Настоящее и будущее клинической гепатологии

Ивашкин В.Т., Буеверов А.О.

Следует признать, что сегодня гепатология переживает свой ренессанс, так как история изучения патологии печени насчитывает столетия. Достаточно вспомнить имя английского врача М. Bailie, еще в 1793 г. установившего связь между злоупотреблением алкоголем и развитием цирроза. В 1888 г. С.П. Боткин, опередив время более чем на 80 лет, предположил инфекционную природу желтухи. При этом долгие годы как причины, так и механизмы развития болезней печени оставались непознанными.

Формирование гепатологии, как отдельной научной и практической области медицины, состоялось лишь в последние три десятилетия минувшего века. Достижения этих десятилетий по праву можно назвать выдающимися, однако "расширение наших знаний увеличивает границы соприкосновения с неведомым". В качестве доказательства достаточно привести лишь один пример. Повсеместное внедрение диагностики вирусов гепатитов В и С открыло грандиозную картину: HBV инфицировано 300-350 миллионов человек в мире, носителями HCV являются, по разным данным, от 170 до 500 миллионов. Следовательно, по крайней мере каждый десятый житель Земли инфицирован одним из этих вирусов.

Совершенствование диагностики заболеваний печени неразрывно связано с расширением алфавита гепатотропных вирусов. Идентификация пяти вирусов, три из которых обладают несомненной способностью вызывать хроническое воспаление печени, позволила осуществлять этиотропное лечение и, что еще более важно, профилактику гепатитов, которые еще совсем недавно оставались нераспознанными вплоть до формирования цирроза или подлежали только симптоматической терапии. Несмотря на это, диагноз "криптогенный гепатит" еще не скоро уйдет из лексикона клиницистов. Вирусы HGV и TTV, по всей видимости, не могут рассматриваться в качестве кандидатов на роль возбудителей гепатита человека, являясь, вероятнее всего, эпифеноменами на фоне уже существующей патологии печени. Однако в 1999 году был обнаружен вирус, получивший рабочее название SEN (инициалы первого пациента), ДНК которого выявлена у 10 из 12 больных острым посттрансфузионным и у 13 из 19 больных хроническим гепатитом "ни А, ни Е". Естественно, столь небольшой материал не позволяет делать глобальные выводы, тем более, что к 2002 году описано уже 8 разновидностей этого вируса. Но не исключено, что именно SEN вскоре пополнит группу гепатотропных вирусов, существенно сократив когорту криптогенных гепатитов.

Вряд ли можно усомниться в том, что именно этиотропная терапия наиболее эффективна, поэтому поиск новых возбудителей будет продолжен. Это расширит возможности вмешательства на ранних этапах заболевания или даже поможет предотвратить само его развитие.

Достижения в лечении вирусных гепатитов обусловлены как созданием новых препаратов, так и разработкой эффективных комбинаций, уже использующихся в клинической практике.

Существенным шагом вперед в разработке лечебных подходов к хроническому гепатиту В явилось определение дифференцированной тактики терапии при инфицировании "диким" и мутантным по precore-области генома вирусами. Установлено, что в первом случае наиболее эффективен курс a-интерферона, в то время как во втором - длительное (в течение, как минимум, 1 года) назначение ламивудина. Доказано, что часто наблюдающееся появление YMDD-мутантов при лечении ламивудином не служит показанием для отмены препарата, поскольку даже в этом случае терапия обусловливает снижение гистологической активности гепатита и индекса фиброза, останавливая или существенно замедляя прогрессирование болезни.

Обнадеживающие результаты применения ламивудина - первого перорального препарата для лечения вирусных гепатитов с доказанной эффективностью - подвигло на разработку новых противовирусных соединений. Один из таких препаратов - адефовир, проходящий клинические испытания как в форме монотерапии, так и в сочетании с ламивудином. Наибольший интерес вызывает последняя комбинация, хотя безопасность длительного курса адефовира еще предстоит уточнить. Серьезные надежды возлагаются также на энтекавир, демонстрирующий противовирусную активность in vitro, в десятки раз превышающую таковую ламивудина.

Принципиально новым подходом к лечению хронического гепатита В явилась разработка лечебных вакцин. Среди них выделяют три типа: рекомбинантные, Т-клеточные и ДНК-вакцины.

Эффективность первых двух типов вакцин уже оценена в пилотных исследованиях, результаты которых пока не позволяют рекомендовать их внедрение в клиническую практику. Пути усиления иммунного ответа связывают со снижением исходной вирусной нагрузки (комбинация с противовирусными препаратами) и с дополнительной иммуностимуляцией (комбинация с g-интерфероном, интерлейкином-12).

