Осложнения фармакотерапии запоров

Минушкин О.Н.

Запором считается хроническая более (6 месяцев) задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (менее 100 г) количество кала повышенной плотности.

Существует большое количество классификаций запоров, но с практической точки зрения (для определенной лечебной тактики и выбора лечебного воздействия) необходимо учитывать:

• Интенсивность запора:
  • острый
  • хронический
• . Механизм формирования запора:
  • преимущественное нарушение эвакуации (механическая обструкция, аномалия)
  • преимущественное нарушение моторики (с преобладанием гипокинезии, гиперкинезии и смешанная форма);
  • расстройство рефлекса на дефекацию со стороны прямой кишки.
• Стадию течения:
  • компенсированный
  • субкомпенсированный (стул 1 раз в 10 дней)
  • декомпенсированный

При запорах 1-го типа требуется хирургическое вмешательство, второго типа - введение в рацион пищевых волокон (при их несостоятельности использование слабительных), третьего типа - восстановление позыва к дефекации. Терапевты и гастроэнтерологи значительно чаще встречаются с хроническим запором. Выделяются следующие его варианты:

• Алиментарные (длительная ограничительная диета, недостаточное количество растительной клетчатки в пище);
• Неврогенные (центральные, периферические, местные);
• Гиподинамические;
• Воспалительные;
• Проктогенные;
• Психологические;
• Рефлекторные;
• Эндокринные (гиперпаратиреоидизм, микседема, Адисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, климакс, феохромоцитома, запор беременных);
• Токсические (свинец, ртуть, таллий, никотин, чай, какао);
• Медикаментозные (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, периферические холинолитики, наркотики, противосудорожные, антациды - невсасывающиеся с преобладанием аллюминия, мочегонные, барбитураты, раздражающие слабительные, препараты железа и др.);
• "Застойные";
• Синдром раздраженного кишечника (вариант с запором).

Представления о концепции запора при синдроме раздраженного кишечника (СРК) достаточно хорошо разработаны и выдвинута биосоциальная концепция, которая включает:

• патофизиологические нарушения:
  • нарушения моторики;
  • нарушения висцеральной чувствительности;
  • дисрегуляция системы мозг-кишка (дисбаланс нейромедиаторов: энкефалинов, серотина, холецистокинина, соматостатина, брадикинина и др.);
• генетические факторы и влияние внешней среды:
  • наследственность;
  • особенности питания и образа жизни;
  • кишечные инфекции (из последствия);
• психосоциальные аспекты:
  • восприимчивость к жизненным стрессам;
  • психогенные состояния;
  • психогенная адаптация;
  • социальная поддержка.

Для выбора правильной лечебной тактики (а перечисленные выше варианты носят функциональный характер) необходимо тщательно собрать анализ заболевания и провести обследование, исключающее органическую патологию (требующую хирургической коррекции) и уточняющее основной механизм развития, закрепления и поддержку запора.

Принципы лечения запоров могут быть сведены к следующему:

• высокошлаковая диета;
• питьевой режим (не менее 1,5-2,0 л. в день);
• физическая нагрузка;
• препараты, влияющие на моторную функцию толстой кишки (регуляторы моторики);
• слабительные:
  • увеличивающие объем кишечного содержимого;
  • содержащие растительные волокна и гидрофильные коллоиды (отруби, морская капуста, льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцелюллозы;
  • осмотические слабительные - солевые (сульфат магния, соль карловарская), Форлакс - политиленгликоль с молекулярной массой 4000, маннитол, сорбитол, лактулоза;
  • размягчающие фекалии (вазелиновое, касторовое, миндальное масла, парафин);
  • средства, стимулирующие моторную функцию кишечника:
• антрагликозиды (ревень, крушина и др.);
• комбинированные препараты: кафиол, калифит, эндрюс ливер солт, муцинум, агарол;
• травяные слабительные сборы в различных комбинациях:
  • плоды тмина (10,0), кора крушины (80,0). Кожура апельсина (16,0);
  • плоды бузины черной, плоды тостера по 30,0 и др. сборы;
  • цветы ромашки, листы сенны, семя укропа, цветы бессмертника, корень валерианы, листы мяты и др.

Неудачи и осложнения лечения запоров в значительной мере связаны с тем, что в абсолютном большинстве больные занимаются самолечением. Недообследованность, незнание основных патогенетических механизмов развития и закрепления запора приводят к тому, что отсутствует базовое лечение, все лечение характеризуется монотонностью (препарата, доз, характера приема и т.д.).

Принципы терапии могут быть сведены к следующему:

• выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патогенетического механизма запора;
• при сложном механизме расстройства моторики целесообразна комбинация препаратов с различным механизмом действия;
• необходима смена препарата и дозы в процессе лечения, т.к. развивается привыкание;
• в зависимости от эффекта следует изменить ритм приема слабительных, делать перерывы в их приеме;
• при утере дефекационного позыва - использовать местное воздействие (свечи с глицерином, бисакодилом, микроклизмы с подогретым подсолнечным маслом, гелевые микроклизмы);
• при запорах на почве депрессии - первое место принадлежит антидепрессантам, а слабительные средства имеют вспомогательное значение.

Издержки диетических мероприятий заложены в том, что диета предполагает введение большого количества шлаковых компонентов (что рассчитано на преобладание гипомоторных расстройств кишечника), а если преобладают гипермоторные расстройства, тогда они усугубляются. Поэтому последовательность наших действий в этой ситуации должна носить характер: рекомендации -> эффект -> коррекция. И только так. Даже такой важный компонент, как введение злаковых отрубей в рацион, при недостаточном водном режиме может привести к усугублению запоров.

