Основные принципы диагностики и лечения эпилепсии у детей и подростков

А.С. Петрухин, К.Ю. Мухин, М.И. Медведев

Кафедра нервных болезней педиатрического факультета (зав. проф. А.С. Петрухин ) РГМУ, Москва

В настоящее время эпилепсия является одной из актуальнейших проблем педиатрической неврологии. Частота заболевания в детской популяции составляет до 0,5 0,75%. Эпилепсия является проблемой мирового масштаба; в структуре общей заболеваемости она занимает третье место (после сахарного диабета), также как и в структуре неврологической заболеваемости (19% среди всех заболеваний нервной системы). Тревожит то обстоятельство, что частота эпилепсии неуклонно увеличивается за счет симптоматических форм. Проблема эпилепсии это проблема точной синдромологической диагностики и лечения. Современная классификация эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих расстройств выделяет около 40 различных форм эпилепсии, отличающихся клинической симптоматикой, принципами терапии, прогнозом.

Дебют эпилепсии наблюдается преимущественно в детском возрасте (около 75% всех случаев). Эпилепсия детского возраста отличается большим числом резистентных к лечению форм и полиморфизмом припадков, а также, что особенно важно, именно в детстве за многими неясными болевыми приступами, пупочными коликами, обмороками, ацетонемическими рвотами могут скрываться замаскированные этими проявлениями эпилептические приступы органической природы, на что указывали еще Jackson, Specht и Livingston. И тем не менее эпилепсия не должно быть диагнозом исключения в тех случаях, когда не найдены никакие другие диагностические объяснения. У детей, страдающих эпилептическими припадками, быстро развиваются функциональные нарушения, которые затем превращаются в стойкие изменения характера, памяти, внимания, поведения и школьной успеваемости.

Необходимо указать, что в области диагностики и лечения эпилепсии сложилась драматическая ситуация. Диагностика эпилепсии не отвечает современным международным принципам классификации типов припадков и форм эпилепсии. Часто неэпилептические феномены и состояния (такие как снохождения, ночные страхи, конверсионные припадки) расцениваются как эпилепсия. Некоторые специалисты экстраполируют в эпилепсию и расценивают как эпилептические феномены нарушения, сопутствующие основному заболеванию (поведенческие расстройства, мигрень, энурез, психопатологические феномены у больных и их родственников, по старым представлениям обозначавшиеся как болезни эпилептического круга). Такие больные годами без должного эффекта получают антиэпилептические препараты (АЭП). На самом деле, как при любом мультифакториальном заболевании, каковым и является эпилепсия, в родословной больных и у самого больного можно найти множество пароксизмальных расстройств неэпилептической природы.

Бурное развитие нейрофармакологии в последние десятилетия, синтез новых высокоэффективных АЭП, кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии позволили в настоящее время отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям. Согласно обобщенным данным ведущих противоэпилептических центров мира, выраженный терапевтический эффект достигается у 80 85% больных, страдающих эпилепсией. В настоящее время основной принцип лечения эпилепсии может быть сформулирован следующим образом: максимум терапевтической эффективности при минимуме побочных проявлений. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять противоэпилептические препараты в течение многих лет. В связи с этим важным требованием к проводимой антиконвульсантной терапии является отсутствие негативного влияния на качество жизни пациентов.

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Термины предэпилепсия и профилактическое лечение эпилепсии являются абсурдными. По мнению большинства специалистов, лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть случайным, обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии. В этом случае немедленное назначение антиконвульсантов не может быть оправданным, так как данные препараты являются потенциально высокотоксичными и не применяются с целью профилактики. Назначение противоэпилептической терапии после первого приступа возможно при наличии совокупности следующих признаков:

– очаговые неврологические симптомы,

– снижение интеллекта,

– эпилепсия у родственников,

– четкие эпилептические паттерны на ЭЭГ.

С 1980-х годов в клинической эпилептологии прочно утвердился принцип монотерапии: купирование эпилептических приступов должно осуществляться преимущественно одним препаратом. С появлением хроматографических методов определения уровня антиконвульсантов в крови стало очевидным, что многие противосудорожные препараты имеют взаимный антагонизм и одновременное их применение может значительно ослабить противосудорожный эффект каждого. Кроме того, применение монотерапии позволяет избежать возникновения тяжелых побочных проявлений, частота которых значительно возрастает при назначении нескольких препаратов одновременно. Применение политерапии (2 препарата) возможно лишь в случае абсолютной неэффективности монотерапии. Применение АЭП может быть осуществлено лишь в единичных случаях при резистентных формах эпилепсии и должно быть строго аргументировано. Одновременное применение более 3 антиконвульсантов в лечении эпилепсии категорически недопустимо !