Особый интерес представляют плазмидные ДНК-вакцины, которые ввводятся внутримышечно и индуцируют иммунный ответ против антигенов, синтезированных in vivo. В экспериментальных исследованиях на мышах продемонстрирована не только длительная персистенция антител к HВsAg, но и мощный Т-клеточный ответ со стороны как цитотоксических Т-лимфоцитов, так и Т-хелперов 1-го типа. После получения доказательств безопасности ДНК-вакцин планируется исследование их эффективности у больных хронической HBV-инфекцией.

Наряду с поиском новых терапевтических подходов интенсивно разрабатываются более совершенные схемы профилактической вакцинации. Несмотря на всемирно признанную эффективность рекомбинантных дрожжевых вакцин, наличие значительного количества больных с генетически детерминированным низким уровнем иммунного ответа и с иммуносупрессией побуждает к разработке нового поколения вакцин. Разрабатываемые варианты включают: preS-вакцины на основе клеток млекопитающих; полипептидные мицеллярные вакцины на основе HBsAg; экспрессию иммуногенных пептидов HBV на вакцинных вирусах; синтетические полипептиды, содержащие поверхностные или ядерные эпитопы; анти-идиотипические вакцины; оральную иммунизацию рекомбинантным продуктом гена Salmonella, содержащим эпитопы HBcAg. Вакцины, содержащие preS1 и preS2-S антигены, показали свою эффективность у 100% не ответивших на стандартную иммунизацию лиц старше 42 лет, у 92% больных на гемодиализе и у 40-49% больных после трансплантации сердца.

Современные схемы терапии хронического гепатита С позволяют достичь стойкой элиминации вируса у 40-50% больных, что, естественно, побуждает к поиску новых решений.

Известно, что в европейских странах и в России значительно преобладает вирус гепатита С с генотипом 1b. Этим типом вируса инфицировано до 70% от общего числа пациентов. Гепатит, вызванный HCV 1b, отличается более агрессивным течением, высокой частотой хронизации, ускоренным прогрессированием с трансформацией в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Более того, HCV 1b существенно хуже поддается лечению, чем другие типы HCV даже при использовании современных схем противовирусной терапии. Существенным шагом вперед в последние несколько лет стало внедрение в клиническую практику пег-интерферона - a-интерферона, фиксированного на матрице из полиэтиленгликоля. Помимо удобства применения (препарат вводится один раз в неделю), комбинация пег-интерферона с рибавирином ведет к элиминации HCV 1b у 55-60% по сравнению с 30-35% при использовании стандартных комбинаций.

В последние годы в ряде европейских стран были официально зарегистрированы схемы тройной терапии хронического гепатита С, в которых наряду с a-интерфероном и рибавирином используются препараты амантадиновой группы (амантадин, ремантадин и др.). Частота полного ответа при таком режиме лечения у пациентов с не 1b-генотипом HCV может достигать 70-75%. Вместе с тем нельзя игнорировать более высокую частоту побочных эффектов при назначении тройных схем, что побуждает к поиску эффективных и безопасных препаратов.

Перспективным направлением можно считать создание ряда высокоактивных химических соединений, блокирующих ферменты HCV - геликазу, протеазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу. Разработан также принципиально новый подход к лечению хронического гепатита С, когда в качестве объекта внешнего воздействия ("рибосомальные ножницы") выступает наиболее стабильная часть вирусного генома - core (ядерный) протеин. Результатом такого похода стало создание препарата "Heptozyme", проходящего в настоящее время клинические испытания.

Отсутствие идентифицированных нейтрализующих антител к HCV обусловливает отсутствие возможности предотвращения HCV-инфекции с помощью сывороточного иммуноглобулина. Созданию эффективной вакцины против HCV препятствует, наряду с указанным фактом, гетерогенность популяции вируса и трудность селекции вируса на тканевой культуре. Единственной животной моделью, пригодной для тестирования вакцин против HCV, является шимпанзе.

Несмотря на отсутствие возможности идентифицировать общий эпитоп вируса, против которого образуются нейтрализующие антитела, в области создания вакцины против HCV наметился определенный прогресс. В частности, создан рекомбинантный прототип оболочечного белка Е1/Е2, вакцина на основе которого предотвратила заражение вирусом 5 из 7 шимпанзе. Другой подход предусматривает создание рекомбинантного ядерного белка HCV с частичной делецией карбоксильного конца. Показано, что прототип данной вакцины индуцирует выработку антител к ядерному протеину. Наконец, предпринимаются попытки конструирования ДНК-вакцины.

Обнадеживает факт наличия больных, перенесших острый гепатит С и вылеченных от него. Расшифровка механизма клиренса вируса позволит сделать существенный шаг на пути создания вакцины.