Издержки препаратов, размягчающих фекальные массы (или "смазывающих") приводит с ректорее, снижают абсорбцию жирорастворимых витаминов. Раздражающие слабительные, которые реализуют эффект своего действия через рецепторный аппарат, в конечном итоге приводят к зависимости работы кишечника от их приема, требуют постоянного наращивания дозы, к откладыванию меланина в эпителиоцитах и меланозу, дистрофическим изменениям слизистой и токсическим влиянием на почки и печень. Конечным эффектом является "инертная кишка". Группа "обволакивающих" слабительных провоцируют боли и вздутие живота, дают ограниченный нестойкий скорее однократный эффект и абсолютно противопоказаны при атонических запорах, т.к. могут спровоцировать кишечную непроходимость.

В целом издержки и осложнения неадекватно проводимой терапии слабительными настолько велики, что они позволили сформулировать положение о "Лаксативной болезни", которая развивается практически у всех больных, принимающих группу стимулирующих, раздражающих слабительных средств. Лаксативная болезнь (Л.Б.) - это синдром, характеризующийся как местными (кишечными расстройствами), так и общими, связанными с нарушением водного, электролитного и витаминного баланса. Проявления ее сводятся к повреждению слизистой оболочки, водно-электоролитным расстройствам с гипокалиемией, усиливаются (или появляются) боли в животе, боли носят как постоянный характер, так и в виде колик, развивается вздутие живота, жжение анального отверстия, обильный водянистый стул, сменяется усилением запоров в связи со снижением органических анионов в кале. Недостаточное поступление воды в толстую кишку создает несоответствие емкости толстой кишки и "подсохшего объема" кишечного содержимого. Конечный итог - усиление запоров.

В целом проблему можно представить следующим образом:

• прием раздражающих слабительных;
• потеря жидкости;
• усиление реабсорбции воды почками, влекущая за собой потерю калия;
• снижение уровня калия ведет к снижению моторики кишечника с развитием "ленивой кишки" (инертной, гипотоничной);
• усиление запора;
• увеличение дозы слабительных;
• зависимость стула от приема слабительных.

Клинические проявления складываются из перечисленных механизмов патогенеза. Кроме того, в зависимости от того, с какой фазой патогенеза "Л.Б" мы имеем дело, можно наблюдать: гиповолемию (в связи со снижением реабсорбции воды в кишечнике), гиперинтриемию (после применения слабительных, содержащих углеводы), гипонатриемию (в связи с потерей натрия при развитии острой диареи). Это может сопровождаться падением артериального давления, вплоть до коллапса. Гипокалемия, кроме инертной кишки, приводит к расстройству проводимости и изменения сердечного ритма. Эндоскопическая картина в зависимости от фазы болезни может характеризоваться как высоким, так и низким тонусом, в разной степени выраженным меланозом кишечника.

Лечение лаксативной болезни:

• немедленное прекращение приема раздражающих слабительных;
• восполнение электролитных нарушений;
• реабилитация кишечника.

Первый пункт не подлежит обсуждению. Второй пункт требует диагностики и коррекции электролитных нарушений, потому что К+ и Na+ являются константами жесткой регуляции, тем более что невосполнение этих нарушений сохраняет общие расстройства (слабость, низкое или высокое артериальное давление, неустойчивость сердечного ритма). Восполнение нарушаемого витаминного баланса (в основном группы гидрорастворимых витаминов) также является обязательным; нередко страдают иммунные реакции, развиваются кожные проявления, усугубляются электролитные нарушения.

В реабилитации кишечника основное место принадлежит Форлаксу (макроголь 400). Он относится к группе осмотических слабительных. Его основные свойства:

• не всасывается;
• не раздражает кишечник;
• не метаболизируется;
• не влияет на электролитный баланс;
• не выводит витамины и соли.

Основным механизмом его действия является то, что он оказывает не общий осмотический эффект, а местный, - т.е., смешиваясь с пищевым химусом, вызывает гидратацию фекалий, при этом размягчает кишечное содержимое, увеличивает за этот счет его объем, приводя в соответствие емкость толстой кишки и объем его содержимого.

При этом восстанавливается чувствительность рецепторного аппарата (объем-рецептор), нормализуется перистальтическая активность кишечника, восстанавливая объем фекалий, а также возвращается чувствительность рецепторного аппарата ампулы прямой кишки, обеспечивая нормальный позыв на дефекацию. Стандартной дозой Форлакса являются 2-4 пакетика в день в течение 2 недель. Если говорить о продолжительности лечения, то есть работы, подтверждающие, что лечение на протяжении 3- 29 месяцев никаких побочных эффектов не продемонстрировало.

Таким образом, в настоящем сообщении сделана попытка обобщить осложнения лечения слабительными средствами и их коррекции, исходя из принципов рационального лечения запоров.

Литература
1. Златкина А.Р. " Лечение хронических болезней органов пищеварения" М.: Медицина, 1994
2. Голиков С.Н., Рысь Е.С., "Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний", С-Петербург, Гиппократ, 1993
3. Кабанов А.В. "Функциональные запоры: механизм развития и роль пищевых волокон в лечении", Диссертация к.м.н., М.:, 1989
4. Шептулин А.А., Голочевская В.С. "Прокинетики в лечении гастроэнтерологических заболеваний", Клиническая фармакология и терапия, 1996, 5(1).
5. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. "Запоры и некоторые принципы их лечения", Клиническая фармакология и терапия, 1997, 6
6. Григорьева Г.А. "Запор и современные слабительные средства", Клиническая медицина 1997, 1
7. Минушкин О.Н., Елизаветина, Зверков И.В. "Запор и Форлакс", Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1999, 5, с. 63.