Применение мексидола в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

Л.В.Гусева
ММУ городская поликлиника № 1, Самара

Применение мексидола при облитерирующем эндартериите позволяет уменьшить количество одновременно принимаемых лекарственных средств за счет одновременного воздействия на сосудистом и нейрональном уровне. Мексидол показан пациентам с клиническими признаками дисциркуляторной энцефалопатии и субклиническими признаками тревоги и депрессии.

Ключевые слова: облитерирующий эндартериит нижних конечностей, дисциркуляторная энцефалопатия, тревога, депрессия

Облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) страдает 2-3% от общей численности населения и 35-50% лиц старше 65 лет [13,19]. У большинства больных патологический процесс имеет доброкачественный характер, более 75% из них нуждаются только в консервативной терапии [20,21]. Непрерывно прогрессирующее течение заболевания требует проведения адекватного лечения.

Установлено, что в лечебных мероприятиях, которые должны проводиться непрерывно и пожизненно, нуждаются абсолютно все больные, независимо от стадии заболевания. После выполнения реконструктивных операций необходимость в консервативной терапии сохраняется. Выработаны основные принципы лечения, направленные на улучшение качественного состава крови, микро- и макрогемодинамики, обменных процессов в тканях. Существенную роль в стабилизации атеросклеротического процесса играет коррекция факторов риска прогрессировать заболевания [4,5,12,14].

Атеросклеротический процесс, как правило, имеет распространенный характер, и наличие клинических проявлений в одном сосудистом бассейне служит маркером поражения другой локализации. В группах пациентов обнаружены высокие показатели коморбидности хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с ИБС и атеросклерозом брахицефального ствола. По данным [6], у 60-70% больных зарегистрировано поражение коронарных артерий и сосудов головного мозга. Эти заболевания обладают общностью факторов риска, патогенеза и клинических проявлений. У людей, страдающих атеросклерозом, обычно выявляются также гипертоническая болезнь, сахарный диабет, утяжеляющие друг друга [3].

В клинической практике большинство больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей - лица старше 60 лет с высоким процентом соматических заболеваний. Лечение этой группы пациентов создает определенные проблемы, связанные с необходимостью назначения большого числа фармацевтических средств. Это способствует увеличению вероятности развития лекарственных взаимодействий, которая достаточно высока у пожилых людей. Кроме того, комбинированная терапия снижает вероятность соблюдения всех врачебных предписаний [8,11].

Особую сложность составляют пациенты с повышенной реакцией на болезнь. Это мнительные личности, склонные к гиперболизации и гиперактуализации соматической патологии, ущербно воспринимающие изменения динамического стереотипа вследствие болезни. Считается, что около 60% людей старших возрастных групп имеют невротические расстройства [9], а 25% находятся в тревожно-депрессивном состоянии [18]. Психогенные отклонения являются независимыми факторами риска прогрессирования атеросклероза [10]. Доказано, что они сопровождаются определенными нарушениями функций ряда органов и систем организма [17]. Обнаружена предрасположенность к повышенной вазоконстрикции, активации агрегации тромбоцитов, нарушению функции эндотелия [16]. При соматизированных и ипохондрических расстройствах отчетливо выявляется несоответствие субъективных ощущений и объективной клинической картины заболевания, значительно реже соблюдается режим и выполняются рекомендации по изменению образа жизни и отказу от вредных привычек [15]. Все это определяет необходимость коррекции депрессии и маловыраженной депрессивной симптоматики.

Современный фармацевтический рынок предлагает большое число антидепрессантов. Возрастные особенности и полиморбидный фон пациентов данной группы ограничивают применение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина отличаются меньшим количеством побочных явлений и лучшей переносимостью, хорошо сочетаются с другими лекарственными средствами [2], но для появления терапевтического эффекта требуют длительного курса лечения.

Таким образом, перед врачом встает задача назначения оптимального для данной клинической ситуации лечения.

Рассмотрена диспансерная группа 192 пациентов с ОААНК. Среди них 22 (11.5%) женщины и 170 (88.5%) мужчин в возрасте 46-78 лет. Тяжесть артериальной недостаточности определена по классификации Fontaine в модификации А.В.Покровского: 1-я стадия - у 9 (4.7%), 2-А-стадия - у 81 (42.2%), 2-Б-стадия - у 102 (53.1%) больных. Диагноз подтвержден методами ультразвуковой допплерографии и цветного допплеровского картирования. У 151 (78.4%) пациента выявлено сужение артерий брахицефального ствола с клиникой дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), у 112 (58.3%) - стеноз коронарных артерий. Артериальная гипертония диагностирована у 119 (62%), сахарный диабет - у 32 (16.7%) больных. Атеросклеротические поражения других артериальных бассейнов и/или патогенетически значимые заболевания в разных сочетаниях обнаружены у всех пациентов. Кроме того, у 89 (46.4%) больных выявлена другая соматическая патология. У каждого пациента зарегистрированы 1-6 сопутствующих заболеваний. Они наблюдались врачами общей практики и узкими специалистами (невропатологом, кардиологом, эндокринологом, окулистом) и принимали до 8 фармацевтических препаратов одновременно. У 18 (9.4%) пациентов зафиксировано применение коаксила ("Servier") или амитриптилина ("Nycomed") в связи с проявлениями невротических расстройств.

