Практические подходы к организации скрининга, профилактики и лечения ишемического инсульта

Гайдашев А.Э. Цыбин И.М.

Медицинский консультативный отдел научно-производственного объединения "БИОСС" , Москва

Концептуальная связь обструктивных заболеваний брахиоцефальных артерий с развитием ишемического инсульта обусловила широкое развитие хирургических методов лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения в мировой медицинской практике. В статье рассмотрена роль ультразвуковых методов диагностики и значение хирургического лечения для эффективной профилактики и лечения этих заболеваний.

За последние 10-15лет в России сложилась крайне неблагоприятная демографическая ситуация - значительное преобладание смертности населения над рождаемостью. Одновременно этот негативный процесс сопровождается сложной экономической ситуацией с весьма неясными перспективами к улучшению в будущем. Прямые экономические потери сопровождаются и косвенными - рост смертности и инвалидизации. Как известно, в структуре смертности и инвалидизации населения, высокий удельный вес составляют сердечно-сосудистые заболевания, летальность от которых превышает все известные причины смертности от других заболеваний и повышается год от года (1-2). Ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают в этой печальной статистике далеко не последнее место, составляя более 20%. Высокая и стойкая инвалидизация больных, перенесших инсульт, низкий процент восстановления трудоспособности (60% и 10% соответственно) побуждает рассматривать эту проблему более пристально (2,3,4).

Время, когда больные с нарушением мозгового кровообращения расценивались как жертвы заболевания, на которое невозможно повлиять или предотвратить, осталось в прошлом. В промышленно развитых странах в течение последних 40 лет этой проблеме уделяют неизменно пристальное внимание. Об этом свидетельствуют данные по выполняемым операциям в связи с поражениями (в основном атеросклеротическими) сосудов головного мозга - 100 тысяч каротидных эндартерэктомий на 100 млн. населения в год (6) Такой подход обусловлен прежде всего экономическими соображениями и инициируется страховыми компаниями, поскольку высокая эффективность своевременного лечения позволяет значительно снизить затраты на лечение последствий инсульта и реабилитацию больных. Действительно, когда в головном мозге уже сформировалась зона некроза, невозможно рассчитывать на полный регресс возникшего неврологического дефицита (5,7,8). В результате заболевания качество жизни этих пациентов неизбежно снижается, а лечебный эффект минимизируется.

Стратегическая задача профилактики ишемического инсульта - на ранних стадиях выявить заболевание и определить тактику последующего лечения, в том числе и хирургического. Одним из эффективных направлений ее решения можно считать подход, практикуемый в ряде стран, имеющих положительный опыт в этой области. Ежегодное (2 раза в год) обследование всего населения, достигшего возраста 40 лет с применением ультразвуковых методик (допплерография) позволяет четко определить группу риска. Результаты обследования показывают, что примерно у 14,8% мужского населения выявляются цереброваскулярные заболевания различной этиологии. Из них в 28% (41.4 на 1000 мужчин 40-60 - летнего возраста) случаев выявляются окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты преимущественно атеросклеротического генеза, а 32 % уже наблюдаются у кардиолога по поводу ИБС или жалуются на боли в области сердца и нуждаются в кардиологическом обследовании, у 46.6 % выявляется артериальная гипертензия, а сахарных диабет в 5.4% случаев. Локализация атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий традиционна - 50.8% каротидный, 15% - вертебробазиллярный бассейны и 34.1% имеют сочетанные поражения. При этом клинические проявления сосудистой мозговой недостаточности различной степени тяжести отмечаются в 70 % , а бессимптомное течение в 30% случаев. Отмечается, что окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты являются причиной развития нарушения мозгового кровообращения у 81% пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. ( 3-4) Эти статистические данные в очередной раз свидетельствуют о значительной распространенности поражений артериального русла во второй половине жизни, что, в свою очередь, предполагает разработку организационных принципов оказания лечебной и профилактической помощи этой категории пациентов.

Здесь следует отметить, что кардиологические аспекты лечения и профилактики в той или иной степени решаются. Действительно, обращаемость населения с жалобами, характерными для ИБС достаточно высокая. Это объясняется выраженностью субъективных симптомов, которые заставляет больных активно обращаться в лечебные учреждения. Иная ситуация складывается в случаях атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий. Окклюзирующие процессы магистральных артерий головы в начальной стадии малосимптомны и больные обращаются за помощью во время, а чаще после возникновения клиники поражения головного мозга с развившимся неврологическим дефицитом (9). Если гемодинамическая ситуация в момент развития клинических симптомов складывается благоприятно (что часто зависит от варианта развития адекватного коллатерального кровообращения) то поражение мозговой ткани минимизируется (7). Эта наиболее благополучная категория больных, перенесших ишемическую атаку, является перспективной для хирургического лечения. Больным с умеренным и выраженным неврологическим дефицитом также можно проводить хирургическое лечение. Таким образом, формируются три группы пациентов с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий разной степени выраженности, перспективными для хирургического лечения. Первая - асимптомная группа (клинические проявления сосудистой мозговой недостаточности минимальные или отсутствуют), вторая - пациенты с легким и умеренным неврологическим дефицитом, третья - с выраженными остаточными явлениями ишемического инсульта. Основная лечебная задача в отношении этих больных - профилактика последующего нарушения мозгового кровообращения.

