Новый подход в лечении артериальной гипертонии

Ю. Карпов, проф., докт. мед. наук,

Руководитель отделения ангиологии РК НПК МЗ РФ

Артериальная гипертония (АГ) на сегодняшний день является одним из самых распространенных хронических заболеваний, плохо поддающихся контролю и лечению. По данным эпидемиологических исследований, артериальной гипертонией страдает более трети взрослого населения России. Это находится в явном противоречии с результатами многочисленных исследований, свидетельствующих о том, что при уровне артериального давления (АД) ниже 140/90 мм рт. ст. значительно уменьшается риск развития инсульта, ишемической болезни сердца, хронической почечной и застойной сердечной недостаточности, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2001 г.), уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст. признан целевым для больных с АГ, у некоторых групп больных должен быть еще ниже. Так, например, при сахарном диабете уровень АД должен быть <130/85 мм рт. ст., а при наличии почечной недостаточности — <125/75 мм рт. ст. Достижение такого оптимального уровня АД является важнейшей задачей, которую должен ставить перед собой врач, наблюдающий за больным с повышенным АД. В то же время эффективное снижение артериального давления наблюдается лишь в 5—10% случаев. Это связано с тем, что в реальной практике не всегда удается контролировать АД при назначении только одного антигипертензивного препарата; имеются определенные трудности в подборе адекватных доз для снижения АД до целевых значений, и, наконец, немаловажную роль играет приверженность пациентов назначенному лечению.

Монотерапия не всегда эффективна

Согласно последним рекомендациям, в качестве стартовой терапии при I и II степенях повышения АД (мягкой и умеренной АГ) может быть назначен один из препаратов первого ряда (диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокатор, антагонист кальция, антагонист рецепторов к ангиотензину II или альфа-блокатор) с последующим увеличением дозы при недостаточном эффекте снижения АД. Однако на сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что эссенциальная АГ представляет собой гетерогенное заболевание, обусловленное наличием большого количества факторов, способствующих развитию вазоконстрикции и поддержанию повышенного АД. В современном представлении увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гиперстимуляция симпатической нервной системы и задержка натрия в организме являются основными патогенетическими механизмами развития артериальной гипертонии. Нередко монотерапия, направленная на коррекцию лишь одного из многочисленных патогенетических звеньев, не позволяет достичь желаемого уровня снижения АД. Роль конкретного вазоконстрикторного механизма, доминирующего в патогенезе АГ, очень вариабельна у каждого больного, и это отчасти объясняет невысокую эффективность лечения одним препаратом. Результаты целого ряда исследований по изучению основных групп антигипертензивных средств в качестве монотерапии показали, что, несмотря на увеличение дозы, эффективность лечения одним препаратом составляет около 50-60%.

С увеличением дозы растет частота развития побочных эффектов, а достижения целевого уровня АД, важнейшей задачи в лечении АГ, удается добиться далеко не всегда. Например, серьезные побочные эффекты отмечаются при лечении большими дозами диуретиков. Риск развития гипокалиемии, гиперурикемии и гипергликемии в результате применения этого класса препаратов в качестве монотерапии в максимальных дозах достаточно велик, что заставляет пациентов отказываться от их использования. Кроме того, при терапии только диуретиками активируются контррегуляторные нейрогуморальные механизмы, ослабляющие гипотензивные свойства препаратов, что требует наращивания дозы и способствует большей выраженности побочных эффектов. Дозозависимыми также являются и такие побочные эффекты, как кашель при применении ингибиторов АПФ, периферические отеки при лечении антагонистами кальция. Подбор адекватных доз препаратов является большой проблемой на амбулаторном этапе лечения, когда врач лишен возможности регулярно контролировать состояние больного.

