Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта

Лоранская И.Д., Вишневская В.В.

Заболевания билиарной системы являются одной из ведущих проблем в гастроэнтерологии. Литературные данные свидетельствуют о широкой распространенности и неуклонном росте во всем мире таких заболеваний, как желчно-каменная болезнь (ЖКБ), хронический холецистит и дисфункции желчного пузыря. Одновременно отмечается высокая частота патологии желудка и двенадцатиперстной кишки при заболеваниях желчного пузыря [2,3]. Длительно существующие функциональные заболевания желчевыделительной системы способствуют развитию органических поражений желчного пузыря (холецистит, желчно-каменная болезнь). Кроме того, заболевания билиарной системы часто сочетаются с функциональными нарушениями гастродуоденальной зоны.

Физиология регуляции моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей

Двигательная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - важный компонент пищеварительного процесса, обеспечивающий захват пищи, ее механическую обработку (измельчение, перемешивание) и продвижение вдоль по пищеварительному тракту в строгом соответствии с периодами химической переработки пищевых продуктов в его отделах. Жевание, акт глотания и перемещение пищевого комка в верхнем отделе пищевода осуществляется при участии поперечно-полосатой мускулатуры. В остальных отделах желудочно-кишечного тракта двигательная деятельность выполняется гладкой мускулатурой. Сокращения гладких мышц стенки желудка осуществляют моторную функцию органа. Она обеспечивает депонирование в желудке принятой пищи, перемешивание ее с желудочным соком в зоне, примыкающей к слизистой оболочке желудка, передвижение желудочного содержимого к выходу в кишечник и, наконец, порционную эвакуацию желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Резервуарная, или депонирующая, функция желудка совмещена с собственно пищеварительной и осуществляется в основном в теле и дне желудка, в эвакуаторной функции особенно велика роль привратниковой части [10].

Мышцы желудка и кишечника обеспечивают резервуарную, моторную и эвакуаторную функции пищеварительного тракта. Для них характерны тонические и периодические, фазные сокращения. Тонические сокращения мышц желудка и кишечника обеспечивают хорошее соприкосновение химуса с их стенками, а периодические сокращения способствуют перемешиванию (маятникообразные сокращения и ритмическая сегментация кишечника, тонические волны и перистальтика желудка, антиперистальтика толстой кишки) и продвижению (перистальтика желудка и тонкой кишки, масс-перистальтика толстой кишки) содержимого по пищеварительному каналу. Переход содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку и из тонкой кишки в толстую определяется также состоянием пилорического и илеоцекального сфинктеров.

Двигательная функция мускулатуры желудка и кишечника при пищеварении, в соответствии с общим ходом пищеварительного процесса и условиями, создаваемыми в определенном участке пищеварительной трубки, регулируется нервным, гуморальным и местным (миогенным) механизмами.

Любая функция внутренних органов находится под контролем нескольких систем, где непременно встречается множественность контроля, дублирование управления, повторяемость и взаимозаменяемость элементов систем, что и обеспечивает высокую степень надежности и устойчивости функций организма [10].

Сложность организации управления органами пищеварения со стороны структур головного мозга заключается в том, что в этом процессе принимают участие одновременно многие нервные структуры и пути проведения влияний на периферию многообразны.

В настоящее время не вызывает сомнений, что желудочно-кишечные гормоны имеют отношение к организации синхронной работы органов гепатогастродуоденальной зоны (ГГДЗ). Гормоны пищеварительного тракта составляют ту регулирующую систему, которая контролирует поведение всего ЖКТ. Более того, гормоны необходимы для нормального функционирования, как интрамуральной нервной системы, так и экстрамуральных нервных сплетений, ответственных за интеграцию функций всех органов пищеварения.

У человека моторная функция ЖКТ контролируется в основном 4 гормонами - гастрином, мотилином, панкреатическим полипептидом и соматостатином. Натощак концентрация гормонов, за исключением гастрина, соответствует функциональной периодичности так называемого мигрирующего моторного комплекса ЖКТ. После приема пищи отмечается кратковременное повышение уровня мотилина и соматостатина в сыворотке крови, увеличение концентрации панкреатического полипептида при умеренном увеличении концентрации гастрина. Несомненно, что в поддержании моторной деятельности ЖКТ, наряду с гормональной регуляцией, большое место занимает и нервная регуляция. Секреция мотилина, в свою очередь, регулируется нервной системой, и поэтому взаимодействие гуморальной и нервной регуляции - основное условие нормальной функции ЖКТ [10].

Ведущая роль принадлежит холецистокинину-панкреозимину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону. Наиболее сильный эффект оказывает холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ) - полипептид, состоящий из 33 аминокислот и образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки, в меньшей степени в тощей и подвздошной кишке. ХЦК-ПЗ стимулирует также секреторную функцию поджелудочной железы. Наряду с сокращением желчного пузыря ХЦК-ПК способствует расслаблению сфинктера Одди. На мышечные волокна общего желчного протока он оказывает слабое влияние. У здорового человека ХЦК-ПЗ приводит к уменьшению объема желчного пузыря на 30-80% (пища с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема желчного пузыря до 80%). Гормональные стимулы на моторику желчного пузыря оказывают большее влияние, чем нервные. Поскольку холецистокинин, как и другие гастроинтестинальные гормоны, может выступать, как нейротрансмиттер, часто бывает невозможно отличить нейрогенный и гормональный эффекты.

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыделения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и билиарно-панкреатическую ампулу со сфинктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).

Считается, что при каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается в 1-2 раза. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит 30-80 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается [3,11].

Секреция желчи идет непрерывно в течение суток с некоторыми колебаниями; за сутки у человека выделяется от 0,5 до 2 литров желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмичной деятельности сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока и всасывательной функцией слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений. Из печеночных протоков и общего желчного протока желчь поступает в желчный пузырь в момент закрытия сфинктера Одди (ему и принадлежит решающая роль в создании градиента давления). Сфинктер Одди вне пищеварения закрыт непостоянно, и небольшие порции желчи постоянно поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь поступает в желчный пузырь в течение трех и более часов. В физиологичных условиях желчь в желчном пузыре неоднородна и разница в разных слоях может достигать 2,5 раз (это создает феномен "слоистой" желчи). Большинство исследователей считают, что внепеченочные желчные пути никогда не находятся в покое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения регуляции тока желчи. Тонус двенадцатиперстной кишки влияет на выход желчи, причем установлено, что поступление кислого химуса в кишку и раздражение большого дуоденального соска могут вызвать его спазм на 4-10 и более минут. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди существенно зависит от количества и качества пищи, а также от эмоциональных влияний.

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата [11].

Нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при заболеваниях билиарной системы

Пищеварительный тракт, подобно сердечной мышце, обладает собственной миоэлектрической активностью. Мышечная стенка имеет два электрических водителя ритма. Один расположен на большой кривизне желудка в средней части тела, другой расположен в начальной части двенадцатиперстной кишки. В пустом желудке они функционируют независимо, а после приема пищи их деятельность становится четко координированной. В межпищеварительный период в стенке ЖКТ возникают сократительные циклы продолжительностью 1,5-2 часа, состоящие из 3 основных фаз. Фаза покоя длится около 1 часа, фаза нерегулярной активности (около 30 минут), 3 фаза, в которой резко нарастают мышечные сокращения с высокой частотой и амплитудой, длительностью около 5 минут, это так называемый мигрирующий моторный комплекс (ММК), или фронт "голодных" сокращений [10].

