Начало весны — сражаемся с гриппом

По прогнозам специалистов, в нынешнем году пик эпидемии гриппа в Европейской части России придется на февраль - март. Поэтому, несмотря на наступление весны, не теряет свою актуальность вопрос профилактики и лечения гриппа. Пояснить ситуацию по гриппу в нашей стране и дать рекомендации по тому, как справляться с вирусной инфекцией, мы попросили руководителя лаборатории эпидемиологии гриппа и ОРЗ НИИ гриппа РАМН, докт. мед. наук Ивана Григорьевича МАРИНИЧА и руководителя клиники гриппа и ОРЗ у детей НИИ гриппа РАМН, докт. мед. наук Валерия Петровича ДРИНЕВСКОГО.

Грипп шагает по миру всякий...

В течение второго полугодия 2001 г. (вплоть до октября) данные о ситуации по гриппу в мире носили весьма ограниченный характер. Из еженедельных сообщений ВОЗ в то время было известно, что спорадические случаи заболеваний, локальные вспышки и иногда региональное распространение этой инфекции наблюдались в странах Южного полушария.

В августе-сентябре грипп получил широкое распространение в ряде стран Южной Америки, где были изолированы вирусы гриппа сероподтипа A(H3N2), близко родственные уже известному штамму А/Москва/10/99, а также вирус гриппа типа В.

Первые сообщения о повышении активности гриппозной инфекции в странах Северного полушария начали поступать в октябре. В этот период эпидемия развилась на Аляске, а в начале 2002 г. — в штатах Колорадо, Пенсильвания, Юта (США). Эпидемический подъем заболеваемости в этой стране вызван вирусом гриппа сероподтипа A(H3N2) при редкой изоляции вирусов сероподтипа A(H1N1) и типа В. Первая вспышка гриппа была зарегистрирована также в Канаде в провинции Онтарио в середине октября.

По данным на вторую половину января 2002 г., в Европе эпидемия гриппа зарегистрирована во Франции. В этой стране изолирован 41 вирус гриппа сероподтипа А/Панама/2007'99 (H3N2) и 22 вируса гриппа типа В, подобные варианту В/Сычуань/379/99. В Австрии и Испании наблюдались локальные вспышки, вызванные вирусом гриппа А, а в Италии и Германии заболеваемость сохранялась на спорадическом уровне. Однако даже при спорадической заболеваемости и в этих двух странах были выделены вирусы гриппа типа В и сероподтипа A(H3N2).

К концу января появились дополнительные данные, подтверждающие ведущую роль в этиологии эпидемии на американском континенте вируса гриппа A(H3N2) и в меньшей степени вируса гриппа типа В. С другой стороны, по данным из европейских стран, выделение вируса типа В превалировало над вирусами сероподтипа A(H3N2) или было примерно равным.

В то же время в некоторых странах Юго-Восточной Азии (Корея, Китай, Япония) и Ближнего Востока (Израиль) в этиологии вспышек участвуют оба сероподтипа вируса гриппа А — A(H1N1) и A(H3N2). Первый из них в течение января изолировали также в Египте и некоторых странах Европы, но в меньшем количестве, чем в странах Азии. Таким образом, в разных странах мира отмечается циркуляция всех трех уже известных вирусов.

...но до России добрался только В

В отличие от зарубежных стран, в городах России эпидемический подъем заболеваемости связан с циркуляцией вируса гриппа типа В. Он начался в Кирове 12—18 ноября 2001 г. и медленно распространялся на другие города страны. К 21—27 января 2002 г. в эпидемию были вовлечены 18 из 34 городов, наблюдаемых Федеральным центром по гриппу и ОРЗ, расположенных в основном в Поволжье, Сибири и на Дальнем Востоке. В части из них (Астрахань, Барнаул, Киров, Челябинск, Уфа, Пермь) болеют дети и взрослые, в других — только детские контингенты. По предварительным данным, заболеваемость детей дошкольного и школьного возрастов за период эпидемии была в 5-6 раз выше по сравнению с населением в возрасте 15 лет и старше.

Вспомним азы

Напомним, что грипп — острое инфекционное заболевание, которое возникает, как правило, внезапно. Источником заражения является больной гриппом, который опасен для окружающих с первого дня болезни, даже если он переносит ее в легкой форме. Заражаются через мельчайшие капельки слюны и мокроты, которые выделяются больным при кашле, чихании и даже разговоре. При этом капельки, содержащие вирус гриппа, могут распространяться на расстояние 2-3 м от больного.

Основным местом приложения токсического действия вируса гриппа являются центральная нервная система, ее вегетативные отделы и кровеносные сосуды. Поэтому в клинике гриппа ведущим симптомом является интоксикация при скудных катаральных явлениях со стороны дыхательных путей. С самого начала заболевания резко повышается температура, появляется головная и мышечная боль, больной чувствует озноб, общее недомогание, разбитость, ломоту во всем теле и сильную слабость, теряет аппетит. У детей раннего и младшего возрастов — беспокойство или вялость, снижение аппетита, отказ от груди, появление или учащение срыгиваний, жидкий стул. Температура субфебрильная или нормальная.

Предотвратить легче, чем лечить

Существуют ли способы предупреждения гриппа? Лучшим средством предохранения от гриппа являются прививки против этой инфекции. В настоящее время имеются различные вакцины: живые и инактивированные, среди которых есть цельновирионные, расщепленные и субъединичные. Прививки следует проводить за 1-1,5 месяца до эпидемии. Не исключено, что иногда и привитые заболевают гриппом. Но болезнь у них, как правило, протекает легче, развитие осложнений и обострений хронических заболеваний значительно уменьшается, а выздоровление наступает быстрее.

Многолетние наблюдения в нашей стране и за рубежом показали, что прививать нужно прежде всего лиц из так называемых групп риска: престарелых, работников общественного транспорта, медиков и работников школ, а также детей, поскольку они к эпидемии всегда подготовлены хуже, чем взрослые, и заболеваемость у них в 4-5 раз выше. Это обусловлено тем, что дети реже встречались с вирусом гриппа, их реже прививают, детская иммунная система и анатомо-физиологические механизмы (морфологическая и функциональная незрелость нервной, сердечно-сосудистой и трахеобронхиальных систем) еще не совершенны. Грипп особенно опасен для детей младшего возраста, т.к. заболевание может протекать “стерто” и при легких формах, а осложнения (пневмония, бронхит, отит и др.) развиваются чаще.

Грипп значительно ослабляет организм, и особенно детский, понижает сопротивляемость его к другим болезням. Катаральные проявления гриппозной инфекции в первые дни заболевания выражены нерезко и укладываются в картину ринофарингита (затруднение носового дыхания или скудный серозно-слизистый ринит, сухость слизистых, сухой нечастый кашель, першение в горле, саднение или боль за грудиной, умеренная гиперемия зева с синюшным оттенком, зернистость на мягком небе, дужках и задней стенки глотки). Особенно подвержены этому заболеванию лица ослабленные, а среди детей — часто, четыре и более раз в год, болеющие ОРЗ. Именно на них приходится более половины всей детской заболеваемости.

Однако прививки против гриппа — не единственный способ уберечься от этого заболевания. Результаты многолетних наблюдений и исследования состояния здоровья часто болеющих детей позволили разработать и обосновать комплекс лечебно-профилактических, оздоровительных и организационных мер по укреплению их здоровья в предсезонный период. Это достигается путем коррекции режима дня и питания, процедур закаливания в сочетании с массажем и лечебной физкультурой, широкого применения физиотерапевтических процедур (общее УФО, кварцевание носоглотки, ингаляция с применением трав), оказывающих антисептическое и противовоспалительное действие. Особого внимания заслуживает сезонная профилактика гриппа и других ОРЗ: проведение курса витаминотерапии с приемом одного из иммунокорректирующих и интерферониндуцирующих средств (дибазол, продигиозан, амиксин, полудан, фитолон, феокарпин, афлубин, гриппферон, анаферон и др.).