Немаловажный фактор в терапии АГ — приверженность больного к предписанному врачом лечению. Подобранная самым тщательным образом комбинация, равно как и монотерапия, может оказаться неэффективной при нерегулярном приеме препаратов. Сложный режим лечения, включающий количество принимаемых таблеток или высокую частоту и фиксированное время приема препаратов, приводит к нарушению больным рекомендаций врача. В этом плане не последнюю роль играют и такие факторы, как ухудшение качества жизни при появлении побочных эффектов от проводимой терапии и, конечно же, стоимость медикаментозного лечения. Нарушение рекомендаций приводит к значительному уменьшению степени снижения сердечно-сосудистого риска у больных с АГ, главным образом вследствие неудовлетворительного контроля АД. За многие годы было предложено несколько стратегий для улучшения заинтересованности больного в лечении. Это и информирование о риске сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ, и подбор препаратов с оптимальным соотношением “эффективность/переносимость”, и обучение пациентов самостоятельному измерению АД. Однако наибольшую приверженность к лечению на современном этапе удается достичь применением рациональных комбинированных антигипертензивных препаратов.

Преимущества низкодозовых комбинированных препаратов

Лечение комбинированными препаратами в последних рекомендациях рассматривается как один из вариантов терапии первого уровня. Несомненным ее преимуществом является большая антигипертензивная эффективность. Применение низкодозовых комбинаций сокращает количество побочных эффектов, понижает стоимость терапии и тем самым несомненно улучшает приверженность больных лечению. Предполагается, что более чем 50% пациентов, страдающих даже неосложненной, мягкой и умеренной АГ, нуждаются в комбинированной терапии. В группах, где артериальной гипертонии сопутствуют сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, число таких больных существенно выше, поскольку целевой уровень АД должен быть более низким.

Для достижения адекватного целевого уровня АД необходимо использовать различные комбинации антигипертензивных препаратов. Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами АПФ, поскольку при сочетанном применении препаратов этих групп чаще достигается снижение АД за счет взаимодополняющих эффектов.

При терапии диуретиками, особенно в высоких дозах, может происходить компенсаторная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящая к снижению их гипотензивного эффекта. Добавление к лечению ингибитора АПФ нивелирует возникающий отрицательный нейрогуморальный эффект, повышая вероятность ответа больного на лечение до 80% по сравнению с монотерапией диуретиком. Напротив, присоединение к терапии ингибиторами АПФ диуретиков значительно повышает чувствительность к ним тканей, что позволяет чаще достигать гипотензивный эффект. Кроме того, возникающая при лечении мочегонными препаратами гипокалиемия может быть скорректирована при присоединении ингибиторов АПФ, которые способны уменьшать экскрецию калия. Поэтому такое серьезное осложнение при лечении диуретиками, как гипокалиемия, практически исключается. Наконец, ингибиторы АПФ сами по себе являются слабыми натрий-уретиками, что усиливает эффект диуретиков при сочетанном применении. Таким образом, добавление тиазидного или тиазидоподобного диуретика к ингибитору АПФ позволяет добиться целевого уровня АД приемом меньших доз препаратов вследствие их синергидного действия.

Есть и некоторые отрицательные стороны такой комбинации. Не стоит забывать, что у пожилых пациентов, получающих лечение диуретическими препаратами, добавление к терапии ингибитора АПФ может вызвать резкое падение АД как проявление “эффекта первой дозы”, в связи с чем назначение препаратов таким больным должно быть очень осторожным и в минимальных, но эффективных дозировках. Кроме того, у пожилых пациентов и больных, страдающих застойной сердечной недостаточностью, функция почек часто нарушена, что влияет на скорость экскреции ингибиторов АПФ и требует коррекции дозы принимаемого препарата.

Нолипрел — оптимальное сочетание минимальных доз

Современным препаратом с фиксированной комбинацией очень низких доз тиазидоподобного диуретика и ингибитора АПФ является Нолипрел, в состав которого входят периндоприл и индапамид. В клинических исследованиях по оценке эффективности и переносимости, отвечающих самым строгим методологическим критериям, приняли участие около 3 тыс. человек. В одном из исследований были определены необходимые дозы действующих веществ, входящих в состав препарата. Главным критерием эффективности считалось снижение диастолического АД через 24 ч. после приема лекарства, а ведущим критерием переносимости — частота возникновения гипокалиемии. В результате было выбрано оптимальное сочетание минимальных доз препаратов (2 мг — половина терапевтической дозы периндоприла и 0,625 мг — четверть терапевтической дозы индапамида), полностью отвечающее критериям “эффективность/переносимость” для стартовой терапии АГ. Фармакокинетические профили периндоприла и индапамида в комбинированном препарате не изменяются, что делает возможным однократный прием препарата в сутки. Несомненно, это улучшает приверженность пациентов к лечению, сокращая число принимаемых препаратов и кратность их приема. Снижаются также материальные затраты на лечение, что немаловажно для многих больных с АГ.

Клиническая эффективность Нолипрела как препарата первого выбора была изучена при краткосрочном лечении в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании в параллельных группах. В течение 12 недель 362 пациента в возрасте от 65 до 85 лет с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией после 4 недель плацебо получали по 1 таблетке препарата в сутки. В группе, принимавшей Нолипрел, к 12-й неделе лечения на терапию ответил 81% пациентов, при этом нормализация АД составила 74%, тогда как в группе плацебо ответ был только у 42% больных (рис. 1). Частота возникновения гипокалиемии (калий сыворотки крови менее 3,4 ммоль/л) в группе Нолипрела была чревызчайно низкой и сопоставимой с таковой в группе плацебо.

Однако на практике важным представляется сохранение эффективного контроля АД при длительном применении гипотензивного средства. Эффективность Нолипрела при длительном применении изучалась в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании с участием 253 пациентов с эссенциальной АГ в возрасте от 65 до 85 лет, получавших препарат более 12 месяцев. В активной группе оценивался Нолипрел, доза которого удваивалась при необходимости. Критерием нормализации считалось снижение АД <90 мм рт. ст. для систолодиастолического и <160 мм рт.ст. для систолического артериального давления при изолированной систолической АГ. Уровень АД нормализовался у 235 пациентов (81,7 %), причем у 68,8% этого эффекта удалось достичь уже на первом месяце лечения, 72% пациентов принимали при этом Нолипрел в дозе 1 таблетка в день. Важным является и то, что стабильное снижение АД в течение года лечения сохранялось у 79,8% больных. Число пациентов, ответивших на терапию, было практически таким же, как при краткосрочном применении Нолипрела, и составило 86,6% (рис. 2). Таким образом, при лечении комбинированным низкодозовым препаратом была достигнута главная задача клинической практики — достижение и сохранение в течение длительного времени целевого уровня АД у пациентов с АГ.

К выбору антигипертензивных средств для лечения пожилых больных с АГ необходимо подходить с особым вниманием. В многочисленных исследованиях, проведенных с участием пациентов с изолированной систолической АГ, было доказано, что достижение целевого уровня АД достоверно снижает риск возникновения не только инсультов, но и коронарных осложнений. Так как в данной группе больных в результате монотерапии оптимального уровня АД удается добиться лишь в небольшом проценте случаев, весьма показателен тот факт, что при использовании фиксированной низкодозовой комбинации у 80% пациентов, средний возраст которых составил 73 года, целевой уровень АД достигался через 12 месяцев терапии. Удвоение дозы препарата потребовалось менее чем в 30% случаев.

Результаты клинических исследований показали, что Нолипрел отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к препаратам первого выбора для лечения АГ. Нолипрел является первым и единственным на сегодняшний день в России низкодозовым комбинированным препаратом, олицетворяющим новый терапевтический подход в лечении больных с АГ. Внедрение в клиническую практику фиксированных комбинаций очень низких доз антигипертензивных препаратов позволит обеспечить эффективный контроль АД у большого количества пациентов с АГ и одновременно свести к минимуму количество побочных эффектов при лечении такого тяжелого и грозного заболевания, как артериальная гипертензия.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"