Консервативная терапия геморроя

Академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев, профессор Л.А. Благодарный

Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ, кафедра колопроктологии РМАПО

Консервативная терапия в печении острого и хронического геморроя приобретает все большее значение. Этот факт связан с появлением на фармацевтическом рынке достаточно эффективных обезболивающих, тромболитических, кровоостанавливающих и флеботонических препаратов.

Работами отечественных и зарубежных ученых установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых образований, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Мы пришли к заключению, что, помимо сосудистого, в патогенезе геморроя большую роль играет мышечно-дистрофический фактор. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови в кавернозные тельца и уменьшению оттока по кавернозным венам, что ведет к увеличению их размеров и развитию геморроя. Вторым ведущим фактором являются дистрофические процессы в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге - выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди сидячих профессий или занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами.

Геморрой может проявляться хроническим или острым течением, что является фазами одного и того же процесса. Для геморроя характерны 2 основных симптома - кровотечение и выпадение геморроидальных узлов. Отметим, что симптоматика заболеваний толстой кишки достаточно монотонна, и кровотечение является симптомом не только геморроя, но и таких заболеваний, как злокачественные новообразования, полипы, гемангиома толстой кишки, неспецифический язвенный колит. Выпадение геморроидальных узлов наиболее часто следует дифференцировать с выпадением прямой кишки, выпадением ворсинчатой опухоли. Поэтому для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке проводить не только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. При малейшем подозрении на новообразование или выявлении множественных полипов в прямой кишке проводят колоно- или ирригоскопию.

При геморрое реже отмечаются такие симптомы, как дискомфорт в анальном канале, анальный зуд, патологические выделения, боли в основном характерны для острого геморроя. Они чаще возникают в ответ на спазм сфинктера, вызванный раздражением стенок анального канала и анальной трещиной.

Нами предложена классификация хронического геморроя, подразделяющая его клиническое течение на 4 стадии:

1 стадия - выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов

2 стадия - выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него)

3 стадия - необходимость ручного вправления узлов при выпадении (с кровотечением или без него)

4 стадия - постоянное выпадение узлов и невозможность вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

По нашему мнению, эта классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения.

Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, чаще всего является его следствием.

Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на 3 стадии:

1. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.

2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.

3. Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывается из общего и местного лечения. Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что для его профилактики необходимы нормализация деятельности пищеварительного тракта, лечение запора, который встречается более чем у 75% пациентов с геморроем. Мы назначаем ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды (пищевые волокна) на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, нутриклинз и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. Мы не будем в данной статье рассматривать медикаментозную терапию синдрома раздраженной толстой кишки, однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

Местное лечение

Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать преобладание одного из симптомов (боль, тромбоз), распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.

Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Чаще всего в механизме ее образования лежит спазм анального сфинктера вследствие воспалительного процесса в геморроидальном узле. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат нефлюан, содержащий высокие концентрации лидокаина и неомицина.

Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относятся проктоседил, нигепан (сочетание гепарина и анестезина) и гепатромбин Г, выпускаемый в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Действие гепатромбина Г заключается в том, что гепарин и аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Предпочтительность применения этого препарата заключается в том, что он обладает выраженным тромболитическим и противовоспалительным эффектом и не содержит глюкокортикоиды.

Тромбоз геморроидальных узлов - показание к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе относятся гепариновая и троксевазиновая мази, нигепан, гепатромбин Г. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом вышеуказанные препараты применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием (левасин, левомеколь, мафинид).

Кровотечение - один из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 часа является признаком острого процесса. Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.

Общее лечение

Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, повышающих тонус вен и улучшающих микроциркуляцию в кавернозных тельцах. В эту группу входит много препаратов, но, по нашему мнению, наиболее действенным в этой группе является диосмин. Лечение этим препаратом проведено у 120 пациентов с острым геморроем. Каждая группа пациентов составила 60 человек В основной группе пациенты принимали диосмин, а в контрольной - плацебо. В основной группе болевой синдром уменьшился в 83% случаев, выпадение узлов уменьшилось в 91%, а кровоточивость геморроидальных узлов - в 91% случаев; почти в 2 раза уменьшился прием ненаркотических анальгетиков. У 98% пролеченных пациентов отмечено стихание воспалительных явлений, а частота ежегодных обострений уменьшилась в 2,2 раза. Лечение этими препаратами позволяет более чем в 2 раза уменьшить продолжительность обострений и в 1,5 раза - их тяжесть.

Консервативная терапия проводится также в сочетании с широко распространенными малоинвазивными методами лечения, применяемыми в основном амбулаторно, и хирургическими вмешательствами, которые показаны в поздних стадиях геморроя.

Следует указать, что комплекс консервативного лечения лишь временно вызывает уменьшение воспалительного компонента и нормализует функцию артериовенозных шунтов, тем самым лишь на время улучшая кровоток в кавернозных тельцах прямой кишки.

Несмотря на применение современных эффективных препаратов консервативное лечение, проводимое в острой фазе заболевания, является все-таки паллиативной мерой и дает лишь кратковременный положительный эффект. Возобновление запоров, погрешность в диете, увеличение физических нагрузок приводят к очередному обострению, что требует повторного лечения. Поэтому при неэффективности консервативного лечения, особенно в поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативное в сочетании с малоинвазивными или хирургическими методами.

Если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях или по показаниям - в стационарных. Хирургическое вмешательство-геморроидэктомия также должно производиться в специализированных стационарах.

Правильный выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности симптоматики с применением медикаментозного лечения, малоинвазивных и хирургических методов как отдельно, так и в комбинации, позволяют достичь хороших результатов у 99% пациентов.

Литература:

1. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М., Мед., 1988: 232-56.

2. Даценко Б.М., Дружинин Е.Б., Проценко А.Г. Геморрой: принципы лечения, диагностики. Харьковский мед. журнал, 1995; 3-4: 43-6.

3. Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига, “Звайгзне”, 1978: 117-32.

4. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. Л., Мед., 1980: 272 с.

5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. М., Мед., 1994: 143 с.

6. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М., Медгиз, 1956: 392 с.

7. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994: 430 с.

8. Hancock В.D. Internal sphincter and the nature of haemorrhoids. Gut, 1977; 18: 651-5.

9. Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain, itching and bleeding. Postgraduate Medicine Univ. Jova Hospital and Clinic, 1995: 221-8.

10. Otto P., Otto J., Kishi К. Haemorrhoids: a clinical update. Med J Austria, 1997; 167: 85-8.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.