенный колит, лучевое поражение, болезнь Крона и дивертикулит.

Микробиологическое исследование кала используется, возможно, слишком часто. Эффективность микробиологического исследования кала колеблется от 2 до 15% в зависимости от распространенности в этом регионе инвазивных возбудителей. В связи с этим показания к проведению данного исследования довольно ограничены, в особенности в случае госпитальной диареи.

Микробиологическое исследование кала для обнаружения C. difficile используется редко. Более удобным методом диагностики у пациентов из группы риска (употребление антибиотиков или пребывание в стационаре) является ELISA для обнаружения токсина А и В. Результаты могут быть получены в течение нескольких часов, а специфичность и чувствительность приближаются к 100%. Однако даже несмотря на отрицательный анализ лабораторных методов, при клиническом подозрении должно быть начато специфическое лечение.

Лечение

Регидратация

Если у пациента нет объективных признаков дегидратации, достаточно обильного питья. Однако при значительной потере жидкости или риске дегидратации (например, у детей, при иммуносупрессии, у пожилых больных или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) необходимы более агрессивные методы. В таких случаях требуется внутривенное введение жидкости или прием пероральных регидратационных растворов. Пероральная регидратационная терапия дешевле, удобнее и практически также эффективна в сравнении с внутривенным введением жидкости. Пероральные регидратационные растворы активируют натриево-глюкозный переносчик тонкой кишки, повышая абсорбцию натрия, а вместе с ним и воды. Наилучшим образом для этой цели подходит состав, рекомендованный ВОЗ. При недоступности промышленно приготовленных растворов, можно рекомендовать больным использование растворов собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка столовой соли, сок 2 апельсинов или грейпфруктов и вода до 1 л, принимать по стакану каждый час).

Соблюдение диеты

Рекомендуется ограничение молочных продуктов, так как на фоне тонкокишечной вирусной и бактериальной инфекции может возникнуть преходящая лактазная недостаточность. Кофеин-содержащие продукты и алкоголь усиливают моторику и секрецию кишечника, увеличивая объем кала, поэтому от их употребления также следует воздержаться. Голодание не показано.

Пробиотики

В качестве пробиотиков предлагаются культуры живых микроорганизмов (штаммы бактерий или грибов), направленных на нормализацию микрофлоры толстой кишки и таким образом потенциально целесообразных в лечении диареи. Пробиотики содержат различные штаммы Lactobacillus, Bifidobacterium и Streptococcus, а также дрожжевые грибы Saccharomyces boulardii. Однако, к сожалению, не существует достоверных данных, что лечение пробиотиками у человека снижает размножение патогенного микроорганизма или оказывает протективное действие при таких инфекциях, как Vipio cholerae или E. coli.

Пробиотикам приписываются различные фармакологические свойства. К ним относят и повышение дисахаридазной активности, и выработку антибактериальных веществ, конкуренцию за адгезивные локусы, и стимуляцию защитных иммунных механизмов в случае с Saccharomyces boulardii, и антисекреторные и протеазные воздействия на токсины, а также улучшение трофики слизистой. Контролируемые клинические исследования подтвердили эффективность некоторых пробиотиков при лечении диареи у детей, вызванной ротавирусной инфекцией. Однако крайне мало доказательств положительного влияния пробиотиков в рекомендованных на сегодняшний момент дозах при лечении диареи у взрослых, в особенности в первые сутки. Возможно, дальнейшие исследования по выбору оптимальной дозировки более эффективных штаммов повысят значимость пробиотических препаратов.

Адсорбенты

К адсорбентам относятся силикат алюминия, каолин, пектины, аттапульгит и диосмектит. Эти препараты не увеличивают абсорбцию воды, а связывают ее, снижая таким образом объем свободной воды в кале. Такие препараты, как аттапульгит и диосмектит, показали себя в эксперименте способными к адсорбции токсинов, бактерий и ротавирусов, также они улучшали свойства слизистого и эпителиального барьера. Препараты также были эффективны при лечении небактериальной диареи у взрослых и у детей. При приеме адсорбирующих препаратов, таких как диосмектит, продолжительность и тяжесть диареи уменьшается. Этот препарат, обладая выраженными адсорбирующими свойствами, снижает степень воздействия бактериальных и вирусных раздражителей на слизистую желудочно-кишечного тракта. Благодаря своим мембрано-стабилизирующим свойствам, диосмектит препятствует разрушительному действию цитокинов воспаления, включая фактор некроза опухоли-a, сохраняя эффективную поверхность всасывания тонкой кишки. Многочисленные проспективные рандомизированные исследования показали как эффективность данного препарата при острой диарее у детей, так и его безопасность и отсутствие побочных эффектов (только в небольшом проценте случаев применения развивались запоры).

