Оральный аллергический синдром

О.С. Федорова, доцент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, канд. мед. наук

Клинические проявления пищевой аллергии охватывают широкий спектр болезней кожи, желудочно-кишечного и респираторного тракта, среди которых одним из частых является оральный аллергический синдром, ассоциированный с пыль- цевой сенсибилизацией.

Оральный аллергический синдром (ОАС) обусловлен гомологичностью термолабильных протеинов свежих фруктов, овощей и пыльцы растений. Высокая распространенность сенсибилизации к пыльце березы на территории России способствует развитию перекрестной реактивности к пищевым белкам растительного происхождения (яблоко, фундук) и формированию ОАС у больных поллинозом.

Распространенность орального аллергического синдрома в различных климатогеографических регионах варьирует в соответствии со степенью экспозиции пыльцы. Так, 23–76% больных аллергическим ринитом в разных странах имеют в анамнезе симптомы аллергии как минимум к одному продукту, а более половины пациентов с ОАС страдают непереносимостью более чем двух видов растительных продуктов. По результатам клинических наблюдений описано несколько подобных ассоциаций: между пыльцой березы и фруктами семейства розоцветных, пыльцой полыни и сельдереем, пыльцой амброзии и дыней. Установлено, что вероятность развития ОАС выше у лиц женского пола, а также у больных бронхиальной астмой.

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ ПЕРЕКРЕСТНОЙ РЕАКТИВНОСТИ

Оральный аллергический синдром формируется опосредованно в результате сенсибилизации к растительным аллергенам в респираторном тракте. Так, среди потенциальных аллергенов растительного происхождения II класса – различные типы протеаз, пероксидазы, ингибиторы альфаамилазы, профилин, фитогемагглютинин, а также белки семян. Установлено, что содержание аллергенных белков может варьировать в плодах фруктов и овощей в результате воздействия факторов окружающей среды (климатические характеристики, грибковое или вирусное поражение растения).

В Европе более 70% больных, имеющих сенсибилизацию к пыльце березы, страдают ОАС, ассоциированным с употреблением фруктов семейства розоцветных (яблоко, вишня, персик). В первую очередь это связано с сенсибилизацией к широко распространенной группе аллергенов PR-10 (pathogens-related), гомологичных основному аллергену березы – Bet v 1. Концентрация данных белков относительно стабильна, а их функция связана с переносом растительных стероидов, важных для роста растения и его защиты при патологических процессах. Bet v 1-гомологичные белки содержатся во фруктах семейства розоцветных – яблоко (Mal d 1), вишня (Pru av 1), абрикос (Pru ar 1), в растениях семейства зонтичных – морковь (Dau c 1), сельдерей (Api g 1), петрушка, а также семейства бобовых – соя, арахис. Содержание аллергенов в кожице фруктов в 7 раз превышает таковое в пульпе и объясняет лучшую переносимость пациентами очищенных фруктов. Большинство аллергенов являются лабильными, что подтверждается их способностью вызывать преимущественно локальные клинические реакции (ОАС).

Другим паналлергеном пыльцы березы является профилин Bet v 2, гиперчувствительность к которому определяется у 10–30% больных поллинозом. Аминокислотные последовательности профилинов растений высококонсервативны, гомологичность составляет 70–85%, обеспечивая перекрестные реакции между белками вишни (Pru av 4), яблока (Mal d 4), сои (Gly m 3), арахиса (Ara h 5), фундука (Cor a 2), томатов (Lyc e 1). Наличие сенсибилизации к профилину также лежит в основе ОАС, при котором у пациентов наблюдаются оральные и фарингеальные симптомы при употреблении свежих фруктов и овощей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже – спустя один-два часа. Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается заложенность носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями. Так, в одномоментном ретроспективном исследовании выявлено, что 8,7% пациентов, имеющих перекрестную пыльцевую и пищевую сенсибилизацию, отмечали в анамнезе системные проявления без гастроинтестинальных симптомов, 3% имели гастроинтестинальные или респираторные симптомы при отсутствии типичных оральных признаков, а 1,7% больных перенесли анафилактический шок (n = 1361).

В доступной литературе отсутствуют результаты многоцентровых когортных исследований по изучению естественного течения ОАС, однако имеются отдельные сведения о возможности возникновения оральных симптомов и даже анафилаксии при употреблении ранее нормально переносимых продуктов.

ДИАГНОСТИКА

В связи с летучестью симптомов, а также недостаточной информированностью о них, больные аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, имеющие пыльцевую сенсибилизацию, не всегда предъявляют жалобы на проявления ОАС, связанного с употреблением продуктов питания. В этой связи необходимо информировать пациентов, страдающих различными вариантами поллиноза, о вероятности развития гиперчувствительности к пищевым аллергенам растительного происхождения.

Для верификации пищевой сенсибилизации у больных ОАС принципиально важным является выбор используемых диагностических методов. Так, оценка содержания специфического IgE сыворотки нередко сопровождается получением ложноположительных результатов. Использование щами – более чувствительный метод при исследовании реактивности к лабильным аллергенам, но не исключает ложноположительных результатов и системных реакций.

В отличие от других диагностических методов, выполнение стандартизованных оральных провокационных тестов позволяет идентифицировать истинные клинические проявления пищевой аллергии, безопасность либо непереносимость продукта. Следует учитывать, что проведение провокационных проб сопряжено с риском возникновения потенциально тяжелых реакций, в том числе при первом употреблении продукта. Лабильность большинства перекрестных аллергенов диктует необходимость соблюдения техники выполнения провокационных проб: нагревание, замораживание и кулинарная обработка снижают аллергенные качества белка и могут вызывать ложнонегативный результат.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Основой терапии различных проявлений пищевой аллергии является элиминационная диета. Однако, доказано, что необоснованно ограниченная диета не только ведет к снижению ее питательной ценности и, соответственно, к недостаточности рациона ребенка, но и создает ситуацию, при которой в реальных условиях невозможно исключение причинно-значимых продуктов. Эмпирически назначенная элиминационная диета с исключением более чем одного продукта, составляющего основу индивидуального пищевого рациона, негативно влияет на качество жизни ребенка и психологический климат в семье. Одной из целей совершенствования диагностики пищевой сенсибилизации является возможность разработки максимально рациональных рекомендаций по элиминационной диете.

В частности, при ОАС, развившемся вследствие перекрестной сенсибилизации между пищевыми аллергенами и пыльцой, у многих больных отмечается лучшая переносимость фруктов и овощей при использовании кулинарной и термической обработки. Однако следует учитывать возможность развития тяжелых системных реакций у больных ОАС с сенсибилизацией к аллергенам сои, сельдерея. Также возможно развитие отсроченных клеточноопосредованных форм пищевой аллергии (атопический дерматит) при отсутствии ОАС.

Существуют данные о значительном снижении интенсивности симптомов ОАС на фоне приема антигистаминных препаратов по сравнению с плацебо.

Ряд исследований свидетельствует об эффективности специфической иммунотерапии аллергенами пыльцы березы в отношении ОАС у больных поллинозом. Показано, что клиническая толерантность при употреблении яблока и отрицательные результаты при проведении кожных аллергопроб сохраняются в течение 30 месяцев после проведения курса специфической гипосенсибилизации аллергенами пыльцы березы.

В этой связи высокая распространенность перекрестной реактивности к пищевым продуктам растительного происхождения у больных ОАС диктует необходимость разработки инновационных методов диагностики и алгоритма оказания лечебно-профилактической помощи. Использование диагностических панелей для верификации перекрестной реактивности к паналлергенам, потенциально обладающих более высокой чувствительностью и специфичностью, а также создание единых стандартов и внедрение в практику двойных слепых плацебоконтролируемых провокационных тестов позволят повысить качество диагностики клинически значимых форм пищевой аллергии.