Прогресс в диагностике аутоиммунных заболеваний печени, вероятней всего, будет связан с расшифровкой новых аутоэпитопов - мишеней иммунных реакций и уточнением генетических основ иммунной аутоагрессии. Уже в ближайшее десятилетие вероятна разработка программы генетического скрининга, возможно, основанной на выявлении дефекта транскрипционного фактора AIRE-1. Мутации AIRE-1 могут лежать в основе потери толерантности к аутоантигенам печени, что наблюдается при аутоиммунном полигландулярном синдроме 1-го типа.

Применение комбинированного лечения аутоиммунного гепатита кортикостероидами и азатиоприном позволило достичь 20-летней выживаемости у 80% больных. Вместе с тем остается достаточно значительная категория пациентов, резистентных к иммуносупрессии. Еще больше вопросов возникает при ведении больных первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом. Определенные надежды возлагаются на новые иммуносупрессоры, такие как будезонид (кортикостероид 2-го поколения с минимальными системными эффектами), мофетил микофенолата (селективный ингибитор пролиферации лимфоцитов), инфликсимаб (антагонист фактора некроза опухоли-a). Познание тонких механизмов иммунной агрессии, лежащих в основе каждого из упомянутых заболеваний, послужит основой для разработки высокоселективных препаратов, прерывающих патогенетическую цепь, минимально влияя при этом на общее состояние иммунной системы.

Изучение наследственных нарушений метаболизма, ведущих к поражению печени, также даст возможность осуществления генетического тестирования, позволяющего диагностировать заболевание на самых ранних этапах. Так, идентифицирован ген болезни Вильсона-Коновалова, локализованный на 13-й хромосоме. Генетическое тестирование имеет значительные ограничения, в числе которых высокая стоимость методики и вариабельность мутаций соответствующего гена. Однако уже сегодня в ряде стран это исследование проводится у детей, находящихся в близком родстве с больными, и в случаях, когда стандартные тесты не дают однозначного ответа, подтверждающего или отрицающего болезнь Вильсона-Коновалова.

Болезнь Вильсона-Коновалова относится к немногочисленной группе метаболических заболеваний, поддающихся лечению. В клиническую практику внедрены препараты (триентин, тетратиомолибдат), обладающие высокой медьхелатирующей активностью и лишенные серьезных побочных эффектов D-пеницилламина. Обсуждается вопрос о возможности замещения в печени дефектного гена нормальным. Представляется реальным, что успехи генной инженерии в недалеком будущем приведут к возможности радикальной коррекции и других метаболических болезней печени.

Описанный J. Ludwig еще в 1980 г. неалкогольный стеатогепатит лишь в последние годы начал привлекать внимание клиницистов в качестве претендента на роль этиологического фактора значительной доли криптогенных гепатитов. Установлено, что помимо избыточной массы тела, инсулиннезависимого сахарного диабета и гиперлипидемии, в основе развития неалкогольного стеатогепатита могут лежать врожденные и приобретенные расстройства метаболизма, прием лекарственных препаратов, оперативные вмешательства на пищеварительном тракте. На сегодняшний день диагностика основывается на гистологической картине при условии исключения алкогольного генеза стеатогепатита. В качестве лечения рассматривается возможность применения препаратов, снижающих резистентность к инсулину, антиоксидантов, антител к цитокинам и антагонистов цитокиновых рецепторов.

Не будет преувеличением назвать фиброз краеугольным камнем хронической патологии печени, так как именно фиброз лежит в основе формирования цирроза, являющегося основной причиной смерти больных. Избыточное развитие соединительной ткани не только ведет к нарушению функции печени, но и лежит в основе развития портальной гипертензии. Неудивительно, что значительные усилия сконцентрированы на поиске сывороточных маркеров фиброза, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью и позволяющих осуществлять неинвазивную диагностику, контроль за прогрессированием и редукцию на фоне лечения фибротических изменений печени. Наряду с достаточно хорошо известным проколлаген-III-пептидом проводятся клинические исследования по оценке корреляции морфометрических показателей развития соединительной ткани в печени сывороточных коллагенов IV, VI, XVI, а также других компонентов внеклеточного матрикса - ламинина, тенасцина. Более того, наметились перспективы неинвазивного дифференцирования портального и лобулярного фиброгенеза. Наконец, исследование определенных типов матриксных металлопротеиназ - основных фибролитических ферментов - даст возможность оценивать интенсивность процессов фибролиза.

Применение современных этиотропных препаратов позволило не только предотвращать развитие фибротических изменений печени, но и достоверно индуцировать его обратное развитие. Наиболее яркий пример - регресс фиброза на фоне длительного лечения ламивудином хронического гепатита В. В то же время интенсивно разрабатываются соединения, обладающие антифибротической активностью для применения в тех ситуациях, когда воздействие на причинный фактор затруднено. Наряду с хорошо известными препаратами (фосфатидилхолин, силимарин, a-токоферол, пентоксифиллин), исследуются антифибротические свойства антагонистов эндотелиновых и ангиотензиновых рецепторов, а также антител к трансформирующему фактору роста (TGFb1).

