Современные аспекты фармакотерапии аллергических заболеваний глаз

Профессор, академик РАМТН Евгений Алексеевич Егоров

Кафедра глазных болезней РГМУ

Во всем мире аллергические заболевания глаз являются актуальной проблемой офтальмологии: ими страдает от 4 до 32% населения. В России заболеваемость составляет 16,5% и имеет тенденцию к росту, что объясняется прежде всего ухудшением экологической обстановки в индустриально развитых регионах.

Частота аллергических поражений глаза обусловлена тем, что в его тканях и структурах в значительном количестве представлены все компоненты, необходимые для протекания аллергических реакций. В слезной жидкости содержатся все классы иммуноглобулинов (Ig), факторы комплемента.

Конъюнктива - оболочка глаза, богатая лимфоцитами и нейтрофилами. Многочисленные клетки иммунной системы способны к осуществлению фагоцитоза, уничтожению антигенов и формированию иммунной памяти. В строме роговицы представлены все классы иммуноглобулинов, за исключением IgM. В лимбальной области отмечена повышенная концентрация лаброцитов. Увеальный тракт глаза также содержит большое количество тучных клеток, плазматических клеток, лимфоцитов, IgG и IgM. Открытость глаза внешним воздействиям способствует тому, что зачастую сенсибилизация организма проявляется только поражением глаз.

Проявления аллергических реакций со стороны глаз

Гиперчувствительность 1 типа (анафилактический тип):

• ангионевротический отек век (отек Квинке)

• атопический дерматит век

• сенная конъюнктивальная лихорадка

• острый аллергический конъюнктивит

• хронический аллергический конъюнктивит

• вернальный кератоконъюнктивит

• экзематозный кератоконъюнктивит

• папиллярный конъюнктивит

• гигантский папиллярный конъюнктивит (у носителей контактных линз)

Гиперчувствительность II типа (цитотоксический тип):

• болезнь кератотрансплантата

• симпатическая офтальмия

• вульгарный пемфигус

• глазной пемфигоид

Гиперчувствительность III типа (иммуннокомплексные реакции):

• синдром Стивенса-Джонсона (мультиформная эритема)

• глазные проявления при системных заболеваниях соединительной ткани

Гиперчувствительность IV типа (клеточные реакции):

• контактный дерматит век

• контактный конъюнктивит

• фликтенулезный кератоконъюнктивит

• медикаментозный кератоконъюнктивит

Первым определяющим фактором в лечении аллергических заболеваний глаз остается выявление аллергена и его устранение. Если природа аллергена установлена, но не удается избежать его воздействия, то прибегают к специфической гипосенсибилизации. Важнейшее место в лечении занимают противоаллергические лекарственные препараты.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты препятствуют взаимодействию свободного гистамина с чувствительными к нему тканевыми рецепторами. Из топических препаратов на российском рынке доступны аллергодил и гистимет.

Аллергодил представляет собой глазные капли, содержащие 0,05% азеластина гидрохлорида. Азеластин проявляет выраженное противоаллергическое действие за счет блокады Н-рецепторов, угнетения действия лейкотриенов и торможения активации тучных клеток. Азеластин применяют для лечения сезонных аллергических конъюнктивитов и ринитов (в том числе сенной лихорадки). Инстилляции препарата назначаются 2-4 раза в день в оба глаза. Побочные реакции при применении азеластина встречаются редко и легко переносятся: к ним можно отнести умеренное жжение и горький привкус во рту. Противопоказания: 1 триместр беременности, грудное вскармливание и индивидуальная непереносимость; нет достаточных данных о безопасности применения у детей младше 6 лет.

Левокабастин (гистимет) относится к высокоспецифическим блокаторам Н-рецепторов. Во флаконе глазных капель содержится 4 мл 0,05% микросуспензии левокабастина. Показания - аллергические конъюнктивиты и риниты. При аллергических поражениях глаз назначают по 1 капле в каждый глаз дважды в день, а при недостаточной эффективности - до 4 раз в сутки. Из побочных реакций при использовании гистимета возможно преходящее раздражение конъюнктивы. Противопоказания: индивидуальная непереносимость. В период применения левокабастина не рекомендуется использование мягких контактных линз. При беременности назначение препарата возможно только в случае, если ожидаемая польза лечения для матери превышает потенциальный риск для плода.