Антидиарейные препараты

Симптоматическое лечение острой диареи включает прием антидиарейных препаратов (лоперамид). Данная группа препаратов способствует уменьшению симптомов заболевания, улучшая качество жизни пациентов. Однако эти препараты не рекомендуется назначать при признаках воспалительной диареи с повышением температуры более 38°С и дизентерийных симптомах, так как они продлевают длительность выделения возбудителя. Признаки воспалительной диареи требуют выявления этиологического фактора, а не маскировки симптоматики антидиарейными агентами. В сочетании с антибактериальными препаратами лоперамид уменьшает частоту дефекаций и сокращает длительность заболевания.

Другим препаратом является субсалицилат висмута, который стимулирует абсорбцию воды и обладает антибактериальными свойствами. Однако следует отметить некоторые недостатки этого препарата. Например, данный препарат может приводить к развитию висмутовой энцефалопатии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Салицилатная составляющая препарата практически полностью абсорбируется, таким образом прием 8 таблеток субсалицилата висмута соответствует приему 2-3 таблеток ацетилсалициловой кислоты, что также может быть небезопасно у определенных групп пациентов.

Антибактериальные препараты

Назначение антибактериальных препаратов обоснованно менее чем у 20% пациентов с острой диареей. В особенности антибиотики не рекомендуются при лечении инфекции энтерогеморрагической E. сoli. Исследования данной инфекции доказывают, что использование антибактериальных препаратов значительно увеличивает выброс шигоподобного токсина из поврежденных микроорганизмов, что повышает риск развития гемолитико-уремического синдрома и тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Конечно, существуют состояния, при которых назначение антибактериальных препаратов обязательно. В данном случае необходимо ориентироваться на антибактериальную чувствительность микроорганизмов.

Наиболее часто используемым препаратом для лечения инфекции C. difficile является таблетированный метронидазол, 250-500 мг четыре раза в сутки в течение 7-10 дней. В качестве препарата резерва может быть применен ванкомицин от 125 до 500 мг 4 раза в сутки. Хотя ванкомицин не эффективнее метронидазола, он значительно дороже. Поэтому применение ванкомицина ограничивается группой пациентов, нечувствительных или имеющих непереносимость к метронидазолу, беременными женщинами, лицами, употребляющими алкоголь во время лечения. Также возможно внутривенное введение метронидазола. Внутривенное введение ванкомицина неэффективно, так как при таком способе не достигается необходимая концентрация препарата в полости толстой кишки.

Профилактика острой диареи

Наиболее эффективным методом профилактики острой диареи на сегодняшний день остается соблюдение правил гигиены, приготовления и хранения продуктов питания и питьевой воды. Избежать диареи во время путешествия позволит лишь соблюдение следующего правила относительно всех продуктов питания: «Либо свари, либо очисть, либо не ешь». Основными источниками заражения служат термически недостаточно обработанное мясо, яйца, вода.

Длительное время идет дискуссия о необходимости антибиотикопрофилактики диареи путешественников. Были проведены исследования, подтвердившие снижение длительности и частоты развития диареи на фоне профилактического приема антибиотиков. Однако выраженность побочных эффектов от применения антибиотиков (аллергические кожные реакции, вагинальный кандидоз, антибиотико-ассоциированный колит, подавление костного мозга и др.) во многих случаях превышала ожидаемую тяжесть инфекционной диареи, что позволило говорить об отрицательном влиянии антибиотикопрофилактики.

Использование препаратов с живыми штаммами кишечной палочки, а также инактивированных энтеробактерий не дало желаемых результатов, их эффективность практически не отличалась от плацебо. Более удовлетворительные результаты были получены при профилактическом использовании грибов Saccharomyces boulardii.

Одним из наиболее перспективных препаратов профилактики является недавно разработанная холерная вакцина, действие которой основано на сходстве холерного токсина с термолабильным токсином энтеротоксигенной кишечной палочки. Данный препарат, однако, требует дальнейшего изучения и исследования.

Литература
1. Aranda-Michel J, Giannella R.A.. Acute diarrhea: a practical review // Amer J Med-1999.-Vol.106 - P.670-676.
2. DuPont H.L. et al. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults // Amer J Gastro - 1997. - Vol. 92. - P.1962-1975.
3. McFarland L.V., Surawicz C.M., Stamm W.E. Risk factors for C.difficile carriage and C.difficile associated diarrhea in a cohort of hospitalized patients // J Infec Dis - 1990. - Vol. 162. - P.678-684.
4. Kelly C.P., LaMont J.T. Clostridium difficile infection // Annu Rev Med - 1998. - Vol.49. - P.375-390.
5. Mead P.S., Griffin P.M. Escherichia coli O157:H7 // Lancet - 1998. - Vol.352. - P.1207-1212.
6. Farthing M.J.G., DuPont H.L., Guandalini S. et al. Treatment and prevention of traveler’s diarrhea. // Gastroenterology International - 1992. - Vol.5. - P.162-175.
7. Milocco C, Bolis A, Rizzo V. Evaluation of diosmectite in acute diarrhea in children // Pediatr Med Chir. - 1999. - Vol. 21. - P.129-33.