Бактериальный вагиноз

К.м.н. В.Л. Тютюнник

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В последние годы во многих странах мира отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости. Чаще всего половая инфекция обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.

До определенного времени любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. H.L. Gardner и C.D. Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так называемым неспецифическим бактериальным вагинитом. Нарушения микроэкологии влагалища проявлялись в снижении количества молочнокислых бактерий и колонизации влагалища неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1980 г. этот микроорганизм переименовали в Gardnerella vaginalis, а неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам. Однако позднее было установлено, что Gardnerella vaginalis присутствуют не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 40% здоровых женщин, и не являются единственными возбудителями данного заболевания. В 1984 г. на 1м международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) было предложено современное название заболевания бактериальный вагиноз.

Бактериальный вагиноз (БВ) это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно облигатноанаэробных бактерий. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) вагиноз. Резкое снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл осуществляется не одним патогенным микроорганизмом, а совокупностью нескольких, вследствие чего бактериальный вагиноз является полимикробным заболеванием.

Частота БВ зависит от контингента обследованных женщин. Она составляет 17-19% в клиниках планирования семьи и среди студентов. В структуре воспалительных заболеваний половых органов женщин репродуктивного возраста частота БВ составляет 40-60%, у беременных 20-25%.

Первичными возбудителями БВ считаются анаэробные бактерии Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis и другие. При этом, как правило, отсутствует выраженная воспалительная реакция со стороны влагалища. Представление о нормальном микроценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения воспалительных процессов гениталий женщины, а также изменения микросистемы влагалища в ответ на различные неблагоприятные воздействия. В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном секрете для аэробов и анаэробов составляет 105-106 КОЕ/мл. При этом преобладают пероксидпродуцирующие лактобациллы, обеспечивающие основной защитный механизм путем конкуренции с более патогенными микроорганизмами. Важно отметить, что у здоровых женщин аэробная флора превалирует над анаэробной в соотношении 10:1.

При БВ происходит увеличение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов на несколько порядков. Это способствует возникновению определенных симптомов заболевания. На этом фоне происходит снижение концентрации факультативных лактобацилл. Это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов. В сложной цепи патогенеза воспалительных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у этих больных является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов.

К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ, относят: фоновые заболевания шейки матки, перенесенное ранее воспалительное заболевание половых органов, нарушение менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи, длительное использование внутриматочных контрацептивов, длительное и бесконтрольное применение антибиотиков и др.

Поскольку у 2/3 женщин, страдающих БВ, выявляется дисбактериоз кишечника, то можно думать о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Кроме того, БВ тесно связан с развитием большинства гинекологических заболеваний. К таковым относятся воспалительные заболевания придатков и матки, хориоамнионит, преждевременные роды, низкая масса тела новорожденных и др. Особое внимание следует уделять ранней диагностике и своевременному лечению БВ во время беременности, так как это может приводить к осложнениям гестационного периода и развитию внутриутробной инфекции.

Диагностика

Диагностика БВ основывается на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования.

Основными клиническими проявлениями БВ являются гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета с неприятным запахом. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтоватозеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет 20мл в сутки. Зуд и дизурия не всегда характерны для БВ и наблюдаются у каждой пятой пациентки.

Большое значение в диагностике имеют дополнительные методы исследования, такие как pHметрия и аминотест с 10% раствором гидроокиси калия. Они относятся к скрининговым методам диагностики и могут использоваться в повседневной клинической практике. В процессе метаболизма лактобактерий при расщеплении гликогена эпителия влагалища образуется молочная кислота. При нарушении этого механизма происходит гибель лактобацилл, которые выполняют определенную барьерную функцию, а также сдвиг pH в сторону щелочной реакции, которая приводит к росту анаэробов. Как правило, pH влагалищного содержимого более 4.5 свидетельствует о наличии БВ. Положительный аминный тест состоит в появлении неприятного запаха гнилой рыбы при смешивании в равной пропорции влагалищных выделений с 10% раствором гидроокиси калия.