Лечение эпилепсии должно осуществляться в зависимости от формы эпилепсии, а не от характера приступов. Так, например, миоклонические пароксизмы встречаются при юношеской миоклонической эпилепсии, синдроме Леннокса Гасто, прогрессирующей миоклонус-эпилепсии и др.; терапевтические подходы и прогноз при данных формах принципиально различны.

Лечение начинают с базового препарата для данной формы эпилепсии. Стартовая доза составляет примерно 1/4 от средней терапевтической. При хорошей переносимости препарата дозу увеличивают примерно до 3/4 от средней терапевтической в течение 2 3 нед. При отсутствии или недостаточном эффекте дозу повышают до средней терапевтической. При отсутствии эффекта от терапевтической дозы в течение 1 мес необходимо дальнейшее постепенное увеличение дозы препарата до получения выраженного положительного эффекта или появления побочных явлений. При отсутствии терапевтического эффекта и появлении признаков интоксикации препарат постепенно заменяют на другой. При получении выраженного терапевтического эффекта и наличии побочных проявлений необходимо оценить характер и степень выраженности последних и решить вопрос о продолжении лечения или замене препарата. Замена барбитуратов и бензодиазепинов необходимо проводить постепенно в течение 2 4 нед и более ввиду наличия выраженного синдрома отмены. Замена других АЭП может быть осуществлена более быстро за 1 2 нед. Оценка эффективности препарата может быть произведена только через 1 мес с момента начала его приема.

Таким образом, лечение эпилепсии может быть достаточно эффективным при соблюдении целого ряда условий:

– точной классификации типа припадка и установления формы эпилепсии;

– применение АЭП в соответствии с характером их действия, установленным согласно клиническим испытаниям. Выбор препарата зависит от типа припадка и формы эпилепсии;

– строгое соблюдение дозировки АЭП с особым вниманием к начальной стадии лечения (“титрование” препарата) и учетом своей схемы назначения для каждого препарата;

– лечение эпилепсии начинают с малых доз препарата и постепенно увеличивают их до достижения полного контроля припадков;

– кратность применения препарата определяется формой его выпуска и фармакокинетической характеристикой. При больших дозировках АЭП следует вводить их более часто (не менее 3 раз ) во избежание отрицательных последствий, вызванных пиковыми токсическими концентрациями. Этих последствий можно избежать при применении ретардированных форм;

– следует избегать комбинированной терапии, особенно в начале лечения, во избежание усиления токсичности и непредсказуемого лекарственного взаимодействия;

– нельзя производить слишком частую смену препарата и для целого ряда препаратов внезапную отмену (особенно барбитуратов и бензодиазепинов). Процесс замены барбитуратов другими АЭП может продолжаться несколько недель и месяцев, так как слишком быстрая отмена может спровоцировать эпилептический статус;

- лечение необходимо осуществлять согласно срокам, установленным для каждой формы эпилепсии. Преждевременное прекращение лечения ведет к рецидиву эпилепсии и нечуствительности рецепторов при повторном назначении прежних препаратов;

- перед началом лечения больному необходимо разъяснить принципы терапии и учесть социальные и семейные факторы при выборе программы лечения (особенно значимо при лечении резистентных форм). Необходимо убедить родителей и самого больного, что изменения схемы лечения или смена препарата проводятся врачом в целях планомерного поиска оптимального терапевтического эффекта.

В настоящее время синтезировано около 30 противосудорожных препаратов, обладающих различным спектром антиконвульсантной активности. В России применяется большинство базовых АЭП, используемых в мировой практике (см. таблицу). Однако практические врачи мало знакомы с новыми АЭП и современными принципами лечения эпилепсии. В большинстве случаев имеет место назначение устаревших АЭП типа фенобарбитала, бензонала, гексамидина, хлоракона, триметина, а также массы дополнительных сопутствующих средств, взаимодействие которых не изучено, а составы подобраны эмпирически. Указанные АЭП значительно угнетают высшие корковые функции и имеют единственное преимущество низкую стоимость.