Грипп пришел — закрывай ворота

Основной способ предупреждения гриппа в период эпидемии — это прежде всего раннее выявление и изоляция больного. Важно не допускать контакта с больным гриппом, особенно детей, строго соблюдать правила личной гигиены. Лицам, ухаживающим за больным, для профилактики заболевания можно смазывать 2-3 раза в день слизистую носа одной из имеющихся в настоящее время мазей — оксолиновая, интерген, антивир-фито, пиносол (мазь или крем для детей), а также закапывать в нос лейкоцитарный интерферон, гриппферон (рекомбинантный альфа-2 человеческий интерферон), анаинтерферон, чигаин (человеческий иммуноглобулин ) по 3 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день. Эффективным профилактическим средством для взрослых является ремантадин (по 1 табл. в день в период контакта), а для детей — альгирем (римантадин в сиропе), препарат назначается по 1-2 чайные ложки в день (в зависимости от возраста) в период контакта с заболевшим. Контактирующим рекомендуется носить маску, изготовленную из четырех слоев марли, которую необходимо ежедневно стирать и проглаживать горячим утюгом. Матери, больные гриппом, при уходе за детьми и кормлении также обязаны надевать маску.

Кроме того, нужно постоянно поддерживать собственные защитные силы при помощи все тех же витаминов (А, В, С, Р, Е, “Упсавит) и микроэлементов, входящих в комплекс этих витаминных препаратов.

Если вирус одолел

Что же следует предпринять, если человек уже заболел гриппом? Прежде всего — вызвать врача на дом: только он оценит тяжесть состояния больного, установит правильный диагноз и назначит рациональное лечение. Но еще до прихода врача больного следует уложить в постель, изолировать от остальных членов семьи, особенно детей, — в отдельной комнате или отгородив кровать ширмой, занавеской. Больного следует укрыть, напоить горячим чаем, давать чаще пить и следить за состоянием кожи: при наличии потоотделения обязательно переодеть в сухое, теплое и свежее белье. Больному необходимо выделить отдельную посуду и после употребления мыть ее горячей водой, а еще лучше — кипятить. Помещение, где находится больной, должно содержаться в чистоте, уборку производить влажным способом, чаще проветривать. Появление больных гриппом в общественных местах или на работе приводит к заражению большого числа людей. Даже если нет температуры или она невысокая, ни в коем случае нельзя переносить грипп на ногах.

Диета должна быть полноценной, богатой витаминами с назначением достаточного количества жидкости (минеральная вода, соки, морсы, отвары и настои трав, шиповника). Кормление больного, особенно ребенка, следует осуществлять с учетом аппетита, индивидуальных особенностей вкуса, при этом желательно обеспечить преобладание кисло-молочных продуктов, фруктовых и овощных блюд. Насильно кормить не следует. Для повышения защитных сил организма больному дают витамины, особенно С и Р.

Нужно помнить, что умеренное повышение температуры (до 38° С) является не только признаком болезни, но и полезной защитной реакцией организма. Температура способствует гибели вирусов, стимулирует продукцию эндогенного интерферона и мобилизует другие защитные силы. Поэтому не нужно во что бы то ни стало снижать ее до нормы приемом жаропонижающих средств.

Терапия должна быть ранней

Основной принцип терапии — раннее ее проведение с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний, тяжести состояния, локализации процесса и наличия осложнений.

Терапия при гриппе основывается на применении этиотропных (противовирусных) патогенетических и симптоматических средств. К сожалению, опыт показывает, что этиотропные препараты используются не так часто, как это требуется. А они в настоящее время имеются — это химиопрепараты (ремантадин, альгирем, арбидол), интерфероны и их индукторы, иммуноглобулины (сывороточные и секреторные), эпсилон-амминокапроновая кислота и др. Следует помнить, что для получения эффекта от этиотропной терапии необходима своевременность ее назначения: лечение необходимо начинать сразу же при появлении первых симптомов заболевания.

Ремантадин подавляет репродукцию всех штаммов вирусов гриппа типа А, ингибирующе влияет на репродукцию респираторно-синцити альных (PC) и парагриппозных вирусов, а также обладает антитоксической активностью при ОРВИ другой этиологии. Препарат с лечебной целью назначается детям 3 лет и старше в дозе 1,5 мг/кг массы тела (разовая доза) 3 раза в день в течение 3—5 дней. Его эффективность увеличивается при одновременном введении вазодилататора но-шпы. Особенно успешно применение этого комплекса при гипертермии на фоне ангиоспазма (бледность с серым колоритом кожи, мраморность, холодные конечности, судорожная готовность). Но-шпа оказывает не только сосудорасширяющее действие. Экспериментально доказано, что под действием препарата макрофаги и эндотелиальные клетки сосудов увеличивают синтез оксида азота, который также обладает противовирусной активностью. Увеличение эффективности ремантадина достигается и применением мазевой формы реаферона — интергена, которую наносят на слизистую носовых ходов 4 раза в день.