Таким образом, предварительный диагноз может быть поставлен в случае обнаружения следующих клинических признаков:

обильные гомогенные выделения из влагалища с неприятным запахом;

увеличение pH вагинального секрета выше 4,5;

положительный аминный тест с вагинальными выделениями появление запаха гнилой рыбы.

Предварительный диагноз подтверждается при микробиологическом исследовании вагинальных выделений. Для мазков, взятых от больных, страдающих БВ и окрашенных по Граму, характерно:

наличие большого количества вагинальных эпителиоцитов;

наличие ключевых клеток вагинальных эпителиоцитов с адгезированными на них грамвариабельными палочками и/или коккобациллами (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамотрицательными облигатноанаэробными бактериями);

резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий;

наличие большого количества грамвариабельных и/или грамотрицательных палочек и/или коккобацилл (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp), а также изогнутых (вирионоподобных) грамвариабельных палочек (Mobiluncus spp);

отсутствие или редкое присутствие полинуклеарных лейкоцитов.

Критериями, достаточными для постановки диагноза, являются наличие ключевых клеток в мазке, окрашенном по Граму. Так называемые ключевые клетки (Clue cells) представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), по всей поверхности которых плотно и большом количестве прикреплены грамвариабельные палочки.

Подтверждением правильности предварительного диагноза является оценка количественного и качественного состава микрофлоры вагинального тракта пациентки, полученная в результате бактериологического исследования выделений из влагалища. Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике БВ. Кроме того, этот метод служит критерием для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики и эффективности этиотропной терапии.

Следует отметить, что микробиологическая диагностика дисбиотических состояний влагалища вызывает значительные трудности. Это обусловлено прежде всего обширным спектром микроорганизмов, участвующих в формировании нормальной микрофлоры.

Дополнительным, более сложным методом диагностики БВ является газовожидкостная хромотография, с помощью которой в отделяемом влагалища выявляют летучие жирные кислоты продукты метаболизма бактерий. При БВ концентрации сукцината, бутирата, ацетата и пропионата во влагалищном содержимом увеличиваются, а количество лактата, продуцируемого лактобациллами и стрептококками, снижается. Высокое содержание сукцината по сравнению с лактатом (соотношение более 0.4) используется в качестве диагностического критерия БВ.

Предложен также достаточно информативный и быстрый по выполнению тест, основанный на повышении пролинаминопептидазной активности влагалищного содержимого за счет энзимов, продуцируемых анаэробами.

Лечение

Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу.

Изначально для лечения БВ применяли антибиотики ампициллин, тетрациклин, офлоксацин, эритромицин и др. Однако их эффективность составляет 50-65%. Кроме того, при лечении этими препаратами отмечается достоверно большее число рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения и достигающих 40%.

В результате многочисленных исследований установлено, что влагалищный путь лечения БВ не уступает по эффективности, а иногда даже превосходит, пероральную терапию. Кроме того, влагалищный путь лечения является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных и лактирующих женщин.

До настоящего времени терапия БВ во время беременности остается сложной проблемой. Это связано с возможным неблагоприятным влиянием используемых препаратов на плод. Тем не менее лечение БВ во время беременности необходимо, так как изменения флоры влагалищного содержимого могут привести к преждевременному прерыванию беременности, хориоамниониту, способствовать развитию послеродового эндометрита и раневой инфекции. Поэтому во II и III триместрах беременности необходимо проводить терапию БВ путем местного применения лекарственных препаратов.

С тех пор, как в 1978 г. впервые была установлена эффективность метронидазола в отношении Gardnerella vaginalis, стало возможным более успешное решение проблемы лечения больных, страдающих БВ. Метронидазол обладает выраженной активностью по отношению к неспорообразующим анаэробным бактериям. In vitro штаммы Gardnerella vaginalis устойчивы к этому препарату (МИК>64-128мкг/мл), однако in vivo метронидазол эффективен, что связано с его активностью в отношении строго анаэробных бактерий. Следствием этой активности является разрушение синергической связи между анаэробами и гарднереллами, что и приводит к лечебному эффекту. Кроме того, считается, что метаболиты метронидазола обладают большей активностью по сравнению с нативным препаратом в отношении Gardnerella vaginalis. Пероральное применение метронидазола в дозах от 800 до 1200 мг в день в течение 5-7 дней ведет к излечению заболевания у 90% пациенток. Назначение 2 г метронидазола однократно так же высокоэффективно, как и 5-7 дневные курсы (в 80-90% случаев). Однако столь большую дозу метронидазола можно применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отягощенных сопутствующей патологией. Следует отметить, что у 30-40% женщин, получающих метронидазол однократно или в течение 5-7 дней, рецидив заболевания наблюдается через 13 месяца. Пероральное применение препарата нередко вызывает такие побочные явления, как металлический вкус во рту, головокружение, головную боль у 32% больных, диспепсические расстройства у 25% больных, а также аллергические реакции. Кроме того, метронидазол противопоказан при беременности.

В настоящее время одним из наиболее эффективных препаратов для лечения БВ является 2% вагинальный крем, содержащий 100 мг клиндамицина фосфата (далацин вагинальный крем), применяющийся 1 раз в сутки в течение 3 дней. Далацин вагинальный крем антибиотик группы линкозамидов для местного применения. Механизм его действия связан с подавлением синтеза белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 50S-субъединицами рибосом. Он оказывает бактериостатическое действие; в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих БВ: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., и не активен в отношении Trichomonas vaginalis и Candida albicans. После однократного интравагинального введения 100 мг клиндамицина в среднем 4% от введенной дозы подвергается адсорбции. Максимальная концентрация клиндамицина в плазме крови составляет в среднем 20 нг/мл. Рекомендуемую разовую дозу (5 г крема, что соответствует 100 мг клиндамицина) вводят во влагалище перед сном. Курс лечения 3 дня. Один полный аппликатор соответствует разовой дозе препарата. При беременности в I триместре применение препарата возможно только при наличии несомненных показаний. По данным клинических испытаний, применение препарата во II и III триместрах гестации не влекло за собой какихлибо патологических последствий. В скором времени на российском рынке появится новая лекарственная форма Далацин ovuli, особенно удобная для беременных женщин.

Среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить вагинальный кандидоз. Для его профилактики необходимо назначать антифунгальные препараты нистатин по 2000 мг в сутки внутрь, одновременно с началом лечения. Наиболее эффективным препаратом для небеременных женщин является флуконазол. Флуконазол, представитель нового класса триазольных противогрибковых средств, является мощным селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов. Однократной пероральной дозы флуконазола бывает достаточно в большинстве случаев для излечения вагинального кандидоза. В то же время для лечения вагинального кандидоза во время беременности широко используются такие препараты, как клотримазол, пимафуцин, гинопеварил, дафнеджин и др.

Другим эффективным средством при БВ является антисептический препарат повидонйод (Бетадин).

В соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1996 год), эффективность этиотропного лечения оценивается по результатам клинического и микробиологического методов исследования.

Вместе с тем, при всех вышеперечисленных методах лечения отмечаются рецидивы, возникающие в различные сроки после лечения. Повидимому, это связано с тем, что антибиотикотерапия, ликвидируя условнопатогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления лактобактерий. В этой связи в комплекс терапии в течение 10 дней после основного курса лечения необходимо включать такие биопрепараты, как ацилакт, бификол, бифидум и лактобактерин, ввиду их специфического действия, направленного на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище и тем самым предотвращающего частоту рецидивов данного заболевания.

Таким образом, БВ является достаточно распространенным заболеванием экосистемы влагалища, требующим своевременной диагностики, комплексной и адекватной терапии.

Литература:

1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дис. канд. мед. наук. М.1996.

2. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: Дис. канд. мед. наук. М.1996.

3. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза. // Акушерство и гинекология.1994. № 2. С.32-35.

4. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. // Учебное пособие, М., ВУНМЦ МЗ РФ, 1999, 80с.

5. Faro S. Bacterial vaginitis. // Clin. Obstet. And Gynecol.1993. Vol.34, № 3. P.582-586.

6. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165, № 4, Рt. 2. P.1163-1168.

7. Sobel J.D. Desquamative inflammatory vaginitis a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamicin therapy. // Am. J. Obstet. Gynecol.1994. Vol.171. P.1215-1220.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.