Терапевтические возможности влияния на баланс цитокинов при заболеваниях кишечника и печени

Секачева М.И., Буеверов А.О.

Достижения иммунологии последних лет демонстрируют, что в норме многие органы, в том числе слизистая оболочка кишечника и печень находятся в состоянии "контролируемого" воспаления, регулируемого сложным балансом воспалительных и противовоспалительных цитокинов. После инактивации патогена в норме воспалительный ответ быстро стихает, однако при нарушении баланса развивается состояние хронического воспаления. Среди воспалительных цитокинов важнейшее значение имеют фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-a), интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-12, которым "противостоят" противовоспалительные цитокины ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-13. Лекарственные средства, направленные на подавление провоспалительных цитокинов, теоретически должны восстанавливать баланс между про- и противовоспалительными цитокинами.

Ингибиторы провоспалительных цитокинов при воспалительных заболеваниях кишечника

Блокаторы фактора некроза опухоли

Целесообразность терапии, направленной на подавление активности ФНО-a при болезни Крона, обосновывается повышением выделения его CD4+-клетками и макрофагами, выделенными из слизистой кишечника пациентов с болезнью Крона, повышением концентрации ФНО-a в образцах кала этой группы больных, коррелирующим с активностью воспалительного процесса. Теоретическая целесообразность необходимости подавления избыточной активности ФНО-a была подтверждена на практике. Приблизительно у двух третей больных после однократного введения инфликсимаба, представляющего собой химерные антитела к ФНО-a (человеческий компонент - 75%, мышиный - 25%), наблюдается значительное улучшение самочувствия. Инфликсимаб - единственный допущенный на российском фармацевтическом рынке препарат для индукции и поддержания клинической ремиссии у пациентов с болезнью Крона, а также для лечения свищей при болезни Крона. При лечении болезни Крона в активной форме инфликсимаб вводят однократно в дозе 5 мг/кг. Первое слепое плацебо-контролируемое мультицентровое исследование инфликсимаба включало 108 пациентов с болезнью Крона в стадии умеренно выраженного и тяжелого обострения. Большинство пациентов были рефрактерны к другой терапии. На первом этапе все пациенты получали либо инфузию инфликсимаба 5, 10 или 20 мг на 1 кг массы тела, либо плацебо. В конце 4 недели общий ответ на препарат был 64% в сравнении с 17% при плацебо, а частота наступления ремиссии составила 33% (при плацебо лишь 4%). Что представлялось особенно интересным - доза 5 мг/кг была достоверно более эффективной. Частота наступления ремиссии при дозе 5 мг/кг составила 48%, а эффективность препарата - 81%. Эти данные не отличались достоверно от эффекта приема 10 и 20 мг/кг. Таким образом, можно предположить наличие дозонезависимого эффекта, однако необходимо большее количество обследуемых для того, чтобы сделать окончательный вывод. Тем не менее на основании исследований очевидно, что дозу 5 мг/кг можно признать наиболее эффективной.

При лечении болезни Крона с образованием свищей инфликсимаб вводят в разовой дозе 5 мг/кг, повторное введение производят через 2 недели и 6 недель после первого введения. При необходимости проведения повторного курса лечения в случае рецидива инфликсимаб может быть снова назначен в течение 14 недель после введения последней дозы. В исследовании W.J. Sandborn, S.B. Hanauer (2002) 94 пациента с одной или несколькими дренируемыми кишечно-кожными фистулами, резистентными к использованию других препаратов, получили 3 инъекции инфликсимаба в дозе 5 или 10 мг на кг массы тела или плацебо на 0, 2 и 6-й неделе. У 62% пациентов, получивших препарат, закрылась, по меньшей мере, половина фистул, у 46% закрылись все фистулы. Эффект плацебо был только 26% и 13% соответственно. И вновь доза 5 мг оказалась наиболее эффективной, частота закрытия фистул была даже выше: 68% для закрытия более половины и 55% - всех фистул. Средняя продолжительность закрытия фистул составила от 2 до 3 месяцев.

Эффективность инфликсимаба при язвенном колите оказалась не столь впечатляющей. Результаты, приводимые разными авторами, неоднозначны, что требует проведения более крупных исследований с максимально строгими критериями.

Образование антихимерных антител в организме больного в ответ на неоднократное введение инфликсимаба, что сопровождается повышением риска побочных эффектов и снижением эффективности препарата, послужило поводом к созданию менее иммуногенных антител, в которых большая часть или вся молекула представлена человеческим белком. К таким препаратам относятся СDP 571, CDP 870, этанерсепт, онерсепт и адалимумаб.

