Лечение артериальной гипертонии

Ж.Д. КОБАЛАВА, К.М. ГУДКОВ.

Особое место среди расстройств сердечно-сосудистой системы занимает артериальная гипертония (АГ). На ее грозные осложнения — мозговой инсульт и ишемическую болезнь сердца приходится около 90% летальных исходов в структуре общей смертности от болезней сосудов и сердца.

Главная цель лечения артериальной гипертонии — максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Доказано, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту инсультов, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной и почечной недостаточности, а также общую смертность у пациентов с АГ. У больных с высоким уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а также у пожилых пациентов положительное влияние терапии на прогноз более выражено. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относят: нормализацию массы тела, ограничение приема алкогольных напитков, отказ от курения, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция и ограничение потребления жиров животного происхождения. Немедикаментозные меры по снижению АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.

При высоком и очень высоком риске медикаментозная терапия показана безотлагательно. При низком и среднем уровне риска ей может предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес.

Существенным моментом в новых стандартах по АГ является требование достижения целевого уровня АД: на фоне антигипертензивной терапии — ниже 140/90 мм рт. ст. в целом; у пациентов с сахарным диабетом — ниже 130/85 мм рт. ст.; при хронической почечной недостаточности (ХПН) с протеинурией более 1 г/сут — ниже 125/75 мм рт. ст. При определении важности достижения целевого АД следует учитывать степень риска: чем выше риск, тем важнее достижение целевого АД и устранение факторов риска.

Принципы медикаментозной терапии АГ:

• определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к группе риска, а не только степень повышения АД;
• начало лечения с минимальных доз одного препарата;
• увеличение дозы или добавление второго препарата при недостаточной эффективности лечения;
• переход к препаратам другого класса при плохой переносимости лечения;
• преимущественное использование для длительного лечения препаратов с 24-часовым эффектом при однократном приеме в сутки;
• использование оптимальных комбинаций препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных эффектов препаратов.

При АГ необходимо постоянное лечение индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение АГ. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если АГ удается контролировать в течение, по крайней мере, одного года, можно попытаться уменьшить дозы и количество антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать у пациентов, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

Индивидуальный выбор препарата

В случаях неосложненной АГ при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать диуретикам и -адреноблокаторам. При наличии установленных показаний для лечения больных АГ можно использовать препараты из основных современных классов антигипертензивных препаратов (табл. 4). На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

• факторы риска у данного больного;
• наличие поражений органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
• социально-экономический фактор, включая стоимость лечения;
• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
• индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.

Индивидуально подобранный антигипертензивный препарат должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний.

Основные группы препаратов

Диуретики являются одним из наиболее эффективных классов гипотензивных средств. Препараты отличают умеренная стоимость, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний. Выраженный эффект оказывают низкие дозы диуретиков (12,5-25,0 мг гидрохлоротиазида), на которые отвечают около 2/3 пациентов. При недостаточной эффективности предпочтительнее добавление препарата с другим механизмом действия, нежели увеличение дозировки. Большинство нежелательных эффектов (гипокалиемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция) развивается при применении высоких доз. Считается доказанным, что при назначении в дозе менее 25 мг/сут снижение уровня калия минимально и не проявляется клинически. В то же время через 3-4 нед. после начала лечения желателен контроль содержания калия в сыворотке крови, особенно у пожилых больных, пациентов с сахарным диабетом и принимающих сердечные гликозиды. Использование низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков позволяет значительно снизить количество случаев клинически значимого повышения уровня мочевой кислоты при подагре. В случаях значительной урикемии (>10 мг%) и необходимости продолжать диуретическую терапию следует назначить аллопуринол в дозе 100-300 мг/сут. Рутинное лечение пациентов с АГ не предусматривает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. Диуретики рекомендуют в первую очередь пожилым, лицам с изолированной систолической АГ, при наличии сопутствующей сердечной недостаточности. Высокая антигипертензивная эффективность диуретика (арифон ретард) у пожилых пациентов подтверждена в Российской научно-практической программе АРГУС. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин. Диуретики в очень низких дозах (например, 6,25 мг гидрохлоротиазида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивых препаратов, не вызывая нежелательных метаболических эффектов. Их следует широко применять в комбинациях с другими гипотензивными средствами.

Эффективные, безопасные и относительно недорогие средства — -адреноблокаторы, рекомендуемые для преимущественного использования при наличии сопутствующих АГ стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), тахиаритмий. В настоящее время есть убедительные данные об их благоприятном влиянии на течение сердечной недостаточности (осторожное увеличение дозы). Препараты противопоказаны при выраженной бронхообструкции, нарушении АВ-проводимости II-III степени, брадикардии менее 50 уд/мин, синдроме слабости синусового узла. Центральные побочные эффекты (слабость, депрессия, нарушение сна) более характерны для некардиоселективных и липофильных препаратов. Требуется уточнение целесообразности применения -адрено-блокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц. Используют их в качестве монотерапии или в комбинации с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и -адреноблокаторами.

Комбинированные 1- и -блокаторы обеспечивают умеренное в сравнении с -блокаторами снижение ЧСС, вазодилатация в отличие от 1-блокаторов сопровождается менее выраженной ретенцией жидкости и ортостатической гипотонией. Карведилол обладает доказанным благоприятным действием у пациентов с сердечной недостаточностью. По предварительным данным, этот препарат может обладать определенной антиатерогенной активностью.