Пероральные антигистаминные препараты особенно показаны при сочетании аллергического ринита и конъюнктивита (поллиноз). Препараты первого поколения - хлоро-пирамин (супрастин), клемастин (тавегил) и др. - оказывают быстрый эффект, существуют в парентеральных формах для быстрого купирования аллергических реакций, хотя у них более выражено седативное действие. Эти препараты назначают 2-4 раза в день, супрастин можно применять у детей старше 1 мес. Препараты первого поколения нельзя принимать лицам, управляющим транспортом и механизмами, а также при другой работе, требующей быстрой реакции. Противопоказания: беременность, лактация, глаукома, гиперплазия предстательной железы, одновременный прием ингибиторов МАО, индивидуальная непереносимость. Антигистаминные препараты последующих поколений - лоратадин, терфенадин и др. - эффективны при использовании 1 раз в сутки и обладают меньшим седативным действием, однако следует соблюдать осторожность при назначении их пожилым людям и при сердечной патологии.

Стабилизаторы тучных клеток

Группа препаратов, препятствующая дегрануляции тучных клеток. Наиболее эффективны при заблаговременном, упреждающем применении, так как они не способны блокировать действие высвобожденных биологически активных веществ. Максимум действия наступает через 2-14 дней от начала использования. Поэтому, а также в связи с хорошей переносимостью, могут быть рекомендованы для длительного применения.

Кромогликат натрия (кромогексал, лекролин, ломузол, оптикром, вивидрин) широко используется в виде 2% глазных капель для лечения и профилактики глазных симптомов аллергических заболеваний, а также собственно аллергического конъюнктивита, включая сезонный аллергический конъюнктивит, круглогодичный аллергический конъюнктивит и весенний кератоконъюнктивит. Взрослым и детям назначают 2% раствор кромогликата по 1 капле в каждый глаз 2-6 раз в сутки. При использовании препарата возможны быстро проходящая боль или местное раздражение. Противопоказания: индивидуальная непереносимость. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о неблагоприятном влиянии кромогликата на плод. Тем не менее, применение препарата при беременности предполагает серьезные клинические показания. Возможно его выделение с грудным молоком, однако неблагоприятное воздействие на ребенка маловероятно из-за незначительной системной абсорбции препарата. Недокромил подавляет активацию и высвобождение медиаторов из большого числа клеток воспаления: эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов. Глазные капли в виде 2% раствора недокромила (тилавист) способствуют подавлению активации клеточной реакции в конъюнктиве. Область применения и дозировка такие же, как у кромогликата. Побочные эффекты (набухание слизистой носа и чувство раздражения) встречаются достаточно редко. Препарат не обладает седативным эффектом и не взаимодействует с алкоголем.

Глазные капли аломид содержат 0,1% раствор лодоксамида. Лодоксамид стабилизирует тучные клетки, а также тормозит миграцию эозинофилов и выброс из них медиаторов в ткань роговицы, благодаря чему он эффективен при аллергических и аутоиммунных поражениях роговицы. Аломид хорошо переносится, применяется в тех же случаях, что и кромогликат. Назначение лодоксамида целесообразно при хронических и подострых поллинозных конъюнктивитах, краевом кератите, аллергических конъюнктивитах, вызываемых косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, ношением контактных линз. Аломид применяют у взрослых и детей старше 4 лет по 1 капле в каждый глаз 4 раза в день. После закапывания могут возникать преходящее чувство жжения, зуд, слезотечение. Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) широко применяют для лечения аллергических поражений глаза: неотложных состояний, реакций отторжения роговичного трансплантата, аутоиммунных заболеваний и др. В остром периоде инстилляции ГКС могут осуществляться ежечасно, при наступлении терапевтического эффекта их частота уменьшается до 6-8 раз в сутки, для поддерживающего лечения - по 1 капле 3-4 раза в день.