Цель настоящей публикации содействие врачам-неврологам, психиатрам и педиатрам в диагностике и лечении эпилепсии, совершенствование помощи детям, больным эпилепсией. Конечным результатом этих усилий может быть уменьшение как личного ущерба от основного заболевания, так и экономических и социальных потерь для общества вследствие неправильного медикаментозного лечения и психолого-педагогической коррекции. Безусловно, мы отчетливо представляем, что лечение эпилепсии должно быть индивидуальным, что лечат не болезнь, а больного, и поэтому наши рекомендации касаются только установленного многолетним клиническим опытом подбора медикаментозных средств от типа припадков к формам эпилепсии. Принципы такого лечения разрабатывали выдающиеся эпилептологи Lennox, Janz, Doose, а в нашей стране П.М. Сараджишвили и В.А. Карлов.

Следует иметь в виду, что все препараты, применяемые для лечения эпилепсии, в той или иной степени высоко- токсичны. Они оказывают влияние на когнитивные функции, кроветворную систему, могут вызывать нарушения функций печени и почек, приводить к тератогенному воздействию. В связи с этим, начиная лечение эпилепсии, врач должен учесть, что степень опасности применения АЭП не должна быть выше риска осложнений основного заболевания. Больные и родственники должны быть проинформированы относительно возможных осложнений АЭП, им должны быть даны указания о тактике действия при их появлении.

Диагностика и лечение резистентных форм эпилепсии у детей

Инфантильные спазмы (ИС)

Критерии диагностики ИС:

• этиологическая гетерогенность;
• дебют приступов на 1-м году жизни (максимум 4 9 мес);
• специфический характер приступов в виде коротких сгибательных, разгибательных или сгибательно-разгибательных сокращений мышц шеи, туловища и конечностей;
• высокая частота приступов в течение суток, серийность;
• задержка психомоторного развития различной степени выраженности;
• специфический ЭЭГ паттерн гипсаритмия (гиперсинхронизированный ритм, преобладание медленных волн высокой амплитуды, смешанных с периодами диффузного быстрого ритма, либо эпизодами уплощения кривой );
• резистентность к основным базовым антиконвульсантам.

Лечение ИС

Базовыми препаратами в лечении ИС являются производные вальпроевой кислоты. Средние терапевтические дозы составляют 20 70 мг кг в сутки. Однако максимальные дозы, применяемые нами, составляли 200 мг/кг в сутки. В зависимости от характера приступов (спазмов) в качестве дополнительной к вальпроатам терапии назначают следующие препараты: бензодиазепины, ламотриджин. сукцинимиды, карбамазепин. Значительное улучшение (купирование приступов на 75 100% ) достигалось нами в 78% случаев.

При абсолютной резистентности к указанным препаратам возможно проведение гормональной терапии (АКТГ, синактен-депо, кортикотропин, преднизолон, дексазон ) в сочетании с антиконвульсантами.

Синдром Леннокса Гасто

Критерии диагностики СЛГ (по Lennox- Gastaut- Aicardi):

• этиологическая гетерогенность;
• дебют приступов в возрасте 1 7 лет;
• полиморфизм эпилептических приступов у одного больного: атипичные абсансы, миоклонические приступы (кивки, клевки, вздрагивания), атонически-астатические и тонико-астатические приступы, короткие тонические судороги, особенно во сне, клонические и тонико-клонические судороги, реже парциальные приступы);
• высокая частота приступов в течение суток;
• вариабельность приступов по дням (хорошие и плохие дни);
• задержка умственного и речевого развития;

ЭЭГ паттерн-диффузная медленная пик-волновая активность билатеральная и синхронная с частотой 1 2,5 Гц, обычно с акцентом на лобные и височные доли. Сон (медленная фаза) резко провоцирует патологическую активность типа полиспайк-волна с частотой 10 Гц, характерную для тонических приступов.

Лечение СЛГ

Базовыми препаратами являются производные вальпроевой кислоты; средние терапевтические дозы составляют 30 100 мг на 1 кг массы тела. Эффективными комбинациями в зависимости от преобладания тех или иных приступов являются: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + ламотриджин, вальпроаты + карбамазепин.

При наличии генерализованных клонических (тонико-клонических) судорог и статусном течении приступов, третьим препаратом можно назначить производные барбитуровой кислоты. Эффективность лечения составляет 70%.

Диагностика и лечение идиопатических форм эпилепсии

Идиопатические формы эпилепсии относятся в целом к доброкачественным формам. Однако в ряде случаев приступы резистентны к базовым антиконвульсантам. Подчеркивается недостаточная терапевтическая эффективность при таких формах, как юношеская абсанс - эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами, эпилепсия с миоклонически астатическими приступами ( последние две формы чаще относят к криптогенной генерализованной эпилепсии ).