Таким образом, 151 (78.4%) больной нуждался в воздействии на сосудистом и нейрональном уровнях. Эту задачу можно решить с помощью мексидола ("Фармасофт"). Он относится к гетероатероматозным антиоксидантам и имеет широкий спектр действия. Мексидол повышает содержание простациклина и снижает уровень тромбоксана А2, нормализуя их соотношение. Это приводит к улучшению микроциркуляции, уменьшению гипоксии в тканях, аккумуляции энергетического ресурса клетки. Препарат тормозит гуморальные проявления атеросклероза: снижает гиперлипидемию, препятствует активации ПОЛ, повышает активность антиоксидантной системы, предотвращая развитие патологических изменений в сосудистой стенке. Кроме того, он увеличивает резистентность организма к стрессу, устраняет тревогу, страх, беспокойство. За счет активации энергосинтезирующей функции митохондрий мексидол улучшает синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга [1,7].

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено открытое исследование с участием 22 больных (основная группа), которым в схему лечения был включен мексидол, и 18 пациентов (контрольная группа), которые получали общепринятую терапию. Задачей исследования была сравнительная оценка эффективности стандартной комплексной терапии и схемы лечения с включением мексидола у больных с ОААНК 2-А-, 2-Б-стадии, симптомами ДЭ I-II стадии и малыми признаками депрессии.

Критерии включения:

• стабильно воспроизводимая перемежающаяся хромота при среднем темпе ходьбы (3 км/ч) на расстояние до 500 м;
• снижение или отсутствие пульса в артериях нижних конечностей;
• клинические признаки ДЭ I-II стадии;
• сужение просвета экстракраниальных отделов брахицефального ствола не более 80%;
• признаки депрессивных расстройств по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии".

Критерии исключения:

• ишемия в покое;
• клинически выраженная депрессия;
• тромботические осложнения атеросклероза менее чем за 6 мес до включения в исследование и в процессе наблюдения;
• прием антидепрессантов и препаратов, существенно влияющих на церебральное кровообращение в ходе наблюдения.

Исследование начиналось в условиях хирургического дневного стационара поликлиники, где отработана стандартная 10-дневная терапия, проводимая 2 раза в год в плановом порядке. Она состоит из внутривенного капельного введения 10 мл 2% раствора пентоксифиллина в 200 мл 0.9% раствора NaCl, подкожного введения 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты и 1 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, курса магнитотерапии. Одновременно проводится 5 обучающих занятий по методике "Школа больного с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей". Их посещают все пациенты, впервые поступающие на лечение, и далее по желанию или по рекомендации врача. Затем рекомендуется амбулаторный прием препаратов дезагрегантного и антиоксидантного действия непрерывными курсами по 1 мес.

В основной группе пентоксифиллин заменялся мексидолом. Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 200 мг в 200 мл 0.9% раствора NaCl в течение 10 дней, далее по 1 таблетке три раза в день на протяжении 1 мес.

Обследование пациентов проводилось до начала лечения, через 40 дней после начала исследования, что соответствовало окончанию приема мексидола, и через 6 мес при очередной явке больных для контрольного осмотра и следующего курса инфузионной и парентеральной терапии. Результаты оценивались по дистанции безболевой ходьбы, выраженности клинических симптомов хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и головного мозга, данным ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, итогам тестирования по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии". Проходимое без боли расстояние больные оценивали самостоятельно. К анализируемым клиническим признакам относили выраженность озноба стоп и судорог в икроножных мышцах, интенсивность головной боли, ощущение шума в голове и головокружения. Использовали 3-балльную шкалу оценки симптомов (слабая, умеренная, сильная). Ультразвуковую допплерографию нижних конечностей проводили на аппарате "Smartdop-30" ("HADEKO"). На вопросы тестов пациенты отвечали самостоятельно, чаще в домашних условиях. Срок наблюдения - 6 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент включения в исследование в 1-й группе (n=22) среднее проходимое без боли расстояние составляло 126.4 м. Выраженность озноба стоп 5 человек оценивали как слабую, 13 - как умеренную, 4 - как значительную. Судороги в икроножных мышцах по ночам 8 человек классифицировали как слабые, 10 - как умеренные, 2 - как сильные. Среднее значение пульса в артериях нижних конечностей индекса составило 0.55. Неврологическая симптоматика оценена как слабая у 2 пациентов, умеренная - у 12 и сильная - у 8. Оценка психологического состояния по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии" позволила выявить отсутствие достоверно выраженных симптомов у 6 и субклинически выраженную тревогу и депрессию у 16 человек. Во 2-й группе (n=18) средняя дистанция безболевой ходьбы составляла 128.2 м. Симптомы озноба стоп расценены как слабые, умеренные и сильные в соотношении 4:10:4, судорожные сокращения мышц - 6:11:1 соответственно. Среднее значение пульса в артериях нижних конечностей - 0.58. Неврологическая симптоматика определена как слабая у 2, умеренная - у 11, сильная - у 5 человек. При тестировании психологического статуса обнаружены вариант нормы у 5 человек и субклинические признаки тревоги и депрессии у 13 опрошенных.