Во всех случаях хирургического лечения основным критерием эффективности является предотвращение или отсутствие повторения ишемических эпизодов в оперированных сосудистых бассейнах. Хирургическое лечение отличается очень высокой эффективностью с хорошими отдаленными результатами - в течение 10 - 25 лет у большинства пациентов симптомы заболевания полностью исчезают, а рецидивы встречаются редко. Сроки пребывания в стационаре невелики и составляют 5-10 дней, а хирургический риск (летальность + осложнения) не превышает 1-3 % ( 6 ). Дальнейшая тактика в отношении группы оперированных больных сводится к диспансерному наблюдению у профильных специалистов и поддерживающей медикаментозной терапии. Параллельно, 1-2 раза в год им следует проводить повторные ультразвуковые исследования (допплерография). Информированность пациентов о состоянии своего здоровья позволяет им вести скорректированный образ жизни и своевременно обращаться за помощью. Такой подход к решению обсуждаемой проблемы позволяет резко снизить инвалидизацию и летальность, сохранить качество жизни трудоспособного населения зрелого возраста, экономя значительные средства на социальных затратах.

В нашей стране подобная тактика в отношении профилактики ишемического инсульта сдерживается следующими факторами: - малым количеством квалифицированных специалистов-ангиологов ; - сосредоточением методик обследования и лечения в научных медицинских центрах крупных городов; - недостаточным количеством диагностического оборудования и его высокой стоимостью (производство импортное) ; - малой выявляемостью патологии на ранних стадиях заболевания; - недостаточной информированностью организаторов здравоохранения; - отсутствием специальных педагогических программ в мед. вузах. Таким образом, внедрение новых современных подходов и методов для решения проблемы профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения продолжает оставаться нерешенной задачей.

Использование ультразвуковых методов (допплерография) существенно повышает и расширяет диагностические возможности врача-ангиолога, помогая исследовать кровоток в магистральных и периферических сосудах. Появление новых ультразвуковых методик - транскраниальной допплерографии, позволяет проводить неинвазивную диагностику внутримозгового кровотока (точность диагностики окклюзирующих поражений сосудов головного мозга почти не уступает ангиографическому исследованию, составляя в опытных руках 90-98%).

Если до недавнего времени лишь некоторые российские лечебные учреждения были оснащены только импортными допплеровскими приборами, то с 1993 г. отечественная медицинская промышленность освоила производство подобного оборудования. Так, Зеленоградское объединение "БИОСС" выпускает уже более 10 модификаций многофункциональных допплеровских систем, позволяющих проводить полноценное ангиологическое исследование. Невысокая стоимость отечественного оборудования значительно расширяет диагностические возможности мало бюджетных медицинских учреждений. В то же время качество получаемой информации полностью отвечает требованиям современных стандартов(10).

Отдельной проблемой являются некоторые организационные вопросы - отсутствие достаточного взаимопонимания и взаимодействия неврологов и сосудистых хирургов. Разобщенность специалистов этих профилей сегодня является помехой в организации неврологической помощи больным с сосудистой мозговой недостаточностью. К настоящему времени в ведущих клиниках Москвы (НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, 15 ГКБ, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского, НЦХ РАМН) и С-Петербурга (Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова) создан научный и практический потенциал для решения обсуждаемой проблемы. Положительный опыт многолетней работы ангионеврологической и ангио-нейрохирургической служб этих учреждений может быть взят за основу при создании подобных структур в различных региональных медицинских учреждениях.

Список литературы:

1. Сосудистые заболевания мозга: предупреждение, лечение и реабилитация // Доклад совещания ВОЗ: Пер. с англ. М., 1973. С.74.

2. Смирнов В.Е. Эпидемиологические и статистические данные // Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. Шмидта Е.В. М.; Медицина, 1976. С 19-33.

3. Gote R., Battista R.N., Wolfson C.M. Stroke assessment scales: guidelines for development, validation and reliability assessment // Can. J.Neurol. Sci. 1988. V. 15 P.261-265.

4. Kuperberg E.B., Yarustovsky M.B., Gaidashev A.E. et al. The incidence of occlusive disease of the branches of aortic arch in Russian men // J. Of Tropical and Geographic Neurology. 1992. № 2. P. 109-114.

5. Herman B.., van Luijik J.H. et al. Epidemiology of stroke in Tilburg, the Netherlands. The population-based stoke incidence register: 2 Incidence, initial clinical picture and Memical care, and threeweek case fatality // Stroke. 1982. V. 13. № 5. 629-635.

6. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Triaj Collaborators. Beneficial effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High Grade Stensis // New Engl. J. Med. 1991. V. 325. P. 445.

7. Cooperberg E.B., Rudnev I.N., Gaidashev A.E. et al. Evaluation of haemodynamic effects of extracranial-intracranial arterial bypass in unilateral internal carotid artery occlusion // Cardiovascular. Surg. 1993. V. 1. № 6. P. 704-708.

8. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Иванов А.А. и др. Использование многомерного математического анализа для прогноза гемодинамической и клинической эффективности экстра-интракраниального анастомоза при окклюзии внутренней сонной артерии // International symposium of transcranial Doppler and intraoperative monitorind. St. Petersburg, 1995. С. 23-29.

9. Hobson R.W. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: report of the VA cooperative trial // Cerebral Revascularization / Ed. By Caplan L., Moore W.S. et al. 1996. P. 231-237

10. НПФ "Биосс" (www.bioss.ru)