Детская абсанс эпилепсия (ДАЭ)

Критерии диагноза ДАЭ:

• дебют в 3 8 лет;
• чаще страдают девочки;
• типичные сложные абсансы основной вид приступов;
• характерна высочайшая частота приступов: десятки и сотни в сутки;
• примерно в 30% случаев возможно присоединение генерализованных судорожных приступов;
• типичный ЭЭГ паттерн генерализованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц, возникающая, особенно часто, при гипервентиляции.

Принципы лечения ДАЭ:

Базовые препараты при отсутствии генерализованных судорожных приступов сукцинимиды и вальпроаты; при наличии генерализованных судорожных приступов исключительно вальпроаты. Средние терапевтические дозы составляют для сукцинимидов 10 15 мг/кг в сутки в 2 приема, для вальпроатов 30 50 мг/кг в сут в 3 4 приема. Резервные препараты бензодиазепины и ламотриджин. В pезистентных случаях применяются следующие комбинации: вальпроаты + сукцинимиды; вальпроаты + бензодиазепины; вальпроаты ламотриджин. Полная терапевтическая ремиссия среди обследованных нами больных была достигнута в 70% случаев и в остальных выраженное урежение частоты приступов.

Юношеская абсанс эпилепсия (ЮАЭ)

Критерии диагноза ЮАЭ:

• дебют приступов, начиная с 8 лет и старше (максимум 9 13 лет);
• простые типичные абсансы (более короткие и редкие, чем при ДАЭ) основной вид приступов;
• высокий риск присоединения генерализованных судорожных приступов до 75%;
• на ЭЭГ характерно появление генерализованной пик-волновой активности с частотой 4 Гц и более.

Принципы лечения ЮАЭ

Базовые препараты исключительно производные вальпроевой кислоты. Средняя терапевтическая доза 30 50 мг/кг в сутки в 3 4 приема. В резистентных случаях, особенно при наличии частых генерализованных судорожных приступов, возможны комбинации: вальпроаты + барбитураты, вальпроаты + ламотриджин. Полная терапевтическая ремиссия достигается реже, чем при ДАЭ, 56% случаев и значительное улучшение 37%. Прогноз ухудшается при присоединении частых генерализованных судорожных приступов.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (ГСП)

Критерии диагноза ГСП:

• дебют в очень широком возрастном интервале от 3 до 30 лет (в среднем 13 17 лет);
• проявляется исключительно тонико-клоническими судорожными приступами, обычно приуроченными к пробуждению или засыпанию;
• частота приступов невелика, редко превышающая 1 раз в месяц;
• с течением времени возможно присоединение абсансов или миоклонических приступов с трансформацией в абсансные формы эпилепсии или юношескую миоклоническую эпилепсию.

Принципы лечения ГСП

Базовый препарат карбамазепин. Средняя дозировка составляет 15 25 мг/кг в сутки в 3 приема. Резервные препараты вальпроаты, барбитураты, гидантоины. В резистентных случаях возможны комбинации: карбамазепин + вальпроаты; карбамазепин + барбитураты; карбамазепин + гидантоины: вальпроаты+барбитураты; барбитураты+гидантоины. При присоединении абсансов или миоклонических приступов необходима немедленная замена карбамазепина на вальпроаты. Полная ремиссия 70% случаев и значительное урежение приступов 27%. Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ)

Критерии диагноза ЮМЭ:

• дебют в 8 лет и старше (в среднем в 13 18 лет );
• облигатный вид приступов массивные миоклонические пароксизмы, обычно возникающие после пробуждения пациентов и провоцирующиеся депривацией сна;
• генерализованные судорожные приступы присоединяются в 95% случаев и абсансы в 30%;
• феномен фотосенситивности отмечается у 30% больных;
• на ЭЭГ характерна генерализованная быстрая пик- и полипик-волновая активность.

Принципы лечения

Базовые препараты производные вальпроевой кислоты. Средняя дозировка 30 50 мг/кг в сутки в 3 приема. При резистентных приступах абсансов комбинация вальпроаты + сукцинимиды или вальпроаты + ламотриджин, а при генерализованных судорожных вальпроаты + барбитураты.

При выраженной фотосенситивности вальпроаты + клоназепам. Полная ремиссия 71% случаев и урежение приступов 29%.

Доброкачественная детская парциальная эпилепсия с центрально-височными пиками (идиопатическая роландическая эпилепсия) ( РЭ)

Критерии диагноза РЭ:

• дебют в 2 12 лет (максимум в 5 9 лет);
• преобладание мальчиков;
• типично наличие коротких фацио-брахиальных приступов, которым предшествует парестезия в области полости рта, глотки;
• приступы обычно простые парциальные и вторично-генерализованные судорожные;
• характерны преимущественно ночные приступы;
• частота приступов редко превышает 1 раз в месяц;
• на ЭЭГ характерно появление роландических пик-волновых комплексов, возникающих преимущественно в центрально-височных отведениях;
• в подавляющем большинстве случаев (96%) наблюдается полная спонтанная ремиссия приступов после 13 лет.

Принципы лечения РЭ

Базовым препаратом является карбамазепин. Средняя дозировка составляет 10 20 мг/кг в сутки в 2 3 приема. Резервными препаратами являются гидантоины, вальпроаты. Политерапия недопустима! Полная ремиссия наблюдается у 97% больных.

Диагностика и лечение парциальных (локализационно-обусловленных) форм эпилепсии (симптоматических или криптогенных)

Выделяют затылочную, теменную, лобную и височную формы локализационно-обусловленной эпилепсии. Этиологические факторы разнообразны (опухоли, травмы мозга, сосудистые мальформации, родовая травма и асфиксия, пороки развития головного мозга, последствие нейроинфекций и др.), возраст дебюта вариабелен. Проявляются парциальными простыми и сложными приступами, а также вторично-генерализованными судорожными пароксизмами. Симптоматика зависит от локализации эпилептогенного очага. На ЭЭГ констатируется региональная пик-волновая активность. При нейрорадиологическом исследовании выявляются структурные изменения в соответствующей области коры головного мозга (симптоматическая форма) или данные изменения не визуализируются (криптогенная форма).

Принципы лечения:

При симптоматической форме исключить необходимость хирургического лечения. Принципы назначения АЭП не зависят от локализации эпилептогенного очага. Базовым препаратом является карбамазепин. Средняя дозировка составляет 15 30 мг/кг в сутки в 3 4 приема. Резервные препараты: гидантоины, вальпроаты, барбитураты, ламотриджин. При политерапии возможны любые комбинации перечисленных препаратов. При простых парциальных приступах со вторичной генерализацией может быть рекомендована комбинация карбамазепина с вальпроатами. Прогноз во многом зависит от характера поражения головного мозга (этиологический фактор эпилепсии).

Согласно полученным нами данным, наиболее частыми причинами недостаточного терапевтического эффекта являются следующие:

• неправильная классификация типов припадков и форм эпилепсии;
• неправильный подбор АЭП;
• недостаточные дозировки АЭП;
• неправильная комбинация нескольких АЭП;
• слишком частая смена медикаментов;
• преждевременная отмена медикаментов;
• грубые морфологические изменения в мозге;
• недостаточное разъяснение больному принципов лечения;
• недоучет социальных и семейных факторов.

Принципы отмены антиконвульсантов

АЭП могут быть отменены после 2 4 лет полного отсутствия приступов. Клинический критерий (отсутствие приступов) является основным критерием отмены терапии. При доброкачественных формах эпилепсии (ДАЭ, РЭ) отмена препаратов может осуществляться через 2 2,5 года ремиссии. При тяжелых формах эпилепсии (синдром Леннокса-Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия) данный период увеличивается до 3 4 лет. При достижении полной терапевтической ремиссии в 4 года лечение должно быть отменено во всех случаях. Наличие патологических изменений ЭЭГ или пубертатный период пациентов не являются факторами, задерживающими отмену антиконвульсантов при отсутствии приступов более 4 лет. Не существует единого мнения по вопросу о тактике отмены антиконвульсантов. Лечение может быть отменено постепенно в течение 13 мес или одномоментно по усмотрению врача.

В заключение следует отметить, что представленная программа лечения эпилепсии рассчитана на вводную терапию, в основном в условиях стационара. И если в результате правильного подбора препарата прекратились приступы в условиях стационара, то это еще не означает прекращения припадков за его стенами. Поэтому дальнейший контроль за больными должен осуществляться централизованно в условиях специализированных эпилептологических центров. Кроме медикаментозной терапии, необходимы социальная адаптация, возможность получать образование, трудовые навыки. Для выполнения этой цели существуют общественные организации, которые создаются и в нашей стране.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала