Фармакотерапия укусов животных

Проф. Б. Блохин

Укусы змей

В России из ядовитых змей обитают гадюка и щитомордник. Экзотические ядовитые змеи содержатся в зоопарках, а также, по причинам, которые трудно понять и оправдать, у некоторых частных лиц. Неосторожное обращение с ними приводит ежегодно к нескольким несчастным случаям. Достоверной статистики змеиных укусов (их частоты, последствий) нет. Многие люди, которых кусают змеи, не обращаются за медицинской помощью либо по причине ее отсутствия, либо предпочитают местных знахарей. Предполагается, что приблизительно половина змеиных укусов не сопровождается симптомами отравления, а летальность при укусах составляет менее 10%.

По характеру воздействия на организм все змеиные яды делят на две группы: нейротоксические и гемовазотоксические. К первой группе относят яды кобр, ко второй — гадюк и гремучих змей. Нейротоксические яды обладают курареподобными действием, так как содержат холинэстеразу, разрушающую ацетилхолин и прерывающую нейромышечную передачу. Гемовазотоксические яды представляют собой смесь нейротоксинов, геморрагинов, антикоагулянтов и гемолизинов. Основной эффект этих ядов заключается в первоначальном сосудистом спазме с последующим резким увеличением сосудистой проницаемости и отеком тканей в области укуса, а также и внутренних органов. Эти изменения сочетаются с активизированием фибринолиза, повышенной кровоточивостью и внутрисосудистым гемолизом. Клинические проявления зависят от вида змеи, укусившей человека.

При укусе гадюк и щитомордника первоначально преобладают быстро прогрессирующие местные изменения: нарастающий отек, переходящий с поврежденной конечности на туловище, и увеличивающиеся участки некроза. Отек и некроз вызывают нестерпимую боль, которая может в первые минуты привести к шоку, проявляющемуся резкой бледностью кожных покровов, холодным потом, тахикардией, артериальной гипертензией. Через 1-3 часа вследствие гемолиза, последующего диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и активизации фибринолиза развивается повышенная кровоточивость из места укуса, инъекций, из желудочно-кишечного тракта (рвота в виде кофейной гущи). Заканчивается процесс либо шоком, либо острой почечной недостаточностью.

Укусы змей-элапид — кобры, крапты, мамбы — вызывают относительно слабую по сравнению с укусами азиатских кобр и африканской плюющейся кобры местную реакцию. Их яд обладает нейротоксическим действием. При серьезном отравлении нарушается глотание, дыхание быстрое поверхностное. Наиболее характерным симптомом является восходящий вялый паралич. В месте укуса появляются жгучая боль, точечные следы. Через несколько минут нарушается координация движений, развивается паралич пораженной конечности, который постепенно переходит на мышцы туловища и дыхательные мышцы. Пострадавший погибает от остановки дыхания, нередко на фоне ясного сознания.

Укусы змей-виперид (африканские гадюки, гремучие змеи, гадюка Рассела) очень болезненны. Через несколько минут развивается местный отек, который может распространиться на всю конечность и сопровождаться кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки. В последующем на пораженной конечности часто отмечаются некрозы тканей.

Укусы морских змей не вызывают местных реакций. Симптомами отравления их ядом служат боли в мышцах, птоз, паралич глотательных мышц и нарушение дыхания.

Пострадавшие от укуса змей после оказания им первой помощи должны быть срочно госпитализированы в хирургическое или реанимационное отделение. Характер первой помощи зависит от времени, прошедшего с момента укуса. Первая помощь — в течение 5-10 минут после укуса — состоит в обработке места укуса. Обычно при укусе ядовитых змей у пострадавшего можно обнаружить 1-2 точечные ранки, неядовитые чаще оставляют следы множественных укусов. При укусе гадюки из раны, по возможности, надо выдавить яд. Для этого кожу сдавливают так, чтобы из ранки выступила капля жидкости. Иногда рекомендуют для этой цели предварительно сделать надрез кожи глубиной до 5 и длиной 3 мм. Затем рану обрабатывают антисептиками (хлоргексидина глюконат 2,4%, раствор перекиси водорода 3%, перманганат калия 0,1-0,5%) и накладывают недавящую антисептическую повязку. Обязательна иммобилизация поврежденной конечности в физиологически функциональном положении. Расположить ее желательно ниже уровня сердца. Пострадавшему вводят внутримышечно антигистаминные препараты (супрастин 2%, димедрол 1%, тавегил 1%) и обезболивающие (анальгин 50%, промедол 2%, пентазоцин 3%), проводят нейровегетативную блокаду (дроперидол 0,25%). Следует избегать наложения жгута, локальной инъекции адреналина и других мероприятий, применяемых при анафилактическом шоке. Охлаждение конечности , несмотря на то, что оно уменьшает боль, противопоказано из-за опасности нарушения местного кровотока. При наличии поливалентной противозмеиной сыворотки целесообразно применить ее как можно раньше, еще на догоспитальном этапе.

В течение первых 12 часов после госпитализации при нарастающем отеке конечности в случае неэффективности сывороточной терапии следует решить вопрос о необходимости лампасных разрезов и фасциотомии. Полезны дополнительная аэрация конечности и оксигенобаротерапия.

Большинство клиницистов считает, что в острой стадии заболевания при отсутствии анафилактических реакций больному не требуется назначения кортикостероидов, так как они не являются препаратами первого выбора, а необходимы лишь для усиления действия адреномиметиков (допамин). Обязательно применяют противостолбнячную сыворотку и в тяжелых случаях — антибиотики широкого спектра действия.

Терапия проявлений резорбтивного действия змеиного яда зависит от его характера. Когда яд вызывает прогрессирующий отечный синдром, внутрисосудистый гемолиз и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, проводятся такие же мероприятия, как при гиповолемическом шоке (коллоидные кровезаменители, как синтетические на основе декстрана — реополиглюкин, неорондекс, реглюман, так и природные на основе крахмала — плазместерил или желатина — желатиноль, солевые кристаллоидные растворы типа лактасола и ацесоля, которые также корригируют метаболический ацидоз, — 30-40 мл/кг·ч). При необходимости одновременно проводят терапию ДВС — переливание свежезамороженной плазмы, при активизации фибринолиза — контрикал (500-100 ед/кг), гепарин (100-300 ед/кг). Если в клинической картине преобладает симптоматика дыхательной недостаточности (яд кобры), ведущую роль приобретают такие мероприятия, как поддержание свободной проходимости дыхательных путей (нарушения могут быть вызваны избыточной саливацией, тризмом, ларингоспазмом), оксигенотерапия и ИВЛ.

Укусы домашних и диких животных

Чаще всего людей кусают и царапают домашние животные — кошки, собаки. Крайне редко они подвергаются нападению диких животных (в районах эндемии бешенства — лисиц). Результатом нападения животного обычно являются укушенно-рваные раны или глубокие царапины, преимущественно на лице, голове, конечностях. Результатом укусов могут быть системные заболевания, наиболее часто такие, как бешенство и болезнь кошачьей царапины.

Болезнь кошачьей царапины, проявляется кожными высыпаниями и региональной аденопатией. Возбудителем ее является небольшая грамотрицательная бацилла, которая проникает через поврежденную кожу, накапливается в стенках сосудов, вызывая так называемый эпителиодный ангиоматоз. Через 3-5 дней после получения царапин появляются кожные высыпания, сначала эритематозные, затем в виде слущивающихся папул (реже пустул) диаметром 2-6 мм. Через 2 недели возникают гиперплазия и болезненность региональных лимфоузлов (подмышечных, подчелюстных, шейных, заушных), а в последующем — их некроз с образованием микроабсцессов. Общую реакцию можно наблюдать приблизительно у половины больных. Она проявляется умеренной лихорадкой, нарушением самочувствия, головными болями, анорексией. Приблизительно у 2% пациентов процесс сопровождается энцефалопатией и переходит в хроническое системное заболевание. В подавляющем большинстве случаев патологический процесс спонтанно регрессирует, и наступает полное выздоровление в течение 2-5 месяцев.

В качестве лечения, как правило, достаточно назначить местные аппликации антигистаминных препаратов, а при болевом синдроме — обезболивающие препараты, опиаты и нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин, диклофенак). Антибиотикотерапия показана при появлении распространенных микроабсцессов лимфоузлов.

Причиной заболевания человека бешенством, как правило, является укус бешеного животного, обычно собаки. Однако нейротропный вирус бешенства может также проникать через слизистые оболочки и поврежденную кожу, поэтому при соприкосновении их с инфицированной слюной необходимо соответствующее лечение.

После укуса вирус по ходу периферических нервов проникает сначала в спинной и головной мозг, патогномонично поражая аммонов рог (в его нейронах появляются интрацитоплазматические включения — тельца Негри), а затем оттуда, по эфферентным нервным путям переходит в слюнные железы и слюну.

При оценке риска заражения бешенством необходимо учитывать следующие факторы: место укуса и тяжесть повреждения тканей, время, прошедшее с момента укуса, и состояние укусившего животного. Инкубационный период составляет обычно 6-8 недель, но может быть короче или значительно длиннее. Его длительность обратно пропорциональна количеству вируса, поступившего в организм. При укусе через одежду в рану попадает гораздо меньше вирусов, чем при укусе обнаженной кожи. Чем больше времени прошло с момента укуса, тем меньше времени остается для эффективного лечения. Животное считают бешеным, если о нем нет никаких сведений. Если животное убито, его труп нужно доставить в вирусологическую лабораторию, где с помощью иммунофлюоресцентного метода быстро обнаружат присутствие вируса бешенства. Если животное отловлено, его следует наблюдать, не убивая. Считается, что в момент укуса животное не было бешеным, если через 10 дней оно не погибло.

Заболевание у людей начинается с повышения температуры, головной боли и онемения места укуса. Вслед за этим возникают спазмы дыхательной мускулатуры и мышц глотки, провоцируемые попытками питья (водобоязнь). У некоторых больных развивается вялый паралич. Смерть наступает через 3-10 дней от асфиксии, истощения и генерализованных судорог.

В настоящее время используются три взаимодополняющих метода предотвращения развития бешенства при укусах животных: 1) местная обработка раны; 2) пассивная иммунизация человеческим антирабическим иммуноглобулином; 3) вызывание активного иммунитета с помощью антирабической вакцины.

Очистку раны и прилегающей кожи производят немедленно в качестве первой помощи подручными средствами. Медицинская обработка мест укусов заключается в повторном обмывании ранок, обработке их 20% раствором мыла, 1% раствором бензалкония хлорида (роккал). Особое внимание следует обратить на глубокие проколы тканей. Их следует осторожно пройти тампоном, смоченным раствором антисептика (хлоргексидин, раствор перекиси водорода раствор перманганата калия). Ушивание места укуса противопоказано, так как способствует генерализации процесса.

Введение человеческого антирабического иммуноглобулина целесообразно при тяжелых укусах, когда инкубационный период может быть слишком коротким для того, чтобы успел развиться активный иммунитет после проведения курса вакцинации. По этой же причине иммуноглобулин используют в случаях, когда больной поздно обратился к врачу. Его вводят в дозе 20 МЕ/кг: 1/2 дозы — внутримышечно, 1/2 — инфильтрируют вокруг раны. Антирабическую вакцину вводят глубоко под кожу по 1 мл в 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й день.

Укусы насекомых

В летний период особенно распространены укусы насекомых, которые могут быть разделены на две группы: укусы паукообразных (тарантулы, скорпионы, клещи) и перепончатокрылых (пчелы, осы, шершни). Укусы паукообразных встречаются значительно реже, чем укусы пчел; они вызывают более выраженную местную и общую реакцию.

Укусы тарантула редко сопровождаются интоксикацией. Обычно наблюдаются локальные проявления — боль, гиперемия, отек, экхимоз. Лечение заключается в прикладывании льда к месту укуса и назначении антигистаминных средств. Госпитализация чаще всего не нужна.

