Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы

К.Б. Петров

Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Новокузнецк, Россия

NONSPECIFIC REFLEX-MUSCULAR SYNDROMES

K.B. Petrov

Faculty of medical physical culture, physiotherapy and resort medicine, Novokuznetsk institute after degree training of the doctors. Novokuznetsk, Russia

Болевые мышечно-дистонические синдромы вертеброгенного, висцерогенного и артрогенного происхождения чрезвычайно распространены среди населения. Их медико-биологическая значимость подтверждается исследованиями ряда авторов [7,9,10,12,21,22,27, 28,33].

Сравнительно недавно было замечено, что самая разнообразная патология мышечно-скелетной системы и внутренних органов часто проявляться весьма близкими закономерностями перераспределениями тонуса скелетных мышц [30,6,13,14,19,36,31]. Однако, имеющиеся по этому поводу сообщения крайне противоречивы и существенно отличаются друг от друга по своему клинико-патогенетическому обоснованию.

Цель настоящей работы заключалось в изучении наиболее общих закономерностей мышечно-тонических расстройств при функциональной патологии двигательной системы и обосновании их практического использования. При этом мы исходили из представлений классической нейрофизиологии, полагая, что в основе большинства миодистонических проявлений лежит весьма ограниченный набор двигательных заготовок (матриц), являющихся продуктом деятельности низовых спинально-стволовых отделов центральной нервной системы (ЦНС), имеющих отношение к синергиям стояния и ходьбы [20,4,3].

Многочисленные электрофизиологические исследования также подтверждают, что у больных с клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника имеются признаки преимущественного повышения функциональной активности продолговатого и среднего мозга, а также диэнцефальной области [11,32,1,15,18].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клиническое изучение неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов (НРМС) осуществлено у 314 больных. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника диагносцировался в 42.53 %, шейного - в 29.62 %, грудного - в 2.25 %, многоуровневый остеохондроз - в 10.19 %; заболевания суставов конечностей наблюдались в 5.73 %, легких - в 6.5 %, органов брюшной полости - в 1.59 %, ишемическая болезнь сердца в 0.63 %, прочие заболевания - в 0.96 %.

Для объективизации пространственно-топографических особенностей НРМС у 45 больных было предпринято многоканальное электромиографическое (ЭМГ) исследование наиболее актуальных мышц в условиях покоя и при раздражении триггерных точек (ТТ).

Изучение спинальных механизмов НРМС проводилось у 98 больных с функциональной патологией двигательной системы на основе стандартного анализа порога, амплитуды, латентности, "кривых рекрутирования" (Нтекущее/Мmax*100%) и "кривых восстановления" (Н2/Н1max*100%), Н-рефлекса [8,2] на электромиографе. Участие церебральных отделов мозга в патогенезе НРМС изучалось у 17 больных остеохондрозом позвоночника при помощи методики исследования коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) на аппарате "Neuromatic-2000" [11].

Воздействие НРМС на устойчивость тела в условиях вертикальной статики исследовалось при помощи стабилографа оригинальной конструкции [23] у 112 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика НРМС.

Наиболее распространенным оказался синдром патологической стабилизации ортостатической синергии (64.33 % от числа обследованных больных). Его клиника характеризуется преимущественно гомолатеральной субъективной и объективной симптоматикой. Выделено две разновидности синдрома: в 38.22 % наблюдалось одностороннее повышение тонуса всей постуральной мускулатуры за счет одновременного усиления активности как сгибателей, так и разгибателей (полная ортостатическая синергия); в 26.11 % преобладал тонус только разгибательных (m. trictps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, m. erector spinae, m. trapezius pars superior et inferior, mm. erector cervicis et capitis) мышц тела (экстензорная постуральная синергия). Изолированная активация флексорной части ортостатической синергии (m. tibialis fnterior, mm. ichiocruralis, mm. abdominis, mm. pectohalis maior et minor, mm. scaleni) была нетипичной и обнаруживалось лишь у 2 больных.

Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии встречается почти в 2 раза реже предыдущего НРМС (35.67 % от числа обследованных больных) и характеризуется отчетливыми диагонально-контрлатеральными зависимостями клинической симптоматики. Различается два его варианта: полная локомоторная синергия (19.43 %) состоит из двух фрагментов - флексорной и экстензорной диагоналей.

Самостоятельное проявление наиболее значимой экстензорной диагонали (гомолатеральные m. trictps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, pars lumborum m. erector spinae и контрлатеральные pars thoracicus m. erector spinae, m. trapezius pars superior et inferior, mm. erector cervicis et capitis) наблюдалось в 16.24 %. Изолированной стабилизации флексорной диагонали (контрлатеральные m. tibialis fnterior, mm. ichiocruralis, mm. multifidi pars lumborum, m obliquus externus abdominis и гомолатеральные m obliquus internus abdominis, mm. pectohalis maior et minor, mm. scaleni) в нашем материале не было.

В случаях синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (60.51 % от числа обследованных больных) все клинические признаки приурочены к региону плечевого пояса и верхней конечности. Определяется преимущественная заинтересованность верхних фиксаторов лопатки, внутренних ротаторов и аддукторов плеча, а также трицепса и круглого пронатора. Двухглавая мышца плеча и большинство мышц предплечья в этой синергической реакции принимают незначительное участие. Почти в 90 % случаев данному синдрому сопутствовали НРМС туловища. При сочетании с ортостатической синергией эта связь носит гомолатеральный характер, а с локомоторной - контрлатеральный. Нередко мышечно-тонические реакции верхней конечности имеют асимметричное двухстороннее проявление.

Наиболее распространенными причинами клинического полиморфизма НРМС служат корешковые компрессии, висцеро-моторные влияния и "астенические" состояния у тяжело и длительно болеющих субъектов. В процессе лечения стабилизированная синергия может заменяться другой, прежде менее актуальной синергией.

Анализ материала не обнаружил существенных индивидуальных различий среди выделенных НРМС по поло-возрастному и нозологическому признакам, характеру и локализации ведущего патоморфологического субстрата, типу неврологического синдрома остеохондроза позвоночника, сопутствующим заболеваниям, направлению вертебральных деформаций или степени выраженности клинических проявлений. Тем не менее, удалось установить, что поясничному остеохондрозу несколько чаще сопутствовал синдром стабилизации ортостатической синергии (41 %).

В изученной литературе мы не нашли клинических аналогов вышеописанным синдромам. Весьма отдаленными прототипами синдрома ортостатической синергии могут служить представления В.П. Веселовского [6] о "миофиксации" пораженного отдела позвоночника совокупностью тонических рефлексов; данные J. Dvorak и V. Dvorak [34] о преимущественно гомолатеральной тонизации постуральной мускулатуры тела при экспериментальной ирритации различных позвоночно-двигательных сегментов; мнение К. Левит [19,36] о том, что одной из главных функций туловища и шеи является статика, а при ее нарушении происходит преимущественно односторонняя перегрузка практически всех постуральных мышц.

С синдромом патологической стабилизации локомоторной синергии созвучны представления некоторых специалистов по мануальной медицине и прикладной кинезиологии [34,36,37], считающих одной из причин "функциональной патологии" двигательной системы и "реактивных мышечных расстройств" нарушения походки. В остеопатическом правиле "Сводных братьев" [31] также утвеждается, что между функциональными ограничениями подвижности большинства позвонков существуют диагонально-контрлатеральные взаимосвязи.

Некоторые черты синдрома патологической стабилизации синергии руки можно усмотреть в выделенном V. Janda [36,19] верхнем перекрестном синдроме. Я.Ю. Попелянский с соавт. [29] указывают на патогенетические связи синдрома плечелопаточного периартроза с контрактурой Вернике-Манна и децеребрационной ригидностью. К. Левит [19,36] видит причину функциональной патологии шеи, плечевого пояса и руки нарушении акта захватывания предмета и приближения его к лицу.

Нейрофизиологическая характеристика НРМС. В обследуемом контингенте больных средняя латентность Н-рефлекса соответствовала 33.92 + 0.44 mc, при стимуляции большеберцового нерва ипсилатерально НРМС она была достоверно короче на 0.75 mc, что свидетельствует об участие в обеспечении данных синдромов быстропроводящих толстых низкопороговых афферентов.

По данным исследования "кривых рекрутирования Н-рефлекса", особенность синдрома локомоторной синергии заключается в торможении низкопороговых мотонейронов (40 - 100 V), которые напротив играют ведущую роль в оформлении синдрома стабилизации синергии руки (60 V). Наиболее полимодальным оказался синдром ортостатической синергии, характеризующийся повышением активности низко(60 - 75 V) и среднепороговых (300 V) мотонейронов.

По данным исследования "кривых восстановления Н-рефлекса", ипсилатерально НРМС выявлено ослабление тормозящего влияния интернейронов спинного мозга. В случаях синдромов ортостатической синергии и синергии руки эти проявления особенно выражены (отсутствие периодов ранней и поздней депрессии этих кривых, соответственно межимпульсным интервалам в 50-100 mc и 250-450 mc). Кроме того, при них отмечается более значительное усиление спинальных и супрасегментарных активирующих влияний (выраженность периода промежуточного облегчения в 150-200 mc).

По данным ССВП [26], при стимуляции срединного нерва ипсилатерально НРМС амплитуда пиков Р3 и Н0 убедительно выше чем на интактной стороне (Р < 0.05), что свидетельствует о повышении нейронной активности продолговатого, среднего и промежуточного мозга. Изменения в физиологической деятельности бульбарных отделов подтверждают инверсии и полифазность зубца Р3 (Р < 0.1), а также удлиннение межпикового интервала Р2 - Р3 (Р < 0.1). Временные сдвиги, касающиеся компонентов Н0 - П1 (Р < 0.1), свидетельствуют о легко выраженных дисфункциях подкорковых супраталамических структур.

Согласно стабилографическим исследованиям, в 89.19 % случаев отмечалось отклонение проекции общего центра масс (ОЦМ) в ту или иную сторону от сагиттальной плоскости, при этом какой-либо связи со стороной НРМС не наблюдалось. Однако после купирования обсуждаемых синдромов отмечено уменьшение на 9.3 % площади проекции ОЦМ (Р < 0.1), что может быть связано с их осложняющими влияниями на регуляцию вертикального равновесия тела.

Практическое использование НРМС и его эффективность

Очевидно, что выделяемые синдромы мало пригодны для нозологической диагностики, однако они могут с успехом использоваться в качестве своеобразных алгоритмов, регламентирующих порядок целенаправленного применения самого широкого спектра лечебно-реабилитационных мероприятий. Этот принцип был апробирован нами на примере точечного массажа, мануальной терапии, лечебно-медикаментозных блокад, электростимуляции и лечебной гимнастики.

Основная задача реабилитационных мероприятий заключалась в купировании болевого синдрома и релаксации мышечных групп, имеющих отношение к клинически актуальным на момент обследования НРМС. Считалось, что нет необходимости воздействовать на все заинтересованные структуры опорно-двигательного аппарата, достаточно обработать лишь наиболее доступные экстеро- и проприоцептивные рефлексогенные зоны, расположенные в проекции данной синергии. В случаях сочетания НРМС туловища и руки, первые считались более приоритетными.

Основное внимание уделялось экстензорной постуральной синергии и экстензорной диагонали локомоторной синергии. Все лечебные мероприятия проводились в направлении от дистальных отделов к проксимальным.

Согласно данным многоканальной ЭМГ, проведенные терапевтические мероприятия способствуют разрушению выявленных патологических мышечных стереотипов. Нейрофизиологические исследования также свидетельствуют об общем падении активности спинальных мотонейронов (уменьшение показателя Нmax/Мmax*100% на 9.51%). Статистически подтверждено торможение двигательных клеток спинного мозга всех модальностей, связанных с гомолатеральной нижней конечностью, примерно в 1.5 раза.

