Иммунопрофилактика вирусно-бактериальных заболеваний органов дыхания

Профессор Р.Я. Мешкова

Смоленская государственная медицинская академия

Как метод создания активного приобретенного иммунитета вакцинация известна уже более двухсот лет. С помощью вакцинации было искоренено такое опасное заболевание, как натуральная оспа, сведено до минимума число заболеваний полиомиелитом, и планируется прекращение циркуляции вируса полиомиелита во всем мире к 2000 году.

Координация действий в отношении иммунопрофилактики различных заболеваний проводится Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). В 1974 году была разработана глобальная программа по иммунопрофилактике, рассчитанная до 2010 года. В рамках этой расширенной программы иммунизации (РПИ) предусматривается поэтапный подход к решению задач по снижению, либо искоренению ряда инфекционных заболеваний.

Оказалось, что в итоге первого этапа РПИ (1974-1990 гг.) стало возможным искоренение паралитического полиомиелита в рамках отдельного региона (США). Второй этап РПИ, рассчитанный на период 1990-2000 гг., предусматривает вакцинацию не менее 95% детей против основных вакциноуправляемых инфекций и достижение полного искоренения паралитического полиомиелита в мире и существенного снижения заболеваемости корью.

Такая крупномасштабная программа, реализация которой отслеживается и анализируется ВОЗ, дала возможность сделать заключение о вакцинозависимости человечества. Иными словами, в условиях массовой иммунизации возможен не только контроль над управляемыми инфекциями, но и возврат их при снижении числа привитых ниже критического уровня. Однако при повышении уровня привитости населения, контроль над вакциноуправляемыми заболеваниями возобновляется. Этот глобальный вывод был сделан на основе печального опыта возврата таких инфекций как дифтерия и полиомиелит на территории бывшего СССР в 90-е годы. К сожалению, конечная цель второго этапа РПИ в отношении ликвидации полиомиелита не была достигнута.

На примере указанных выше заболеваний видно, что с помощью иммунопрофилактики можно добиться такого уровня иммунной защиты людей, что циркуляция возбудителей заболеваний становится невозможной, поскольку они не находят неиммунных организмов для своего размножения.

Это дает надежду, что на пути создания высокоэффективных вакцин и отработки действенных подходов к проведению массовой вакцинации можно ожидать успехов и при других заболеваниях. В первую очередь это относится к группе наиболее частых инфекций у взрослых и детей, а именно вирусно-бактериальным инфекциям респираторного тракта. К сожалению, из имеющегося на сегодняшний день арсенала (42 вакцины в России и 75 вакцин в мире) лишь единицы направлены на создание специфического иммунитета против возбудителей, поражающих органы дыхания. К ним относятся вакцины против гриппа, коклюша, пневмококковой и стафилококковой инфекции [1].

Как показывает практика, управление этими инфекциями с помощью иммунизации представляет собой трудную задачу по целому ряду причин. Во-первых, при заражении в естественных условиях дикими штаммами указанных выше возбудителей создаваемый в организме специфический иммунитет непродолжителен. Следовательно, при вакцинации против этих инфекций необходимо введение поддерживающих (бустерных) доз. Во-вторых, при такой инфекции, как грипп почти ежегодно изменяется антигенный характер циркулирующих возбудителей. В-третьих, имеется широкое разнообразие антигенных вариантов одного и того же возбудителя, (например, пневмококка), что вызывает необходимость создания комбинированных вакцин. В-четвертых, при разработке стратегии иммунизации необходимо учитывать характер инвазивности возбудителей, скорость распространения той или иной инфекции, значение возбудителя в массовом поражении населения. Исходя из этого предполагается, что наибольший медицинский и экономический эффект может быть достигнут при массовой иммунизации против гриппа, коклюша. В то же время против пневмококковой, синегнойной, стафилококковой инфекции необходимо проводить выборочную вакцинацию определенных групп людей, подверженных риску этих заболеваний.

Профилактика гриппа

Грипп - наиболе распространенная и часто встречающаяся инфекция органов респираторной системы. Заболевание носит эпидемический характер и ежегодно поражает многие сотни тысяч людей разного возраста. Его исход во многом зависит от состояния иммунной защиты заболевшего человека. Грипп способен разрушить хрупкое иммунное равновесие у так называемых клинически здоровых людей и резко подавляет иммунитет лиц с хроническими заболеваниями. Вирус гриппа вариабелен, причем после перенесенного заболевания имеет место развитие кратковременного (от 1 до 3-х лет) специфического иммунитета. Ежегодная смена циркулирующих серологических типов вирусов гриппа (А, В, С) и их комбинации в сезон эпидемических подъемов усложняют специфическую профилактику данной инфекции.

Иммунопрофилактика гриппа не является декретированным мероприятием и не входит ни в один национальный календарь профилактических прививок.

Поскольку это внекалендарная вакцинация, то проведение ее зависит от многих причин. Во-первых, от государственной поддержки здравоохранения в отношении обеспечения части населения вакцинами против гриппа; во-вторых, от разработки программ иммунопрофилактики населения в регионах с выделением групп особенно нуждающихся в вакцинации против гриппа (дети из организованных коллективов, дети и взрослые с хроническими легочными заболеваниями, сахарным диабетом, лица пожилого возраста и т.п.).

При планировании внекалендарной вакцинации против гриппа разрешается одновременное введение (в один день, но в разные места и разными шприцами) других вакцин, в частности, против кори, паротита, краснухи, а также проведение пероральной вакцинации против полиомиелита.

На сегодняшний день в стране имеется широкий выбор вакцин против гриппа как отечественного, так и импортного производства [2].

Вакцины против гриппа, производимые в России:

1. Живая очищенная вакцина для взрослых.

2. Живая аллантоисная вакцина для детей с 7 - летнего возраста.

3. Живая аллантоисная вакцина для взрослых.

Живые вакцины выпускаются в виде моновакцин А2 и В, требуется 3-х кратная вакцинация с интервалом 2-3 недели в осенний период.

4. Инактивированная цельновирионная вакцина из аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, содержащая вирусы гриппа А и В (подтипы H3N2, H1N1, B). Применяется однократно у детей с 7 лет интраназально, у взрослых с 18 лет - либо интраназально, либо парентерально.

5. Синтетическая полимер-субъединичная вакцина Гриппол. Аналогов в мировой практике нет. Содержит антигены вирусов гриппа трех подтипов, адсорбированные на синтетическом носителе, разрушающемся в организме - полиоксидонии, являющемся одновременно иммуностимулятором. Предназначена для лиц с 3-х до 60 лет. Вводится однократно подкожно в объеме 0,5 мл.

Для всех видов вакцин противопоказанием является аллергия на белок куриного яйца, острые инфекции, обострения хронических заболеваний, беременность.

Импортные субъединичные (инактивированные) вакцины против гриппа, зарегистрированные в России включают:

1. Ваксигрип (Пастер Мерье Коннот, Франция) - это инактивированная очищенная сплит-вакцина, содержащая антигены 3-х подтипов вирусов. Антигенный состав вакцины меняется ежегодно в соответствии с прогнозом ВОЗ на следующий сезон. Вводится парентерально, однократно, детям с 6-ти месячного возраста и взрослым.

2. Инфлювак (Солвей Фармасьютикалз, Голландия).

3. Бегривак (Чайрон Беринг, Германия).

4. Флюарикс (Смит Кляйн Бичем, Бельгия).

Иммунопрофилактика гриппа может иметь целью решение разных задач в зависимости от выбора контингента вакцинируемых:

а) Вакцинация как метод контролирования эпидемий гриппа;

б) Вакцинация как метод снижения риска развития постгриппозных осложнений, в первую очередь пневмоний, у лиц с нарушением иммунной защиты (часто болеющие дети, пожилые люди, больные с хроническими бронхолегочными заболеваниями, иммунодефицитами, сахарным диабетом и т.п.) [3];

в) Вакцинация как метод, гарантирующий минимизацию клинических проявлений гриппа в случае его возникновения у привитых.

Инактивированные вакцины против гриппа являются низко реактогенными. Тем не менее, в ряде случаев на их введение возможно развитие прививочных реакций локального (гиперемия, припухание, болезненность в месте введения), либо системного характера (лихорадка, недомогание). У пожилых людей системные реакции встречаются реже, чем у молодых людей и детей.

Поскольку все имеющиеся вакцины против гриппа инициируют кратковременный (до 1 года) специфический иммунитет, то врач, разрабатывающий индивидуальный график вакцинации пациента, должен учитывать этот факт и подбирать соответствующие вакцинные препараты. Оптимальный сезон вакцинации - осенний.

Профилактика пневмококковой инфекции

Инфекция, вызванная пневмококком (Streptococcus pneumoniae), является одной из важных проблем современной медицины, так как лежит в основе тяжелых пневмоний, а также менингитов у лиц с приобретенными нарушениями иммунитета. Поскольку эта категория пациентов неуклонно расширяется за счет ВИЧ-инфицированых, то и проблема иммунопрофилактики этой инфекции выходит за рамки индивидуальной необходимости, и важна с позиций государственного подхода и регулирования инфекционной заболеваемости населения.

В развитых странах вакцинация против пневмококковой инфекции входит в обязательный перечень вакцин для ВИЧ-инфицированных взрослых и детей. Кроме того, помимо ВИЧ-инфицированных, вакцинации подлежат следующие категории лиц [4]:

• с аспленией или нарушением функции селезенки (серповидно-клеточная анемия);
• болезнью Ходжкина, лимфомами, миеломами;
• хроническими заболеваниями почек (включая нефротический синдром);
• при иммунодепрессии вследствие трансплантации органов, лечении цитостатиками, лучевой терапии.

За последние три десятилетия убедительно показано, что вакцинация оправдана у всех лиц с удаленной селезенкой, причем если это удаление плановое, то вакцинацию лучше провести за 4 недели до операции. Кроме того, вакцинация против пневмококковой инфекции необходима у пожилых людей, живущих в домах-интернатах.

К сожалению, в России не производится вакцина против пневмококковой инфекции, и до настоящего времени не зарегистрированы импортные вакцинные препараты.

За рубежом зарекомендовала себя полисахаридная пневмококковая вакцина, содержащая 23 антигена - Пневмовакс 23 (Пастер Мерье Коннот, Франция) рекомендованная для вакцинации детей с двух лет, подростков, взрослых и пожилых людей. Применяется однократно.

Вакцинные препараты для иммунотерапии болезней органов дыхания

В последнее десятилетие широкое распространение получили биологические препараты для лечения инфекционных поражений органов дыхания. В России производятся стафилококковые вакцины (сухая и жидкая), поликомпонентная вакцина из антигенов условно-патогенных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Escherichia coli). В последние годы выпускается таблетированный комплексный препарат Имудон.

Если стафилококковые вакцины предназначены в основном для лечения кожных форм заболеваний, начиная с 7-летнего возраста, то поликомпонентная вакцина может быть использована для лечения воспалительных заболеваний органов дыхания у детей с 3-х летнего возраста и взрослых. Лечение можно осуществлять как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции, путем одновременного введения вакцины интраназально и перорально. Курс лечения длительный, возможно применение вакцины на фоне антибактериальной терапии. Применение указанных лечебных вакцин резко ограничено из-за широкого перечня противопоказаний, включающих заболевания нестафилококковой этиологии, аллергические заболевания, беременность, болезни крови, гипертоническую болезнь, новообразования, хронические неврологические заболевания, эндокринопатии.

Все более широкое применение в России находят комплексные лечебные вакцинные препараты, представляющие собой либо лизаты, либо рибосомальные фракции микроорганизмов, наиболее часто вызывающих поражения органов дыхания или ЛОР-органов. Число антигенов микроогранизмов в препаратах колеблется от 4 до 48 [2]. К ним относятся: бронхомунал (7 штаммов), бронховаксом (7 штаммов), респивакс, паспат (6 штаммов), спремунан (10 штаммов).

Подводя итог краткому обзору иммунопрофилактики заболеваний органов респираторной системы, вызываемых инфекционными агентами, следует отметить, что за последнее десятилетие достигнуты ощутимые успехи по двум направлениям. Во-первых, в создании вакцин нового качества для профилактики гриппа, а именно: сплит-вакцин и синтетических вакцин на основе носителя-иммуностимулятора полиоксидония. Во-вторых, в создании целого арсенала лечебно-профилактических вакцинных препаратов, позволяющих усиливать специфическую иммунную защиту пациента к конкретным возбудителям вне зависимости от стадии заболевания.

Эти достижения позволяют надеяться, что в ближайшем будущем успехи в лечении и профилактике заболеваний органов дыхания будут более ощутимыми. Возможность комбинированной терапии, направленной как на непосредственное воздействие на возбудителя, так и на создание специфического иммунитета к нему, уже сейчас позволяет успешнее справляться с указанными заболеваниями.

Литература:

1. Костинов М.П. Новое в клинике, диагностике и вакцинопрофилактике управляемых инфекций. М.: Медицина, 1997.

2. Медуницын Н.В. Вакцинология. М.: Триада-Х, 1999.

3. Hayden G.F, Frayha H, Kattan H. et al. Structured guidelines for the use influenza vaccine among children with chronic pulmonary disorders. Pediatr Intect Dis J 1995; 14: 895-899.

4. Мешкова Р.Я. Иммунопрофилактика. Руководство для врачей. Смоленск,: Русич, 1999.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.