В ходе наблюдения ухудшения общего состояния не отмечено ни у одного больного. Проходимое без боли расстояние, клинические проявления недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей в группах сравнения существенно не отличались. Результаты ультразвуковой допплерографии нижних конечностей объективно подтвердили стабильное течение атеросклеротического процесса у всех пациентов на всех стадиях исследования.

В группе больных, получавших лечение мексидолом, отмечено уменьшение выраженности анализируемых симптомов ДЭ по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение. Одновременно зафиксировано улучшение психологического статуса по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии".

Максимально положительный эффект проведенного курса лечения с использованием мексидола наблюдался непосредственно по окончании приема препарата. По окончании курсового приема мексидола симптомы ДЭ оценивались как слабые у 10, как умеренные - у 12 человек. Субклинические признаки тревоги и депрессии отмечались только у 7 пациентов. В контрольной группе существенных изменений не произошло. Через 6 мес результаты обследования практически не отличались от исходного уровня. Переносимость мексидола была хорошей, побочных реакций в период лечения не отмечено.

Таким образом, мексидол целесообразно включать в комплексное лечение больных с ОААНК; препарат наиболее показан пациентам с клиническими признаками ДЭ и субклиническими признаками тревоги и депрессии; применение мексидола позволяет уменьшить число одновременно принимаемых лекарственных средств за счет одновременного воздействия на сосудистом и нейрональном уровнях; коррекция психогенных отклонений позволяет уменьшить влияние одного из независимых факторов риска прогрессирования атеросклероза.

Небольшая группа наблюдения и короткий срок исследования не позволяют сделать статистически достоверные выводы. Необходимы масштабные плацебоконтролируемые исследования с применением методов статистического анализа.

Литература

• Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Колесова О.Е. и др. Клиническая эффективность препарата мексидол при лечении острых хирургических заболеваний. М., 2005.
• Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения мексидол, основные эффекты, механизм действия, применение. М., 2003.
• Комаров А.А., Панченко Е.Л., Деев А.Д. и др. // Ангиол. и сосуд. хир. 2000. Т. 6, № 2. С. 9-11.
• Кошкин В.М. // Там же. 1999. Т. 5, № 1. С. 106-111.
• Кошкин В.М. // Амбулаторная хир. 2003. № 3. С. 5-8.
• Кошкин В.М., Стойко Ю.М. // Ангиол. и сосуд. хир. 2005. Т. 11, № 1. С. 132-135.
• Панкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Ю. Антиоксиданты в комплексной терапии атеросклероза: pro et contra (пособие для врачей). М., 2003.
• Марцевич С.Ю. // Сердечн. недостат. 2003. Т. 4, № 1. С. 38-39.
• Михайлова Н.М. // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12, № 22. С. 1284-1289.
• Небиеридзе Д.В, Оганов Р.Г. // КОМПАС в мире депрессии. 2003. № 4. С. 3.
• Остроумова О.Д., Батутина А.М., Зыкова А.А. // Рус. мед. журн. 2003 Т. 11, № 21. С. 1152.
• Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М., 1997.
• Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. // Ангиол. и сосуд. хир. 1996. № 3. С. 84-90.
• Савельев В.С., Кошкин В.М., Кунжиев А.С. // Там же. 2004. Т. 10, № 1. С. 7-10.
• Смулевич А.Б. // Consilium Medicum. 2002. Прил. С. 3-7.
• Топчий Н.В. // Фарматека. 2005. № 10. С. 36-41.
• Чазов Е.И. // Сердечн. недостат. 2003. Т. 4, № 1. С. 6-8.
• Шейдер Р. Психиатрия. М., 1998.
• Cooke J.P, Dzau V.J. // Ann. Intern. Med. 1990. Vol. 112, N 1. P. 138-139.
• Dawbar T.R. The Framingham Study. The epidemiology of atherosclerotic disease. Cambridge, 1980.
• Dormandy J.A., Mariz M., Askady J. et al. // J. Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 30. P. 50-57.