На контрлатеральной стороне доказано понижение возбудимости только низкопороговых мотонейронов (30 V, 75 V и 90 V). У больных с синдромами ортостатической синергии и синергии руки уменьшалась величина показателя Н2/Н1max*100% в интервале промежуточного облегчения, при синдроме локомоторной синергии этот коэффициент напротив почти повсеместно возрастал, что вероятно связано с нормализацией возбудимости мотонейронов. По данным ССВП было отмечено явное увеличение амплитуды зубцов Р3, Н0, П1 и Н1, которое можно трактовать как облегчение проведения импульсов по афферентным системам медиальной петли, талямуса и талямо-кортикальной радиации.

Клиническая эффективность лечения оценивалась по степени восстановления приспособительной активности больных [16]. В большинстве случаев (67.19 %) удалось достигнуть первого предельного уровня реабилитации, что рассматривалось как выздоровление, первый непредельный уровень (значительное улучшение) был определен в 21.48 %, второй непредельный (улучшение) - в 5.47 %; в 5.86 % случаев констатировался третий непредельный уровень реабилитации (отсутствие эффекта). Существенных различий по результатам лечения в группах больных с различными НРМС не отмечалось. Представленные данные оказались значительно лучше аналогичных показателей, полученных нами ранее [5] при лечении 579 больных остеохондрозом позвоночника методами мануальной терапии, но без учета НРМС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барвинченко А.А., Бугровецкая О.Г., Небожин А.И., Борисов В.Б., Мажукин В.И. Динамика состояния афферентной импульсации при острых вертеброгенных болевых синдромах // Актуальные вопросы вертеброневрологии:Материалы 2-й конференции Московской ассоциации мануальной медицины.- М.,1994.- С. 35 - 37.

2. Байкушев Ст., Манович З.Х., Новикова В.П. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней.- М., Медицина, 1974.- 144 с.

3. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М., Медицина, 1966. - 349 с.

4. Беритов И.С. Общая физиология мышечной и нервной системы. Т.2: Спинной мозг и ствол головного мозга; третье издание. - М., Медицина, 1966. - 433 с.

5. Васильева Л.Ф., Петров К.Б., Малевик В.Ф., Коган О.Г. Эффективность применения мануальной терапии при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника в условиях специализированного амбулаторного кабинета.// Этапное восстановительное лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы: Материалы расширенного Пленума Союзной проблемной комиссии "Заболевания периферической нервной системы". Ч. 1.: Ставрополь, 1987.- С. 216 - 219.

6. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия.- Рига, 1991.- 343 с.

7. Гордон И.Б. Боли в области сердца и их патогенез у больных шейным остеохондрозом: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1966. - 26 с.

8. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М., Наука, 1965. - 256 с.

9. Заславский Е.С. Верхнеквадрантный отраженный синдром у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза.- 1967 - No 7.- С. 59 - 62.

10. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы (этиология, патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1980.- 34 с.

11. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. - 2 изд., переработ. и доп. - М., Медицина.- 1991. - 640 с.

12. Иваничев Г.А. Миофасцикулярный гипертонус в патоморфозе неврологических заболеваний // Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы.- Казань, 1988.- С. 40.

13. Кадырова Л.А., Сак Н.Н. Мышечные спирали в методике постизометрической релаксации мышц // Тезисы научно-практической конференции невропатологов Ставропольского края "Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы".- Кисловодск, 1990.- С. 49-51.

14. Кадырова Л.А. Попелянский Я.Ю, Сак Н.Н. Учет спирального распределения мышечных нагрузок при постизометрической релаксации // Мануальная медицина. - №1. - Новокузнецк. 1991. - C. 5 - 7.

15. Калинин И.П. Влияние вестибулярных раздражений на характер интерференционной ЭМГ у больных с поражением пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. // Периферическая нервная система / под ред. И. П. Антонова - Минск, 1979. - вып. 2. - С. 106 - 112.

16. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А., Заславский Е.С., Петров Б.Г., Рицнер М.С., Миненков В.А. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника.- Новосибирск, Наука.- 1983.- 214 с.