Перспективной представляется индукция "стрессовой релаксации" фиброгенных клеток - процесс, опосредованный интегриновыми рецепторами, ассоциированный со снижением синтеза коллагена и повышением активности коллагеназ. "Стрессовая релаксация" осуществляется при помещении мезенхимальных клеток из "стрессовой" (моделирующей состояние травмы) в "релаксирующую" среду. "Стрессовая релаксация" ослабляет или даже обрывает сигналы митогенных факторов роста, переводя клетку из фиброгенного в фибролитическое состояние путем переключения ее с синтеза коллагена на синтез матриксных металлопротеиназ. Так, рецепторы тромбоцитарного фактора роста и эндотелина-1 служат трансмиттерами стрессовых сигналов, запускающих пролиферацию и синтез внеклеточного матрикса активированными звездчатыми клетками и портальными фибробластами. Установлено, что растворимые фрагменты коллагена VI, высвобождаемые в процессе ремоделирования печеночного матрикса, являются мощными стимуляторами и антиапоптотическими факторами для фиброгенных клеток. Помимо прямого ингибирования этих рецепторов пептидами или их аналогами, создание комплексов последних с лекарственными препаратами позволит осуществлять адресное воздействие на фиброгенные клетки. Это было продемонстрировано как in vitro, так и in vivo для циклических пептидов, распознающих рецепторы к тромбоцитарному фактору роста, коллагену VI и маннозо-6-фосфатазе.

Гепатоцеллюлярная карцинома остается одной из основных причин смерти больных циррозом. Повышение выживаемости больных может быть достигнуто в первую очередь путем применения более чувствительных методов скрининга, что связывается как с совершенствованием технических возможностей визуализации опухоли, так и с использованием новых биохимических маркеров. Общепринятыми методами скрининга гепатоцеллюлярной карциномы у основной категории риска - больных циррозом - служат регулярное проведение УЗИ и исследование a-фетопротеина. Относительно недавно идентифицирован другой маркер - инсулиноподобный фактор роста-2, чувствительность и специфичность которого превышает таковую a-фетопротеина. Несомненно, поиск новых маркеров, как и селективных химиотерапевтических препаратов, будет продолжен.

Совершенствование оперативной техники и тактики ведения после трансплантация печени спасло десятки тысяч жизней больных с терминальной стадией заболевания печени. При этом проблема отторжения по сей день остается одной из наиболее актуальных проблем трансплантологии. Применение современных иммуносупрессоров (циклоспорин, мофетил микофенолата) не всегда дает гарантию приживления трансплантата. Антилимфоцитарная сыворотка сопоставима по иммуносупрессивному действию с применяемым на животных моделях тотальным облучением лимфоидных органов и ведет резкому снижению эффективности противоинфекционной защиты. В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается более селективному методу удаления циркулирующих Т-лимфоцитов - антителам к СD3. Так, введение анти-CD3 приводит к прерыванию острого отторжения трансплантированной печени у 75% больных, не ответивших на усиление стандартной медикаментозной иммуносупрессии. Повышению эффективности анти-CD3 cпособствует их совместное применение с рекомбинантным дифтерийным токсином, продемонстрировавшее мощное иммуносупрессивное действие у приматов.

С 90-х гг. ХХ столетия в рамках экспериментальной трансплантологии интенсивно изучаются антитела к CD4, блокирующие реакцию отторжения на уровне Т-хелперов, не приводя при этом к истощению их субпопуляции. Применение анти-CD4 ведет к формированию иммунологической толерантности к аллотрансплантату предположительно по механизму либо индукции Т-хелперной анергии, либо сдвига соотношения продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в пользу последних.

Нельзя не отметить, что в последние годы в экономически высокоразвитых странах наметилась тенденция к стабилизации числа трансплантаций печени. Можем предположить, что в ближайшие два десятилетия, наряду с повышением выживаемости реципиентов, количество трансплантаций будет постепенно сокращаться вследствие уменьшения числа больных с терминальной стадией заболевания печени.

Трудно представить, что в начале ХХ века кто-нибудь предполагал даже теоретическую возможность вмешательства в геном или этиотропное лечение бактериальной пневмонии. Вряд ли и мы можем предугадать развитие научной и технической мысли на период, превышающий два десятилетия. В то же время на ближайшие годы достаточно определенными представляются перспективы совершенствования методов неинвазивной диагностики и скрининга заболеваний печени, сокращения когорты криптогенных гепатитов, разработка новых препаратов "высокоточного" действия как этиотропной, так и патогенетической направленности. Клиницисты получат возможность распознавать патологические изменения на начальной стадии, когда есть основания ожидать максимального эффекта от лечения и ликвидировать причинный фактор поражения печени до развития необратимых изменений.