Пролонгированным противовирусным действием обладает римантадин на полимерном носителе — полирем. Еще одна полимерная форма римантадина — альгирем в виде 0,2% сиропа. Этот полимерный препарат с сильно измененными фармакологическими свойствами обладает не только вирусингибирующими, но и интерферониндуцирующим действием. Назначается детям с 1 года в дозе 5мг/кг массы тела (суточная доза) 3 раза в день в течение 3-4 дней. Альгирем с успехом используют и как профилактический препарат.

Арбидол оказывает вирусингибирующее действие на ранних стадиях репродукции возбудителей гриппа типа А и В и других ОРВИ. Обладает иммуностимулирующими свойствами, является индуктором интерферона. Назначается с 1-2-го дня заболевания детям с 1 года и старше из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка (суточная доза) в 4 приема в течение 5 дней. Обладает выраженным профилактическим эффектом как при контакте с больными, так и в периоды сезонных подъемов заболеваемости гриппом и других острых респираторных инфекций (ОРИ).

Рибавирин (производства США) применяют в виде аэрозоля под давлением в специальной кислородной камере в течение 12—24—48 ч. при лечении бронхиолитов вирусной (особенно PC) этиологии.

С целью восстановления нарушенной антипротеазной и антиоксидазной защиты показано введение в комплексную терапию препаратов, обладающих свойствами ингибиции протеолитических процессов — апротининов одновременно с антиоксидантами.

Эпсилон-аминокапроновая кислота (эпсилон-АКК) обладает противовирусным, интерфероногенным и иммуностимулирующим свойствами. Назначается перорально в порошке по 0,1-0,2 г/кг массы тела (суточная доза) в 4 приема в течение 5—7 дней. Одновременно 5%-ный раствор эпсилон-АКК закапывается на турундах в нос, вводится внутривенно под контролем коагулограммы. Такими же свойствами обладает препарат амбен. Использование контрикала и гордокса показано только при тяжелых формах ОРИ в условиях постоянного врачебного контроля.

Важная роль системы интерферона в противовирусной защите и снижение его содержания при ОРИ обусловили актуальность применения у детей с лечебной и профилактической целями препаратов интерферона, желательно в комплексе с антиоксидантами. Интерферон человеческий лейкоцитарный вводится интраназально по 2-3 капли через каждые 2-3 ч. или аэрозольно 2 раза в день (2 ампулы препарата разводятся в 3-7 мл кипяченой или дистиллированной воды), при герпесе — в виде аппликаций на высыпания, при конъюнктивитах любой этиологии — в конъюнктивальный мешок.

Реаферон (генно-инженерный рекомбинантный a2-интерферон) обладает противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью. Препарат (в 1 мл 2х104 - 4х104 ME) вводят интраназально, аэрозольно, ректально в течение 5—7 дней. Виферон, один из вариантов реаферона, вводится ректально в свечах детям любого возраста. Кроме a2-интерферона, в его состав входят антиоксиданты — витамины Е и С.

Антиоксиданты, БАД и гомеопатические средства

Антиоксиданты (витамины А, Е, С, В, олифен, ионол и др.) показаны при выраженной клинической симптоматике и повышенных показателях активности процесса, в т.ч. и перекисного окисления липидов, но их применение должно всегда находиться под контролем лабораторных показателей. В случаях же тенденции к затяжному течению и сниженных показателей активности процесса вышеуказанные антиоксиданты, кроме витаминов С и В, вводить не рекомендуется.

В терапии гриппа используются и различные индукторы интерферона: дибазол, продигиозан, амиксин, полудан, адаптогены из природного сырья (вирамид — из мидий, витамидин — на основе меда, настойки аралии, китайского лимонника и др.).

Один из них — фитолон, биологически активный комплекс из морской бурой водоросли ламинарии, производства ООО “Фитолон”, антисептик, иммуностимулятор и антиоксидант. Препарат применяется в виде спиртового раствора перорально (взрослым по 25-30 капель, детям по 10-15 на 1/4 стакана воды) 2-3 раза в день. Имеется и таблетированная форма препарата.

В первые дни заболевания при наличии высокой температуры и выраженной интоксикации показано введение иммуноглобулинов: донорского — внутримышечно (0,1-0,2 мл/кг массы тела) или секреторного (препарат чигаин из женского молозива) — интраназально по 2-3 капли 3 раза в день в течение 5—10 дней, а также в конъюнктивальный мешок при конъюнктивитах. Иммуноглобулины, создавая пассивный иммунитет, что особенно важно, во входных воротах инфекции у новорожденных, способствуют более быстрому выздоровлению.

Возможно, но с меньшим эффектом, интраназальное (в той же дозе, как и чигаин) введение и донорского коммерческого иммуноглобулина, предназначенного для внутримышечного применения. Более успешно использование иммуноглобулинов, содержащих высокие титры антител к известному возбудителю (грипп, адено-, парагрипп, PC, герпес).

С профилактической и превентивной целью в очагах вспышек гриппа применяется еще одна биологически активная добавка — феокарпин, изготовленная на основе экстракта хвои сосны и ели, по 1 таблетке 2-3 раза в день. Такими же свойствами обладают мазь антивирфито и крем пинолайф, созданные на основе хвои сотрудниками НИИ гриппа РАМН. Их можно применять и при герпетической инфекции. Противовоспалительным, антиоксидантным, эпителиотропным эффектом обладает также пиносол (на основе соснового, эвкалиптового и мятного эфирных масел), выпускаемый в виде капель в нос и крема компанией “Словакофарма”.

Довольно успешно применение при ОРВИ гомеопатических препаратов афлубин производства фирмы “Рихард Биттнер” и агри (производитель ПФ “Материа Медика”).

Антибиотики не помогут

Назначение антибиотиков и сульфаниламидов при лечении неосложненных форм ОРВИ у детей не показано, поскольку они не обладают необходимым спектром противовирусного действия, способствуя лишь развитию различных побочных реакций, особенно аллергических. Их применение необходимо детям с наличием бактериальных осложнений, имеющих хронические очаги инфекции, при тяжелых формах ОРВИ у детей раннего возраста из-за невозможности исключить участие в патологическом процессе бактериальную флору, а также при микоплазменной инфекции. В случае установления последней рекомендуется применение макролидов: эритромицина, макропена, рулида, а также препарата из группы азалидов — сумамеда.

Остальная терапия — посиндромная и симптоматическая. Показаны потогонные горячие напитки из настоев или отваров лечебных трав и ягод, которые не только способствуют выведению с потом продуктов обмена и распада клеток, но и воздействуют на терморегуляцию. Иногда этих средств в комплексе с витаминами и противовирусными препаратами достаточно для достижения желаемого эффекта.

К назначению жаропонижающих средств следует относиться сдержанно. Учитывая защитную роль повышенной температуры тела, парацетамол, анальгин, эффералган, ибупрофен и другие, в т.ч. и широко рекламируемые, назначать следует только при температуре тела выше 38,5° С. Эффективно применение мефенамовой кислоты, которая помимо жаропонижающих и противовоспалительных свойств обладает интерфероногенной активностью. Ацетилсалициловую кислоту не следует применять как жаропонижающее средство пациентам со склонностью к геморрагиям, страдающим гастродуоденитом и язвенной болезнью, а также детям до 15 лет из-за возможности развития синдрома Рея.

В первые дни заболевания возможно назначение комплексного препарата патогенетического действия антигриппин (сочетание анальгина с антигистаминами, витамином С, рутином и солями кальция). Предлагается много зарубежных комплексных препаратов такого плана. Их не следует назначать курсом, а только одноразово при наличии лихорадки, и к тому же очень осторожно детям, склонным к аллергическим реакциям, которые могут появиться в ответ на прием сиропов, ароматизаторов и красителей, входящих в состав лекарств. Совершенно противопоказано введение растворов анальгина в клизме из-за возможности параллергических реакций.

В любом случае следует корректировать лечение в зависимости от преморбидного фона. При наличии судорог в анамнезе даже при субфебрильной температуре необходимо назначать жаропонижающие препараты и средства, снижающие возбуждение; детям со склонностью к носовым кровотечениям — препараты кальция, витамины С и К, эпсилон-АКК, отвар или настой крапивы. Обязательно лечение фоновых и сопутствующих заболеваний, восстановление нормальной микрофлоры кишечника, а с этой целью — использование эубиотиков и витаминов группы В.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"