В настоящее время используется большая группа синтетических ГКС: бетаметазон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон. Следует отметить, что в ходе длительного гормонального лечения, кроме противовоспалительных и антиаллергических эффектов, даже при местном применении часто возникают побочные реакции. При местном применении ГКС возможно возникновение стероидной глаукомы, катаракты, атаки вируса герпеса, а также повышается вероятность бактериальных конъюнктивитов и кератитов вследствие подавления местного иммунитета.

Относительными противопоказаниями к применению ГКС в офтальмологии являются бактериальные, вирусные и грибковые поражения роговицы, глаукома.

Иммуносупрессанты

Иммуносупрессанты применяют при тяжелых аллергических реакциях и аутоиммунных процессах. Решение об их применении должно быть обоснованным в связи с высокой токсичностью и вероятностью развития серьезных побочных эффектов.

Циклолип представляет собой глазные липосомальные капли циклоспорина А. Фармакологическое действие циклоспорина основано на эффекте селективной избирательной иммуносупрессии. Использование липосомальной суспензии повышает транспорт препарата в ткани глаза, что улучшает его эффективность и переносимость. Клинические наблюдения показали высокую эффективность циклолипа при некоторых аллергических поражениях глаз, синдроме сухого глаза, а также при некоторых заболеваниях глаз, не поддающихся другой противовоспалительной терапии (конъюнктивиты, кератиты, увеиты, язва роговицы). Назначение циклолипа целесообразно при неэффективности других методов лечения.

Сосудосуживающие препараты

Глазные капли с сосудосуживающими препаратами быстро снимают раздражение глаз, однако результаты их действия нестойкие, что ограничивает применение таких средств в качестве антиаллергических.

Альфа-адреномиметик тетризолин (октилия) применяется в виде 0,05% раствора. Входящие в состав глазных капель октилия экстракты липы и ромашки оказывают противовоспалительное и смягчающее действие на конъюнктиву. Препарат применяют по 1 капле 2-3 раза в сутки при раздражении конъюнктивы, вызванном химическими или физическими агентами, ношением контактных линз. Побочные действия: расширение зрачков, повышение глазного давления, головная боль, тошнота. Возможны системные эффекты: артериальная гипертензия, нарушения деятельности сердца, гипергликемия, аллергические реакции. Противопоказания: глаукома, эпителиально-эндо-телиальная дистрофия роговицы, одновременное применение ингибиторов МАО, возраст до 3 лет.

Комбинированные средства

Комбинированные средства представлены на рынке 4 препаратами -окугист, опкон-А, офтальмии и сперсаллерг. Все средства содержат в своем составе H1-блокатор и сосудосуживающий препарат.

Окугист и опкон-А в своем составе содержат Н1-блокатор фенирамина малеат и сосудосуживающее вещество нафазолина гидрохлорид. Назначаются для лечения острого аллергического конъюнктивита по 1 капле 4 раза в день в каждый глаз взрослым и детям старше 6 лет.

Сперсаллерг содержит антазолина гидрохлорид (H1-блокатор) и тетризолина гидрохлорид (вазоконстриктор). Уже в первые 2-3 мин после закапывания препарата уменьшаются явления острой аллергической реакции (зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы). Режим инстилляции: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния - 2-3 раза в сутки (у детей старше 2 лет - 1-2 раза в сутки). Побочные эффекты комбинированных препаратов обусловлены их составляющими: могут отмечаться жжение, мидриаз, реактивная гиперемия (после прекращения лечения), головная боль, сонливость, возбуждение, тахикардия (особенно у маленьких детей), повышение артериального давления, стенокардия, потливость, тремор. Противопоказания: гиперчувствительность, остроугольная глаукома, синдром сухих глаз, возраст до 2 лет. С осторожностью следует применять их при сердечной недостаточности (II-III степени), артериальной гипертензии, сахарном диабете, гипертиреозе, феохромоцитоме, беременности, в период лактации и у детей. Эти препараты не предназначены для длительного использования. Контактные линзы необходимо снимать перед каждым закапыванием не менее, чем за 5 мин. Не рекомендуется одновременный прием с ингибиторами МАО.

Опубликовано с разрешения администрации журнала АтмосферА