Медикаментозное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Д. Дмитриев, доц., канд. мед. наук

Е. Мазо, проф., зав. клиникой урологии РГМУ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — удел половины мужчин старше 50 лет. Заболевание имеет явный гормонально зависимый характер.

Предстательная железа является органом-мишенью для мужского полового гормона тестостерона, который, проникая в клетки, под воздействием фермента 5a-редуктазы превращается в дигидротестостерон (ДГТ). Последний по андрогенной активности превосходит тестостерон, являясь самым активным его метаболитом. Помимо андрогенов пролиферация простатических клеток регулируется собственным аутокринным механизмом посредством тканевых пептидов, так называемых факторов роста. Увеличение размеров предстательной железы сопровождается развитием механической обструкции, которая приводит к нарушению мочеиспускания. При прогрессировании ДГПЖ большую роль играет динамический компонент обструкции, связанный с повышением тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы, обусловленный активацией a-адренорецепторов.

В клинической картине ДГПЖ превалируют симптомы, связанные с развитием обструкции: задержка мочеиспускания, слабая струя мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря, прерывистость мочеиспускания. Пациентов беспокоит также учащение мочеиспускания, как в дневные, так и в ночные часы.

В каждом втором случае нарушения мочеиспускания, возникающие при этой патологии, требуют лечения, основной целью которого является поддержание удовлетворительного качества жизни пациентов. С учетом этиологии и патогенеза лекарственные средства, используемые в терапии ДГПЖ, могут классифицироваться следующим образом:

• гормоны (антиандрогены, андрогены, гестагены, эстрогены, антиэстрогены, аналоги LHRH);
• ингибиторы 5a-редуктазы;
• a-адреноблокаторы;
• фитопрепараты;
• прочие (аминокислотные комплексы и экстракты органов животных);
• комбинированная медикаментозная терапия.

В настоящее время, несмотря на эффективность гормональной терапии, ее применение при лечении ДГПЖ ограничено вследствие выраженного побочного действия.

Наибольшее признание в терапии ДГПЖ получили ингибиторы 5a-редуктазы, a-адреноблокаторы и препараты растительного происхождения, обладающие выгодным многофакторным действием.

Ингибиторы 5a-редуктазы блокируют превращение тестостерона в дигидротестостерон. Наибольший клинический опыт накоплен при применении финастерида (проскара). Многочисленные клинические исследования, проведенные во многих странах, продемонстрировали достоверный клинический эффект. При приеме финастерида в дозе 5 мг/сут через 6 месяцев отмечено снижение уровня дигидротестостерона на 70-80%, уменьшение объема предстательной железы на 27%, увеличение максимальной скорости мочеиспускания. Максимальная эффективность отмечена у больных с большим объемом предстательной железы, за счет уменьшения механического компонента обструкции. В результате 3-месячного курса лечения финастеридом достоверно снижается уровень маркера рака предстательной железы — простат-специфического антигена сыворотки крови (ПСА). Этот факт требует определенной настороженности у врачей, т.к. в ряде случаев это может затруднить раннюю диагностику опухолевого процесса. К побочным эффектам препарата следует отнести импотенцию, снижение либидо, уменьшение объема эякулята.

Препараты группы a1-адреноблокаторов.

Эти лекарственные средства начиная с 60-х годов используются в терапии артериальной гипертензии. Более поздними исследованиями было выделено три подтипа a1-адренорецепторов (a1A,a1B,a1D). Оказалось, что блокада a1A-адренорецепторов сопровождается понижением тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и предстательной железы, уменьшая при этом динамический компонент инфравезикальной (подпузырной) обструкции при ДГПЖ. Использование a1-адреноблокаторов может приводить к различным нежелательным эффектам, основными из которых являются артериальная гипотония и тахикардия, обусловленные вазодилатацией, головокружение. В терапии ДГПЖ применяются несколько препаратов этой группы: празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин, а также тамсулозин, который на сегодняшний день имеет наибольший профиль безопасности в отношении снижения артериального давления, т.к. обладает избирательной селективностью в отношении a1A-адренорецепторов. Их назначение приводит к уменьшению симптомов нарушения мочеиспускания у 50—75% пациентов, а объективным подтверждением уменьшения инфравезикальной обструкции служит улучшение уродинамических показателей. Объем предстательной железы при этом достоверно не изменяется. Быстрый клинический эффект a-адреноблокаторы обеспечивают уже через 2-4 недели приема.

Для уменьшения побочных реакций рекомендуется начинать лечение с минимальных доз с постепенным их увеличением.

Применение препаратов данной группы не предотвращает роста и развития осложнений ДГПЖ и не уменьшает риска хирургического лечения в будущем, поэтому целесообразнее было бы рассматривать a1-адреноблокаторы в качестве элемента комбинированной терапии ДГПЖ.

Фитотерапевтические препараты сегодня широко представлены на мировом фармрынке. Особое место занимают ЛС, содержащие экстракты таких растений, как Serenoa repens (вееролистная пальма американская), Pygeum africanum, Cucurbita pepo, и ряда других. Наиболее изученными и распространенными фитоагентами являются препараты на основе Serenoa repens: пермиксон, простамол® уно, простаплант, простасерен.