CDP571 - моноклональные антитела к ФНО-a, молекула которых на 95% представлена белком человека и только на 5% мышиным белком, что возможно способствует меньшей иммуногенности этого вещества. CDP571 связывает как растворенный, так и связанный с мембраной клеток ЕТА-a, нейтрализуя его биологическую активность. Однако в отличие от инфликсимаба CDP571 является антителом класса IgG4 и не способен фиксировать комплемент или влиять на антителозависимую цитотоксичность. Также неизвестно влияние этого вещества на апоптоз Т-лимфоцитов.

В настоящее время проведено четыре плацебо-контролируемых исследования этого препарата при болезни Крона. Эти исследования позволили сделать следующие выводы:

• CDP571 обладает умеренным эффектом при лечении больных с активным воспалительным процессом кишечной стенки;
• повышение уровня СОЭ в острой фазе заболевания можно отнести к благоприятным прогностическим факторам отдаленного результата терапии.

Кроме того, этот препарат позволяет несколько уменьшить дозу кортикостероидов и может рассматриваться как альтернатива при непереносимости инфликсимаба. Однако результат через 24 недели после начала лечения CDP571 не отличался от результата применения плацебо, поэтому производитель препарата прекратил его исследования и сфокусировался на создании другого блокатора ФНО-a - CDP870.

К сожалению, и при язвенном колите CDP571 оказался неэффективным. Хотя на фоне введения наблюдалось некоторое улучшение состояния, действие было кратковременным (менее 2 недель).

CDP870 - молекула, состоящая из двух частей. Одна ее часть представлена фрагментом моноклонального антитела, а другая - молекулой полиэтиленгликоля, что увеличивает период полураспада препарата в организме человека. CDP870 также связывает как растворенный, так и связанный с мембраной клеток ФНО-a.

На сегодняшний день опубликованы результаты только II фазы исследования с участием 292 пациентов с болезнью Крона. Предварительные результаты продемонстрировали умеренное краткосрочное действие вещества на индукцию и поддержание ремиссии у больных с болезнью Крона, при этом эффект был более выраженным при повышении СОЭ. Результаты III фазы пока не опубликованы.

Этанерcепт и онерcепт. Для разъяснения механизма действия этих веществ следует напомнить, что воспалительный эффект ФНО-a опосредуется связыванием с двумя специфичными трансмембранными рецепторами - р55 и р75. Растворенная часть рецептора обнаруживается во всех жидких средах организма и участвует в регуляции активности ФНО-a. Этанерсепт способен связывать два растворенных р75-рецептора к ФНО-a. Онерсепт представляет собой рекомбинантную форму растворимого рецептора р55. Оба эти препарата нейтрализуют ФНО-a, связывая его растворенную и связанную с мембраной формы.

Хотя этанерсепт был эффективен для лечения ревматоидного артрита, препарат не дал результата при лечении активной фазы болезни Крона. Возможно, неэффективность этанерсепта объясняется его неспособностью индуцировать апоптоз Т-лимфоцитов (в отличие от инфликсимаба, обладающего таким свойством).

Онерсепт на сегодняшний день апробирован только в рамках небольшого открытого пилотного исследования с участием 12 больных. Предварительные результаты обнадеживают, однако результаты III фазы исследования пока не опубликованы.

Адалимумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело к ФНО-a класса IgG1. Подобно инфликсимабу, он нейтрализует как растворенный, так и связанный с мембраной клеток ФНО-a, фиксирует комплемент и влияет на антителозависимую клеточную цитотоксичность. Эффективность препарата при ревматоидном артрите и сходные с инфликсимабом свойства дают основание предполагать эффективность адалимумаба при болезни Крона в сочетании с меньшей иммуногенностью. В настоящее время проводятся клинические испытания адалимумаба.

Блокаторы рецепторов провоспалительных цитокинов

ИЛ-6 выполняет разнообразные функции, играя центральную роль в регуляции иммунного ответа, воспаления и гемопоэза. У пациентов с болезнью Крона обнаруживаются повышенные концентрации ИЛ-6 и его рецептора в сыворотке крови, что коррелирует с клинической активностью заболевания. Кроме того, в экспериментах на животных продемонстрирован лечебный эффект моноклональных антител к рецептору ИЛ-6. Недавно были опубликованы результаты исследования моноклональных антител у человека для лечения активной фазы болезни Крона с участием 36 пациентов. Эффективность препарата составила 80% (в группе плацебо 31%, р=0,019). Ожидаются результаты более масштабных исследований.

ИЛ-2, выделяемый Т1-хелперами, взаимодействует с рецепторами на Т-лимфоцитах, индуцируя их пролиферацию. Патогенная роль ИЛ-2 при воспалительных процессах в кишечнике отчетливо проявляется при внутривенном введении циклоспорина для лечения тяжелых форм язвенного колита (циклоспорин подавляет синтез ИЛ-2 по кальциневриновому пути). По данным небольших исследований, моноклональные антитела, блокирующие рецепторы к ИЛ-2 (даклизумаб и базиликсимаб), позволяют не только достичь клинической ремиссии язвенного колита, но и уменьшить дозы применяемых кортикостероидов и уменьшить риск колэктомии. Хотя их терапевтический эффект непродолжителен, возможно, они могут послужить "мостиком" между кортикостероидами и иммуномодуляторами.

Противовоспалительные цитокины

ИЛ-10 относится к противовоспалительным цитокинам, которые подавляют выработку медиаторов воспаления. Действие ИЛ-10 опосредуется через снижение выработки интерферона-a и ИЛ-2 Т1-хелперами и ИЛ-12 макрофагами. На фоне обострения болезни Крона и язвенного колита в сыворотке крови и в слизистой кишечника повышается концентрация ИЛ-10, отражая, вероятно, ответную реакцию на воспаление. Однако первый успех внутривенного применения ИЛ-10 у пациентов с болезнью Крона сменился разочаровывающими результатами III фазы исследования с участием 797 больных. Таким образом, пока этот цитокин исключен из предположительных схем лечения, однако разрабатываются иные способы его введения (при помощи лактококков, желатиновых микросфер и др.)

При язвенном колите плацебо-контролируемое исследование рекомбинантного человеческого ИЛ-10 с участием 94 пациентов (II фаза) продемонстрировало отсутствие какого-либо воздействия данного препарата.

ИЛ-11 также обладает широким спектром биологических эффектов, включая тромбоцитопоэз, противовоспалительное и мукозопротективное действие. ИЛ-11 проявляет антагонизм по отношению к действию ИЛ-1, ФНО-a и другим провоспалительным белкам. Подкожные инъекции препарата в дозе 15 мкг/кг дали результат у 36,7% пациентов с болезнью Крона (плацебо - 16,3%), однако в дозировке 7,5 мкг/кг препарат не оказал лечебного эффекта. Представляются необходимыми дальнейшие исследования по подбору дозы и пути введения.

Ингибиторы пролиферации Т-хелперов 1-го типа

Анти-ИЛ-12. Секретируемый активированными антигенпрезентующими клетками (макрофагами, дендритическими клетками), ИЛ-12 является ключевым цитокином, управляющим дифференцировкой клеток-предшественников в Т1-хелперы. Эксперименты на животных продемонстрировали, что антитела к ИЛ-12 могут предотвращать и купировать воспаление в кишечнике. Результаты II фазы исследования антител к ИЛ-12 при болезни Крона ожидаются в ближайшее время.

Анти-интерферон-g. Интерферон-g усиливает Тх1-опосредованный иммунный ответ и подавляет пролиферацию Т2-хелперов. В экспериментах на животных антитела к интерферону-a были менее эффективны по сравнению с антителами к ИЛ-12. Тем не менее препарат хорошо переносился пациентами и обладал достаточным профилем безопасности. Исследования продолжаются.

Анти-ИЛ-18. ИЛ-18 - недавно описанный цитокин, секретируемый преимущественно активированными макрофагами и эпителиальными клетками. Как и ИЛ-12, он играет роль в развитии Тх1-опосредованного иммунного ответа, усиливая дифференцировку Т1-хелперов. Антитела к этому цитокину уменьшали активность экспериментального колита у животных. Уже созданы человеческие моноклональные антитела, ожидается начало клинических исследований.

Ингибиторы провоспалительных цитокинов при патологии печени

В гепатологии антицитокиновые препараты нашли свое применение в первую очередь при остром алкогольном гепатите. Патогенетическим обоснованием для их назначения является выраженное повышение при этой форме алкогольной болезни печени как местной, так и системной концентрации ФНО-a и ФНО-индуцируемых цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8). Эти медиаторы воспаления ответственны за апоптоз гепатоцитов, миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, иммунный ответ на неоантигены и системные воспалительные реакции.

Для определения тяжести гепатита чаще всего используется т.н. коэффициент Мэддрей, вычисляемый как 4,6 X (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в мг%. У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%. Тяжелым также признается алкогольный гепатит с наличием спонтанной печеночной энцефалопатии (независимо от биохимических показателей). Традиционно для снижения летальности у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом применяются глюкокортикостероиды: преднизолон в дозе 40 мг (метилпреднизолон 32 мг) в сутки per os в течение 4 недель. Несмотря на значительное снижение летальности, лечение кортикостероидами имеет ряд ограничений и требует внимательного наблюдения за пациентом ввиду повышения риска инфекционных осложнений, гастроинтестинальных кровотечений, стероидного диабета.

В последние 5 лет в качестве альтернативы кортикостероидам рассматриваются антитела к ФНО-a. Так, в исследовании H. Tilg (2003) 12 больным с алкогольным гепатитом, подтвержденным биопсией, и индексом Мэддрей >32 однократно вводился инфликсимаб в дозе 5 мг/кг. 10 пациентов оставались живы на протяжении в среднем 15-месячного периода наблюдения, 2 умерли в течение первых 30 дней от септицемии. У всех больных в течение первого месяца отмечено значительное снижение индекса Мэддрей, сывороточного билирубина, количества нейтрофилов и С-реактивного белка. Сывороточная концентрация ФНО-a снизилась до минимально определяемых значений, также уменьшились (хотя и не достоверно) уровни ИЛ-1b, -6, -8, ИФН-g. По данным 4 повторных биопсий через 28 дней после введения инфликсимаба в печени резко уменьшилась экспрессия ИЛ-8.

L. Spahr и соавт. (2002) провели сравнительное исследование эффективности комбинации инфликсимаба и преднизолона (40 мг/сут.) и монотерапии преднизолоном. В группе комбинированной терапии индекс Мэддрей снизился в среднем с 39 до 12, что сопровождалось уменьшением сывороточной концентрации ИЛ-6 и -8. У больных, получавших преднизолон, достоверной динамики рассматриваемых показателей не отмечено.

Определенные надежды в лечении алкогольного гепатита, резистентного к стандартным методам терапии, связывают с препаратом этанерсепт, который представляет собой полностью человеческий (без химерного компонента) растворимый ФНО-a-рецептор, который блокирует растворимый ФНО-a. В пилотном исследовании K.V. Menon (2004) этанерсепт в дозе 25 мг дважды в неделю подкожно вводился на протяжении 2 недель 13 больным алкогольным гепатитом с индексом Мэддрей >15. Выживаемость составила 92% (12 больных). Из побочных эффектов отмечены инфекционные осложнения, ухудшение почечной функции и желудочно-кишечное кровотечение, послужившие поводом для досрочного прекращения лечения у 3 пациентов.

Другой подход к уменьшению циркуляции ФНО-a - подавление его синтеза активированными клетками Купфера и другими иммунокомпетентными клетками. В качестве ингибитора продукции ФНО-a "второе рождение" переживает пентоксифиллин, давно применяющийся для улучшения микроциркуляции в неврологии и других областях медицины. E. Akriviadis (2000) сообщает о снижении летальности среди больных тяжелым алкогольным гепатитом с 46% в группе плацебо до 25% на фоне перорального применения пентоксифиллина в дозе 400 мг трижды в день на протяжении 4 недель. Снижение смертности было обусловлено в основном уменьшением частоты развития гепаторенального синдрома.

При других болезнях печени указания на применение цитокинов и антицитокиновых препаратов встречаются лишь в отдельных работах.

L.A. Adams (2004) представил результаты исследования эффективности пентоксифиллина при неалкогольном стеатогепатите, патогенез которого имеет много общего с алкогольной болезнью печени. Препарат назначался в дозе 400 мг 4 раза в день в течение 12 месяцев. Констатировано достоверное снижение ферментов цитолиза (АлАт, АсАт). Влияние пентоксифиллина на гистологические изменения требует дальнейшего изучения.

В пилотном исследовании M.P. Epstein и соавт. (2004) изучалось влияние этанерсепта на биохимические и гистологические характеристики первичного склерозирующего холангита. Применение препарата в дозе 25 мг дважды в неделю на протяжении 6 месяцев не привело к выраженной динамике изучаемых показателей, хотя и способствовало уменьшению зуда у некоторых пациентов.

Преобладание активности медиаторов Tх1- звена иммунного ответа при хроническом гепатите С послужило основанием для попытки применения у этой группы пациентов противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Результаты 12-месячного курса ИЛ-10 оказались неоднозначными. Значительное снижение уровня АлАт сопровождалось уменьшением индекса гистологической активности у 13 из 28 больных и индекса фиброза у 11. Вместе с тем количественное содержание вируса в крови увеличилось, что у 2 пациентов протекало параллельно с подъемом АлАт. Таким образом, противовоспалительное и антифибротическое действие ИЛ-10 при гепатите С не может быть признано однозначно положительным, так как сопровождается одновременным усилением репликации вируса и, следовательно, не способствует излечению.

Попытки воздействия на баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при патологии кишечника и печени предпринимаются относительно недавно, но уже принесли первые плоды. В частности, инфликсимаб прочно вошел в схемы лечения свищевой формы болезни Крона, а применение инфликсимаба и этанерсепта позволило значительно улучшить жизненный прогноз пациентов с тяжелым течением алкогольного гепатита. Результаты развернутых клинических исследований этих и других препаратов ожидаются в ближайшие годы.

Литература
1. Sandborn WJ, Hanauer SB. Infliximab in the treatment of Crohn’s disease: a user’s guide for clinicians. Am J Gastroenterol. 2002;97:2962-2972.
2. Probert CS, Hearing SD, Schreiber S, et al. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: a randomized controlled trial. Gut. 2003;52:998-1002.
3. Sandborn WJ, Feagan B, Randford-Smith G et al. Randomized, placebo-controlled trial of CDP571, a humanized monoclonal antibody to TNF-?, in patients with moderate to severe Crohn’s disease [abstract]. Gastroenterology. 2003; 124:A61.
4. Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB et al. An engineered human antibody to TNF (CDP571) for active Crohn’s disease: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2001; 120:1330-1338.
5. Evans RC, Clarke L., Heath P et al. Treatment of ulcerative colitis with an engineered human anti-TNFalpha antibody CDP571. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11:1031-1035.
6. Schreiber S, Winter T, Innes A et al. Safety of CDP 870, a pegylated anti-TNF antibody fragment in Crohn’s disease [abstract]. The CDP 870 Crohn’s disease Study Group. Am J Gastroenterol. 2003;98:S246.
7. Sandborn WJ, Hanauer SB, Katz S et al. Etanercept for active Crohn’s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2001; 121:1088-1094.
8. Rutgeerts P, Lemmens L, Van Assche et al. Treatment of active Crohn’s disease with onercept (recombinant human soluble p55 tumor necrosis factor receptor): results of randomized open-label pilot study. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:185-192.
9. Ito H, Takazoe M, Fukuda Y et al. Effective treatment of active Crohn’s disease with humanized monoclonal antibody MRA to interleukin-6 receptor: a randomized placebo-controlled trial [abstract]. Gastroenterology. 2003;124:A25.
10. Van Assche G, Dalle I, Noman M et al. A pilot study on the use of the humanized anti-interleukin-2 receptor antibody daclizumab in active ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2003;98:369-376.
11. Creed TJ, Norman MR, Probert CS et al. Basiliximab (anti-CD25) in combination with steroids may be an effective new treatment for steroid-resistant ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:65-75.
12. Schreiber S, Fedorak RN, Nielsen OH et al. Safety and efficacy of recombinant human interleukin 10 in chronic active Crohn’s disease. Crohn’s disease IL-10 Cooperative Study Group. Gastroenterology. 2000;119:1461-1472.
13. Sands Be, Winston BD, Salzberg B et al. Randomized, controlled trial of recombinant human interleukin-11 in patients with active Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:399-406.
14. Rutggerts P, Reinisch W, Colombel JF et al. Preliminary results of a phase I/II study of Huzaf, an anti-IFN-monoclonal antibody, in patients with moderate to severe active Crohn’s disease [abstract]. Gastroenterology. 2002;122:A61.
15. Spahr L., Rubbia-Brandt L., Frossard J.-L. et al. Combination of steroids with ifliximab or placebo in severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled pilot study. J. Hepatol. 2002; 37: 448-455.
16. Tilg H., Jalan R., Kaser A. et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis. J. Hepatol. 2003; 38: 419-425.
17. Tilg H., Kaser A. Management of acute alcoholic hepatitis // In: Prevention and Intervention in Liver Disease. IASL-EASL Postgraduate Course. Madrid. 2002: 28-37.
18. Adams L.A., Zein C.O., Angulo P., Lindor K.D. A pilot trial of pentoxifylline in nonalcoholic steatohepatitis. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 2356-2358.
19. Epstein M.P., Kaplan M.M. A pilot study of etanercept in the treatment of primary sclerosing cholangitis. Dig. Dis. Sci. 2004; 49: 1-4.
20. Melson D.R., Tu Z., Soldevia-Pico C. et al. Long-term interleukin 10 therapy in chronic hepatitis C patients has a proviral and anti-inflammatory effect. Hepatology. 2003; 38: 859-868.