Эффективно снижают АД -адреноблокаторы. Препараты оказывают благоприятное действие при гипертрофии предстательной железы, нарушении толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание — ортостатическая гипотония, в связи с чем их следует с осторожностью применять у пожилых пациентов. Целесообразность применения в качестве средства первого выбора требует уточнения с учетом данных исследования ALLHAT, 2000.

Ингибиторы АПФ — эффективные и безопасные препараты для снижения АД. Они эффективно уменьшают летальность у больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с сахарным диабетом типа, особенно при наличии протеинурии. Ингибиторы АПФ рекомендуют назначать пациентам после перенесенного ИМ. Доказана эффективность этих препаратов для первичной (исследование HOPE) и вторичной (PROGRESS) профилактики инсультов. Наиболее распространенные побочные эффекты — сухой кашель (15-20%), сыпь, ангионевротический отек. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при назначении в высокой дозе на фоне длительного применения диуретиков. Они противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий. После 1-2 мес. применения следует произвести определение уровня креатинина.

Блокаторы кальциевых каналов — эффективные, метаболически нейтральные и хорошо переносимые средства для снижения повышенного АД. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуют широкое использование короткодействующего нифедипина, т.к. при его применении могут возникать резкие колебания АД, тахикардия, что способствует увеличению, а не уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений. Препараты показаны для преимущественного применения при стабильной стенокардии. Дигидропиридины длительного действия способны предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической АГ (исследования Syst-Eur, Syst-China). У пациентов африканского происхождения блокаторы кальциевых каналов более эффективны, чем ингибиторы АПФ или -блокаторы. Обсуждается целесообразность их преимущественного использования при поражении периферических артерий. Характерными для дигидропиридинов побочными эффектами являются головные боли, отеки лодыжек (исчезают при комбинировании с ингибиторами АПФ). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и сократительной способности миокарда.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II имеют ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ, включая данные о благоприятных последствиях при их назначении больным с сердечной недостаточностью. В исследовании LIFE продемонстрирован благоприятный эффект лосартана в отношении первичной профилактики инсультов. Препараты показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (сухой кашель не характерен), противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий.

Агонисты имидазолиновых рецепторов — современная генерация препаратов центрального типа действия (моксонидин, рилменидин). Обладают доказанным антигипертензивным действием, хорошей переносимостью, благоприятным метаболическим профилем. Предпочтительно их использование у пациентов с метаболическим синдромом в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Другие антигипертензивные препараты — препараты с центральным механизмом действия, вазодилататоры миотропного действия. К центрально-действующим средствам старой генерации относятся резерпин, метилдопа,клонидин. Метилдопу применяют для лечения АГ у беременных, клонидин — для купирования гипертензивных кризов. Ограниченное применение вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) связано с побочными эффектами (тахикардия, головная боль, задержка натрия и воды). В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты используют в качестве резервных.

Антитромбоцитарная терапия. Данные исследования НОТ позволяют рекомендовать ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 75 мг/сут с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений больным старше 50 лет с контролируемой АГ при наличии поражения органов-мишеней, и/или сахарного диабета, и/либо риске развития ИБС более 15%, и при отсутствии склонности к кровотечениям.

Комбинированная антигипертензивная терапия. Последние исследования убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов для достижения адекватного контроля АД у большинства пациентов. Эффективная комбинация подразумевает использование препаратов различных классов с разным механизмом действия с целью получения аддитивного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Если диуретик не был использован в качестве препарата первого ряда, он должен быть назначен на второй ступени, т.к. усиливает действие других антигипертензивных средств.

Эффективные комбинации:

• диуретик + -адреноблокатор;
• диуретик + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II);
• блокатор кальциевых каналов (производное дигидропиридина) + -адреноблокатор;
• блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ;
• -адреноблокатор + -адреноблокатор.

Менее эффективные комбинации:

• блокатор кальциевых каналов + диуретик;
• -адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Нерационально комбинировать препараты с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений:

• -адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов типа верапамила или дилтиазема;
• блокатор кальциевых каналов + 1-адреноблокатор;

Клинически значимые последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов с другими средствами представлены в таблице 5.

АГ: доказательства классов А и В Принципы лечения

• Важность немедикаментозной программы на всех этапах лечения
• Определение сроков начала лечения в зависимости от степени риска
• Важность достижения целевого АД
• Раннее агрессивное лечение АГ с высоким/очень высоким риском
• Улучшение кратко-, средне- и долгосрочного прогнозов пропорционально степени снижения АД независимо от тяжести АГ и пола, возраста пациентов
• Сопоставимость гипотензивной мощности основных классов гипотензивных препартов
• Снижение АД per se сопровождается уменьшением ГЛЖ и нефропротекцией

Параметры, определяющие выбор препарата

• Выраженность эффекта
• Выраженность возможных нежелательных явлений
• Доступность/цена препарата
• Потенциальная приверженность
• Влияние на другие факторы риска
• Взаимодействие с другими препаратами

Метаболический вариант АГ: практические аспекты

• Акцент на немедикаментозные мероприятия
• Выбор антигипертензивных препаратов с учетом метаболических эффектов
• Отказ от препаратов, понижающих чувствительность к инсулину
• Коррекция ассоциированных метаболических нарушений
• Снижение АД в ночное время
• Предупреждение ГЛЖ
• Предупреждение микроальбуминурии

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник