Место антацидов в современной терапии язвенной болезни

Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю.

Среди заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта наиболее распространены язвенная болезнь и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В среднем в странах Западной Европы до 8,2% населения болеет язвенной болезнью, в Германии каждый 10-й взрослый житель страны, в Великобритании - 15% населения, в США от 7 до 10% жителей, в Японии - 11%, в Индии - 25%. [1]. Согласно отчетам МЗ РФ, за последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в России возросла с 18% до 26%, а под диспансерным наблюдением с этим диагнозом в стране сейчас находится около 3 млн. человек. Среди заболеваний пищевода наиболее часто встречается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Симптомы этого заболевания выявляют у половины взрослого населения планеты, а эндоскопические признаки обнаруживают у 2-10% обследованных лиц [4].

Большая распространенность кислотозависимых заболеваний порождает огромную потребность в использовании препаратов, подавляющих желудочную секрецию.

Медикаментозное лечение язвенной болезни на сегодняшний день в соответствии с современными представлениями о патогенезе заболевания базируется на двух основных подходах: 1) эрадикационной антигеликобактерной терапии в случае обнаружения инфекции Неlicobacter pylori и 2) эффективном подавлении желудочной кислотной продукции современными антисекреторными препаратами [5]. Рубцевание гастродуоденальных язв происходит во всех случаях, когда удается с помощью антисекреторной терапии поддерживать показатель внутрижелудочного рН на уровне 3 и более на протяжении 18 часов в сутки. Способностью надежно поддерживать такие благоприятные для заживления язвы условия обладают антисекреторные препараты двух фармакологических групп: блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы париетальных клеток желудка. Эффективность препаратов этих групп обусловлена их ингибирующим воздействием на рецепторные и молекулярные механизмы секреции соляной кислоты. Они оказывают существенное влияние на течение язвенной болезни, при этом сокращаются сроки рубцевания язвы, увеличивается частота их заживления, уменьшается число осложнений. У практического врача закономерно возникает вопрос, нужны ли при существовании таких высокоэффективных антисекреторных средств антациды, и какое место они могут занимать в лечении больных язвенной болезнью сегодня?

Опыт применения антацидов для лечения заболеваний, связанных с повышением секреторной функции желудка, насчитывает много столетий. На протяжении конца XIX - начала XX века антациды были незаменимыми средствами при лечении язвенной болезни. Однако и сегодня антацидные препараты продолжают широко использоваться больными и назначаются врачами для купирования симптомов язвенной болезни и ГЭРБ. Быстрый эффект, доступность препаратов, которые относятся к безрецептурным лекарственным средствам, удобная форма выпуска (суспензии, порошки, гели, жевательные таблетки), приятные вкусовые свойства, практически полное отсутствие побочных эффектов делают антациды незаменимыми для самолечения и позволяют им удерживать одну из важнейших позиций в лечении кислотозависимых заболеваний. Именно в силу большой востребованности выпуск антацидных препаратов фармацевтическими компаниями во всем мире возрастает. За последние годы получены новые данные, расширяющие наши представления о механизмах действия и показаниях к применению препаратов данной группы [6].

Все антацидные препараты подразделяют на 2 группы - всасывающиеся и невсасывающиеся.

К всасывающимся антацидам относят:

• натрия гидрокарбонат (сода - NaHCO3);
• магния окись (жженая магнезия);
• магния карбонат основной - смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O;
• кальция карбонат основной - CaCO3;
• cмесь Бурже (сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Nа);
• смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);
• смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат).

Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой в просвете желудка, эти препараты дают очень быстрый, но непродолжительный эффект, после чего показатель внутрижелудочного рН вновь снижается. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, что исключает их применение при ГЭРБ. Прием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена "рикошета", то есть к вторичному - после первоначального ощелачивающего эффекта - повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка.

Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и могут влиять на кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза.

Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно-солевой обмен, поэтому при лечении могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности, что ограничивает его применение у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и в пожилом возрасте [7].

Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к практически полной утрате ими своего значения в лечении язвенной болезни. В связи с этим в настоящее время при использовании термина "антациды" подразумеваются лишь невсасывающиеся антацидные препараты.

Невсасывающиеся антацидные препараты подразделяются на три группы:

• 1-я группа - алюминиевые соли фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель - фосфалюгель);
• 2-я группа - алюминиево-магниевые антациды (на отечественном рынке представлены препаратами маалокс, алмагель, тальцид, магалфил, протаб);
• 3-я группа - алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (тапалкан).

Действие невсасывающихся антацидов состоит в основном в адсорбции соляной кислоты, вследствие чего их эффект проявляется не столь быстро, как при приеме всасывающихся антацидных препаратов, но он значительно продолжительнее. Сила действия любого антацидного препарата определяется их кислото-нейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллимолях соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой (обычно 10 мл суспензии) препарата. КНА различных антацидов варьирует в широких пределах: от 17 ммоль HCI на 15 мл для алмагеля до 27-70 ммоль HCI на 15 мл для маалокса.

Помимо подавления соляной кислоты, невсасывающиеся антациды способствуют уменьшению протеолитической активности желудочного сока, как посредством адсорбции пепсина, так и путем повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным. Данные препараты обладают обволакивающим действием, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка. В последние годы опубликованы данные о цитопротективном действии алюминийсодержащих антацидных препаратов, т.е. их способности повышать (в эксперименте и клинических условиях) резистентность слизистой оболочки желудка к действию различных ульцерогенных агентов. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие способность невсасывающихся антацидов повышать содержание простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимулировать секрецию бикарбонатов, увеличивать выработку гликопротеинов желудочной слизи, предохранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от повреждающего действия ульцерогенных веществ, улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток и стимулировать развитие микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка [8].

В качестве антацидных средств в последнее время все чаще используются комплексы, содержащие несколько соединений, что позволяет варьировать скорость наступления терапевтического эффекта, продолжительность воздействия препарата, а также свести к минимуму его побочные эффекты [9].

С клинической точки зрения важно, что комбинированные антацидные препараты дополнительно оказывают влияние на двигательную функцию кишечника в зависимости от соотношения AL/Mg. Препараты, содержащие относительно большие количества алюминия, чаще способствуют развитию запоров, в то время как препараты с относительно большим содержанием магния обладают умеренным послабляющим эффектом. Выраженность воздействия антацида на время транзита содержимого по кишечнику зависит от дозы препарата.

В настоящее время антацидные препараты применяют в следующих клинических ситуациях:

• для снятия симптомов гастродуоденальных язв, рефлюкс-эзофагита при самолечении;
• как средство проведения дифференциального диагноза ex juvantibus между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;
• как средство дифференциального диагноза ex juvantibus эпигастральных язвенных и билиарных болей;
• для купирования симптомов язвенной болезни, ГЭРБ, хр. панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;
• как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию ("on demand") при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т.д. [10,11].

Среди широкого спектра антацидных препаратов, представленных на российском рынке, достойное место занимает новый препарат Тальцид компании Bayer AG. Достоинством Тальцида является его специфическая слоисто-сетчатая структура. Данная структура образует основу для оптимального рН контроля, создаваемого препаратом. Механизм действия данной структуры состоит в том, что когда гидротальцит взаимодействует с кислотой, активны только поверхностные слои жевательной таблетки, включающие в себя окись алюминиевого и магниевого гидратата. В течение 1-2 минут после принятия Тальцида рН в желудке достигает уровня от 3 до 5. Как только показатель рН становится больше 5, реакция останавливается. Оставшиеся слои решетки, представленные прослойками воды и анионов углекислой кислоты, сохраняются до тех пор, пока секреция кислоты вновь не возрастет. Далее включается в действие следующий слой гидротальцита. Благодаря этому препарат не только быстро избавляет от изжоги, боли, тяжести в желудке, но и дольше, чем другие антациды, удерживает рН на уровне 3, не нарушая при этом процесса пищеварения.

К основным характеристикам Тальцида относятся:

• высокая кислотонейтрализующая способность, составляющая 27,8 мэкв/моль на 1 г препарата;
• способность нейтрализовать соляную кислоту, достигая оптимального терапевтического уровня кислотности желудочного сока уже через 10 минут;
• обеспечивать саморегулируемое поддержание рН на уровне 3-5 в течение 90 минут благодаря специфической слоисто-сетчатой структуре;
• способность инактивировать пепсин;
• способность связывать желчные кислоты;
• гастропротективное действие - благодаря своей слоисто-сетчатой структуре Тальцид способен накапливать бикарбонат и, вступая в контакт с поврежденным участком слизистой, замещать утраченную функцию бикарбонатной батареи;
• стимуляция синтеза простагландинов.

На базе клиники пропедевтики, гепатологии и гастроэнтерологии им. В.Х. Василенко (директор клиники академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин) ММА имени И.М. Сеченова было проведено исследование клинической эффективности препарата Тальцид компании Bayer AG.

Целью работы явилось исследование клинической эффективности препарата Тальцид фирмы Bayer для купирования симптомов язвенной болезни на протяжении 3-х дней до эндоскопического исследования и диагностики инфекции Н.pylori быстрым уреазным тестом (clo-тест).

Выбор такого аспекта применения Тальцида был обусловлен тем, что антисекреторные препараты из класса Н2-блокаторов рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы повышают риск ложноотрицательных результатов применяемых методов диагностики инфекции Н.pylori, в связи с чем быстрый уреазный тест, дыхательный уреазный тест, морфологический метод рекомендуется применять до назначения базовой антисекреторной терапии. Что остается пациенту для снятия симптомов язвенной болезни, особенно выраженных в начале заболевания? Какие препараты может рекомендовать врач для купирования боли и смягчения диспепсических расстройств в промежуток времени от постановки предварительного диагноза Н.рylori - ассоциированной язвенной болезни до проведения тестирования на инфекцию?

В связи с этим в работе были поставлены следующие задачи:

• Изучить эффективность Тальцида для купирования язвенной боли и смягчения диспепсических расстройств, таких как отрыжка, жжение в эпигастрии, метеоризм при трехдневном приеме Тальцида.
• Провести сопоставление показателей 24-часовой внутрижелудочной рН-метрии и клинических проявлений язвенной болезни на фоне приема Тальцида.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 15 пациентов: 4 пациента с язвенной болезнью желудка и 11 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Среди пациентов было 10 женщин и 5 мужчин. Возраст больных варьировал от 17 до 51 года (средний возраст - 39 лет). Продолжительность язвенного анамнеза составляла от 1 года до 17 лет. До поступления в клинику у 8 пациентов диагноз язвенной болезни был подтвержден эндоскопически, у 7 пациентов - боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды или через 1-1,5 часа после приема пищи, "голодные", ночные боли явились единственным клиническим проявлением заболевания. Данной группе пациентов эндоскопическое исследование до поступления не проводилось. Амбулаторно больные не получали лекарственных препаратов, и диагностика инфекции им не проводилась.

Оценка болевого синдрома проводилась по 3-х балльной шкале, где уровень шкалы, соответствующий показателю 0, соответствовал отсутствию болевого синдрома, показатель 1 - умеренной боли, показатель 2 - боли средней интенсивности, показатель 3 - интенсивной боли. При поступлении в клинику 1 пациент оценил болевой синдром в 3 балла, 7 пациентов - в 2 балла, 6 пациентов - в 1 балл, у одного пациента болевой синдром отсутствовал.

Кроме того, принимались во внимание жалобы на жжение в эпигастрии, тошноту, метеоризм, отрыжку. Для оценки диспепсических симптомов также использовалась 3-х балльная шкала, где уровень шкалы, соответствующий нулю, означал отсутствие данного симптома, показатель 1 - означал слабую выраженность симптома, показатель 2- умеренную выраженность симптомов, при показателе 3 - симптом был резко выражен. При поступлении 5 пациентов предъявляли жалобы на умеренное жжение в эпигастрии, у 7 пациентов этот симптом был слабо выражен, у 3 пациентов отсутствовал. Один пациент предъявлял жалобы на выраженную тошноту. У 6 пациентов метеоризм был слабо выражен, у одного - умеренно выражен, один пациент предъявлял жалобы на выраженный метеоризм, у 7 больных этот симптом отсутствовал. Жалобы на отрыжку предъявляли 7 больных; у 3 пациентов этот симптом был выражен, у 4 - выражен умеренно, у 8 больных этот симптом отсутствовал.

Дизайн исследования

В качестве монотерапии Тальцид назначали по 2 таблетки (1000 мг) через 1 час после еды и перед сном на протяжении 3-х дней.

Через сутки после приема препарата 3 больным проводилась 24-часовая внутрижелудочная рН-метрия.

Всем пациентам Тальцид назначался на протяжении 3-х дней до эндоскопического исследования с биопсией для постановки быстрого уреазного теста (сlo-тест).

Критерии оценки

Критерием оценки эффективности считали купирование болевого синдрома и устранение диспепсических проявлений. Пациент самостоятельно ежедневно отмечал выраженность изучаемых симптомов на шкале оценки. Кроме того, по данным 24-часовой внутрижелудочной рН-метрии индивидуально у трех больных проводилось сопоставление выраженности клинических проявлений препарата и длительности поддержания оптимального рН.

Результаты исследования

Полученные результаты показали, что на фоне лечения Тальцидом у всех больных отмечалась положительная динамика основных клинических проявлений. К концу 3-х суток значительно уменьшались (у 3 пациентов) или исчезали (у 12 пациентов) боли через 15-30 минут после приема препарата. Жжение в эпигастрии, отрыжка, метеоризм полностью прошли практически у всех больных.

По результатам суточного мониторирования рН в двух случаях из трех был отмечен удовлетворительный эффект Тальцида: значение рН в дневное время после приема антацида изменялось от 3,4 до 5,1. Продолжительность действия составила в среднем 90 минут.

Полученные результаты показывают, что Тальцид эффективен для быстрого купирования болевого синдрома и диспепсических проявлений при назначении короткими курсами лечения до проведения диагностики инфекции Н.pylori. Все больные отметили хорошую переносимость Тальцида, его приятные вкусовые качества, удобную форму выпуска (жевательные таблетки). Каких-либо нежелательных явлений при приеме препарата не зарегистрировано.

Выводы

• Препарат Тальцид при его использовании в лечении симптомов язвенной болезни способен быстро и эффективно купировать основные проявления заболевания (боли и диспепсические расстройства).
• По данным 24-часовой внутрижелудочной рН-метрии Тальцид поддерживает рН на уровне 3,4-5,1 после приема двух таблеток в дозе 1000 мг в течение 90 минут в дневное время.
• Тальцид хорошо переносится больными и не вызывает побочных эффектов.
• Тальцид может быть рекомендован для применения в качестве симптоматического средства лечения язвенной болезни короткими курсами в период до проведения тестирования инфекции Н.рylori.

Литература
1. Гликман Э.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Modlin I. From prount to the proton pump. - Schnetztor-Verlag: Konstanz, 1995 - 100 р.
3. Горбаков В.В., Макаров Ю.С., Голочалова Т.В. Сравнительная характеристика антисекреторных препаратов различных групп по данным суточного рН-мониторирования// Лечащий врач- 2001.- №5-6.- стр. 11.
4. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - №1. - cтр. 39-44.
5. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Русский медицинский журнал - 2001.- т.9. - № 13-14. - стр. 602.
6. Der Einsatz von Antacida in der Gastroenterologie: Simposium. Budapest, April 1994 / Hrgb. W. Roesch, Ch. Nauret. - Braunschweig - Wiesbaden: Vieweg, 1995. - S. 1 - 64.
7. Клиническая фармакология противоязвенных препаратов // Смоленская государственная медицинская академия. Кафедра клинической фармакологии. Методическое пособие по клинической фармакологии.
8. Шептулин А.А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - № 3.- стр. 53-55.
9. Maton P.N., Burton M.N. Antacides revisited: a review of their clinical pharmacology and recommended therapeutic use. - Drugs, 1999. V. 57. N. 6. P. 855-870.
10. Ивашкин В.Т. Антациды: монотерапия или компонент противоязвенного лечения в клинике внутренних болезней. // Сборник "Новые эффективные лекарственные средства", М.: ТОП-Мед, 1997г. - Вып. 1, стр. 31.
11. Ивашкин В. Т. Значение радиотелеметрического исследования интрагастрального и интрадуоденального pH для оценки эффективности действия антацидов и атропина у больных хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // Дис. канд. мед. наук, Ленинград, 1971 г.