Укус скорпиона чрезвычайно опасен. Его яд содержит нейротоксин, кардиотоксин, агглютинин. Действие яда обычно продолжается 48 часов. В месте укуса появляется жгучая боль. У пострадавшего развивается лихорадка, возникают резкие абдоминальные боли и вслед за ними судороги. Первоначальный приступ удушья сменяется расстройством дыхания. Первая помощь заключается в наложении жгута проксимальнее места укуса. Это место нужно обколоть 0,5% раствором новокаина с добавлением адреналина в дозе 0,2-0,5 мг/кг. Пострадавшему внутривенно вводят 10% раствор глюконата кальция. Госпитализация обязательная для последующего введения специфической сыворотки.

Укусы клеща вызывают местное воспаление и зуд. Клеща удаляют пинцетом , а не руками, так как в последнем случае существует опасность оторвать головку насекомого и оставить на теле пострадавшего. Манипуляция существенно упрощается, если клеща смазать бензином, керосином или ацетоном, чтобы нарушить его дыхание. Ранку от укуса обрабатывают каким-либо антисептиком. Госпитализация не нужна. В эндемических районах обязательно проведение специфической серопрофилактики клещевого энцефалита.

Большая часть пауков, включая крупных, для человека безвредны. Опасные виды, например, «черная вдова», принадлежат в основном к семейству Latrodectus и обнаруживаются во многих тропических и субтропических странах. Тело этих пауков имеет длину не более 1 см. При их укусах в течение первых 15 минут появляются выраженные спастические боли в мышцах, потливость, гиперсаливация и рвота. Для снятия болей может потребоваться морфин. Считается, что благоприятное действие в этих случаях оказывает атропин в виде подкожной инъекции в дозе 0,25 мг для детей и до 2 мг для взрослых.

Укусы пчел и ос сходны по характеру повреждения, так как их яды обладают однотипным гемолитическим, нейротоксическим и гистаминоподобным действием. Кроме того, на яд этих насекомых у человека может развиться генерализованная анафилактическая реакция. Различие между укусами пчелы и осы заключаются в том, что первая жалит однократно, выпуская при этом яд и оставляя в месте укуса жало, а вторая способна жалить несколько раз.

Клинические проявления после укуса могут быть местные и общие, причем выраженность интоксикации существенно варьирует как по продолжительности, так и по степени тяжести. В месте укуса появляются боль, зуд или сильное жжение. Быстро возникает отек, нередко распространяющийся на значительном протяжении. Почти всегда наблюдается локальный лимфаденит. Общая реакция длится несколько часов. Для нее характерны лихорадка, артралгии, уртикарии и полиаденит. Основной причиной смерти при укусе пчел является анафилактический шок. К нему предрасположены люди, страдающие аллергией. Клиническая картина шока достаточно типична. В течение нескольких минут у пострадавшего развиваются экспираторная одышка, навязчивый сухой кашель, озноб, тахикардия, артериальная гипотензия, диарея, затем кома. Местно — волдырь, быстро нарастающий отек, кровоизлияние. Тактика лечения зависит от соотношения общей и местной симптоматики. В любом случае необходимо удаление жала, обработка места повреждения водой с мылом, холод. При общей реакции подкожно вводят адреналин в дозе 0,2-0,5 мг/кг, назначают антигистаминные препараты. Если симптомы интоксикации сохраняются, через 20-60 мин повторяют инъекцию адреналина.

При укусе пчел госпитализация не нужна. Показания к ней возникают лишь в тех случаях, когда у пострадавшего быстро распространяется отек и, несмотря на терапию, сохраняется интоксикация. Специальной тактики требует анафилактический шок. Помощь должна быть оказан максимально быстро. Она включает подкожное введение адреналина в место укуса и выше наложенного жгута, инъекцию димедрола или супрастина, оксигенотерапию. Если проведенное лечение не дало эффекта, необходимо обеспечить доступ к вене и начать инфузию кровезаменителя (реополиглюкин или желатиноль 8-10 мл/кг) и адреномиметиков (допамин 8-12 мкг/кг.ч).

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"