Эффективность экстрактов Serenoa repens определяется содержанием в них фитостеролов. В качестве наиболее вероятных механизмов воздействия фитостеролов рассматриваются:

• ингибирование изоформ 5a-редуктазы и подавление связывания дигидротестостерона с цитозольными рецепторами андрогенов в клетках предстательной железы (чрезвычайно важно, принимая во внимание андрогенозависимый характер развития ДГПЖ);
• ингибирование роста простаты посредством связывания пролактина с рецепторами в железе;
• подавление пролиферации эпителиальных клеток простаты (снижение уровня эпидермального и базального факторов роста in vivo у мужчин с ДГПЖ после 3 месяцев лечения);
• противовоспалительное и противоотечное действие, связанное с ингибицией синтеза простагландинов в предстательной железе и активных кислотных радикалов в нейтрофилах человека.

Поливалентная патогенетическая направленность действия липидостероловых экстрактов Serenoa repens может быть с успехом использована в лечении больных ДГПЖ. В отличие от синтетических ингибиторов 5a-редуктазы экстракты Serenoa repens не влияют на концентрацию сывороточного ПСА, что позволяет контролировать его уровень на фоне приема препарата и вовремя диагностировать рак предстательной железы.

В настоящее время фармрынок предлагает несколько препаратов на основе экстракта Serenoa repens. Они отличаются как местом сбора растительного сырья, так и технологией его очистки и экстракции, что обусловливает различия в клинической эффективности препаратов. В связи с этим в рекомендациях IV Международного совещания по ДГПЖ (Париж, 1997) указывается на невозможность приравнивания друг к другу растительных препаратов из одного и того же сырья, эффективность каждого экстракта растения должна оцениваться индивидуально.

В свете вышеизложенного весьма перспективной представляется одна из последних разработок “Берлин-Хеми” — препарат простамол® уно, представляющий собой экстракт плодов Serenoa repens.

В клинике урологии РГМУ проведено исследование в форме наблюдения с целью изучения эффективности и безопасности препарата простамол® уно у пациентов, страдающих расстройствами мочеиспускания вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

В исследование были включены 18 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 1-2 стадии. Средний возраст пациентов составлял 59 лет (51—81 год). Длительность заболевания в первой исследуемой группе варьировала от 1 месяца до 20 лет. Простамол® уно принимался ежедневно в одно и то же время суток по 1 капсуле (320 мг) в течение 16 недель.

Оценка эффективности препарата проводилась с учетом критериев Международной системы оценки симптомов (I-PSS), индекса качества жизни (QOL), показателей максимальной скорости потока мочи (Qmax) и объема остаточной мочи, определения уровня простат-специфического антигена в сыворотке крови, функций печени и почек, изменений в клеточном составе крови.

Лечение простамолом® уно привело к значительному уменьшению симптоматики по сравнению с исходной. Качество мочеиспускания субъективно улучшилось на 61,1%. Наиболее показательной была динамика частоты мочеиспусканий в ночное время. На фоне приема простамола® уно около 80% пациентов сообщили об отсутствии позывов к мочеиспусканию ночью, а остальные отметили уменьшение их количества до 1-2 раз (перед началом терапии до 8 раз за ночь). Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря прекратилось у 8 из 9 больных и у одного пациента стало возникать значительно реже. Среднее значение суммарного бала симптоматики болезни уменьшилось на 40%, что сопровождалось значительным улучшением качества жизни пациентов. Максимальная скорость мочеиспускания после лечения увеличилась, а среднее значение остаточной мочи уменьшилось почти на 70%.

Лабораторный контроль, проведенный после 16 недель приема простамола® уно, не зарегистрировал изменения значений сывороточного простат-специфического антигена и клеточного состава крови ни у одного больного из исследуемой группы. Все пациенты отметили хорошую переносимость препарата. Препарат не влиял на половую функцию и не вызывал нарушений функции печени и почек.

Полученные данные соответствуют результатам ранее проведенных клинических исследований эффективности препаратов на основе экстрактов Serenoa repens у больных с ДГПЖ. Наиболее масштабный анализ 18 клинических исследований эффективности и безопасности экстракта Serenoa repens, проведенных с 1966 по 1997 гг. охватывает 2 939 мужчин, средний возраст которых составил 65 лет, с ДГПЖ умеренной тяжести. Лечение продолжалось в среднем 9 недель. По сравнению с плацебо экстракт Serenoa repens улучшал симптоматику со стороны нижних мочевыводящих путей на 28, никтурию — на 25, максимальную скорость потока мочи — на 28, остаточный объем мочи — на 43%. Следует учитывать, что представленные результаты сопоставлены с относительно высоким “эффектом плацебо”.

Полученные нами результаты исследования согласуются с приведенными данными, что позволяет рекомендовать препараты экстрактов Serenoa repens, и в частности простамол® уно, как эффективное и безопасное средство для лечения больных с ДГПЖ.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"