17. Котенко В. В., Лоншаков В. А. Посттравматическая дистрофия руки. - М., 1987.- 127 с.

18. Красноярова Н.А. Нейрофизиологические методы исследования для оценки эффективности мануальной терапии // Мануальная терапия в артровертеброневрологии: тез.конф. (13-16 марта 1990 г.). - Новокузнецк, 1990. С. 51 - 53.

19. Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М., Медицина, 1993.- 510 с.

20. Магнус Р. Установка тела / пер. с нем. - М., 1962. - 624 с.

21. Петров Б. Г. Феномен отражения при холецистите у больных шейным остеохондрозом // Остеохондрозы позвоночника. - Новокузнецк, 1962. - С. 119 - 122.

22. Петров Б.Г. Вегетативно-ирритативный синдром у больных холециститом и шейным остеохондрозом // Остеохондрозы позвоночника. Выпуск 2: Материалы Второго Новокузнецкого симпозиума по дегенеративным заболеваниям межпозвонковых дисков (26 - 29 октября 1966 г.).- Новокузнецк, 1966. - С.179 - 185.

23. Петров К.Б. Лечебно-реабилитационные мероприятия при сензорно-альгических синдромах стопы у больных поясничным остеохондрозом: дис. канд. ... мед. наук.- Новокузнецк, 1991. - 284 с.

24. Петров К.Б. Физиология триггерных точек и патогенез триггерных болей: Сообщение первое // мануальная медицина.- Новокузнецк, 1995.- N 9. - С. 9-14.

25. Петров К.Б. Роль неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов у больных остеохондрозом позвоночника // Актуальные вопросы неврологии: Сб. трудов, посвященный 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк, 1997.- С. 78-85.

26. Петров К.Б., Дедикова Т.Н., Нечаева Е.И. некоторые механизмы патогенеза мышечно-тонических реакций при патологии опорно-двигательного аппарата // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всероссийской конференции, посвященной 5-летию Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (10-11 сентября, 1988 г.).- Ленинск-Кузнецкий, 1998.- С. 153 - 156.

27. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.3: Вертебральные и цервикомембранальные синдромы шейного остохондроза. - Казань, 1981.- 366 с.

28. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.2: Пельвиомембранальные синдромы поясничного остохондроза. - Йошкар-Ола, 1983.- 372 с.

29. Попелянский Я.Ю., Лернер Л.С., Иваничев Г. А. Плечелопаточный периартроз у больных с постинсультной гемиплегией. // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1983. - No 2. - С. 62 - 68.

30. Попелянский Я.Ю., Василевская О.В. Влияние люмбоишиальгического сколиоза, кифоза и гиперлордоза на функциональное состояние мышц ног // Ж. Невропатол. и психиатр.- 1987.- Т. 87.- No4.- С.486 - 490.

31. Смит Кр., Шейфер Дж. Прикладная кинезиология. Модуль 1 - 3 (методическое пособие)/ пер. с англ. Новокузнецк, 1993.

32. Шевага В.Н. К вопросу о патогенезе миофасциальной боли // Мануальная медицина.- No. 6.- Новокузнецк., 1994. - С. 6.

33. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профилактика.- Новосибирск, Наука. - 1992. - 240 с.

34. Dvorak J., Dvorak V. Manual medicine Diagnostik. - Studgart - New-Jork. - Georg Jhieme Verlag. 1984. - 170 p.

35. Janda V. Muscles, central nervous motor regulation and back problems // Neuro biologic Mechanisms in Manipulative Therapy: Plenums Press / I.M.Korr.- New York-London, 1978.- P. 27 - 41.

36. Lewit K. Chain Reactions in Disturbed Function of the Motor System // Manual medicine - 1987. - N. 3. - P. 272-279.

37. Walther D.S. Applied Kinesiologi. Sinopsis.- Colorado. SDS, 1988.

Опубликовано: Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы.// Неврология Урала и Сибири. - №. 2. - Сургут. - С. 45 - 48.