Эвакуация из желудка обеспечивается координированной деятельностью четырех основных компонентов: резервуарной функцией фундального отдела желудка, двигательной функцией антрального отдела, "фильтрующей" функцией пилорического канала и дуоденальным клиренсом. Для жидкостей определяющее значение имеет градиент давления между проксимальным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой, перистальтические сокращения антрального отдела играют менее важную роль. При эвакуации твердой пищи вовлекается несколько механизмов: постепенное перемещение пищи от фундального к антральному отделу, физическое разрушение и измельчение пищевых частиц, переход через пилорический "фильтр" пищевых частиц в двенадцатиперстную кишку под действием антральной перистальтики. Таким образом, эвакуация пищи из желудка - результат разности давления между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой, антральной перистальтики, как движущей силы, и координации между желудочной и дуоденальной моторикой. В настоящее время принято считать, что роль пилорического сфинктера сводится к предупреждению попадания крупных частиц в двенадцатиперстную кишку.

В настоящее время в гастроэнтерологии большое внимание уделяется нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта. Это связано с тем, что (как показали исследования последних лет) те или иные расстройства моторики желудочно-кишечного тракта могут выступать ведущим патогенетическим фактором, способствующим развитию многих распространенных гастроэнтерологических заболеваний. К группе заболеваний с первичным нарушением моторной функции пищеварительного тракта относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, различные дискинезии пищевода (диффузный и сегментарный эзофагоспазм, кардиоспазм), функциональная диспепсия, дискинезии двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и сфинктера Одди, синдром раздраженного кишечника.

Многочисленные исследования показали, что в возникновении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (и рефлюкс-эзофагита, как ее частного проявления) существенную роль играют снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрижелудочного давления и ослабление перистальтики пищевода. Патологический характер гастроэзофагеального рефлюкса чаще наблюдается при гипомоторной функции желчного пузыря. В патогенезе функциональной (неязвенной) диспепсии важное место отводят снижению тонуса и перистальтики антрального отдела желудка, а также дуоденогастральному рефлюксу желчи. У 80 % больных с функциональной диспепсией наблюдается нарушение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки [5,8,9].

В настоящее время в литературе все чаще ставится вопрос о том, что для дальнейшего изучения функции желудочно-кишечного тракта при различных его патологических состояниях необходимо комплексное исследование функции гастродуоденальной системы и органов, функционально с ней связанных. Так, нарушение функций гастродуоденальной системы может быть обусловлено не столько тяжелым расстройством деятельности какого-либо органа, сколько нарушением сложной координации деятельности органов, составляющих эту систему. У больных рефлюкс-гастритом моторно-тонические нарушения билиарного тракта наблюдаются в 59 % случаях. Дуоденогастральный рефлюкс регистрируется у 18,2-61,5% больных хроническим холециститом. Дуоденогастральный рефлюкс гораздо чаще возникает у больных с афункциональным желчным пузырем. Некоторые авторы считают, что рефлюкс - гастрит и калькулезный холецистит имеют общие патогенетические механизмы. Установлено, что первичному рефлюкс-гастриту в подавляющем большинстве случаев сопутствует гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Нарушение моторики ЖП при язвенной болезни в большинстве исследований выявляется у 40 - 80 % пациентов. Однако комплексные исследования желудочной секреции, типов моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, функции желчного пузыря, сфинктерного аппарата желчевыводящей системы, печени единичны и противоречивы [1,12,13].

Идеальный метод изучения двигательной функции желудочно-кишечного тракта должен одновременно давать информацию о биоэлектрической и сократительной активности всех слоев кишечной стенки в нескольких сегментах органа, регистрировать изменения внутриполостного давления и движения химуса. К сожалению, практическая медицина в настоящее время таким универсальным методом не располагает. Существует множество тестов для изучения моторной функции ЖКТ, но далеко не все они являются общедоступными и оправдывающими себя в клинической практике.

Наиболее физиологичными методами, позволяющими оценить моторную функцию органов пищеварения, являются радионуклидные методы диагностики. На сегодняшний день метод сцинтиграфической регистрации в изучении эвакуации из желудка является "золотым стандартом" диагностики. Чувствительность метода, по разным источникам, составляет от 70% до 100%.

Основные преимущества радиоизотопных диагностических методов:

• получение информации о функциональном состоянии органа, которую невозможно получить при использовании других методов (или получение этой информации связано с большими экономическими затратами, риском для здоровья пациента);
• определение количественных показателей;
• относительно низкая лучевая нагрузка;
• высокая физиологичность;
• хорошая переносимость исследования больными.

Техника исследования опорожнения желудка путем сканирования впервые была описана Griffith и соавт. в 1966 году, а использование гамма-камеры для этих целей описано Harvey в 1976 году. В нашей стране метод гастросцинтиграфии был детально разработан и описан Огневой Т.В. в 1979 году [7].

Для оценки состояния гастродуоденальной зоны мы использовали метод гастродуоденосцинтиграфии. За основу была взята методика, разработанная в изотопной лаборатории ГНЦ колопроктологии МЗ РФ [4,5].

Метод основан на компьютерной и визуальной оценке транзита пищевого содержимого, меченного радиофармпрепаратом (РФП), по желудку и двенадцатиперстной кишке и последующей обработке данных сцинтиграфических изображений.

При исследовании пациенту перорально в составе пробного завтрака вводится раствор препарата технеция 37 МБк, при этом величина дозы облучения пациента не превышает 0,6 мЗв. Пациент проходит исследование через 1,5-2 часа после обычного завтрака. В норме в результате перистальтических движений, радиоактивный завтрак смешивается с ранее принятой пищей, которая также становится радиоактивной. Исследование проводится на гамма-камере с последующей компьютерной обработкой данных. Время исследования - 90 минут.

Результаты каждого исследования представляются в виде серии цифровых изображений, записанных с экспозицией в 1 минуту на ЭВМ гамма-камеры. За начало исследования принимается время первого появления радиоактивного содержимого в области проекции желудка.

При визуальном анализе полученных изображений определяются положение, форма, размеры желудка и двенадцатиперстной кишки, характер распределения радиоактивного содержимого в верхних отделах ЖКТ.

В норме для двенадцатиперстной кишки быстрое прохождение пищевого содержимого является физиологическим правилом. Поэтому накопление радиоактивного содержимого в двенадцатиперстной кишке, выявляемое при просмотре сцинтиграмм, является признаком замедленного транзита или дуоденостаза.

Таким образом, на основании визуального анализа сцинтиграмм аналогично рентгенологическому исследованию (пассажа бариевой взвеси по верхним отделам желудочно-кишечного тракта) мы имеем возможность оценивать тонус и форму желудка и двенадцатиперстной кишки, ориентировочно описывать характер транзита пищевого содержимого как в целом ускоренный, либо близкий к норме, либо замедленный.

После визуального анализа сцинтиграмм для детального количественного изучения транзита радиоактивной пищи проводится компьютерная обработка информации по программе.

Алгоритм обработки информации:

• просмотр изображений по кадрам на мониторе для выделения особенностей перераспределения препарата в желудке и двенадцатиперстной кишке на протяжении времени исследования;
• получение наилучшего по качеству изображения способом сложения отдельных кадров и обработка его путем сглаживания;
• выбор зон интереса;
• автоматическое построение динамических кривых активность - время соответственно выбранным зонам;
• расчет количественных показателей: Т1/2 - время, за которое происходит уменьшение активности в желудке в два раза; А60 - активность в желудке через 60 минут от начала исследования; А12 - максимальная активность в двенадцатиперстной кишке.

В результате сопоставления данных гастродуоденосцинтиграфии выделяют типы моторных нарушений желудка и 12-пк: замедленная эвакуация из желудка, ускоренная эвакуация из желудка, ускоренная эвакуация из желудка с замедлением дуоденального транзита, сочетанное замедление эвакуации из желудка и 12-пк, замедление дуоденального транзита при нормальной моторной функции желудка.

Метод гастродуоденосцинтиграфии обладает следующими преимуществами:

• радионуклидный метод является физиологичным и позволяет получать уникальную информацию о транзите перевариваемой пищи;
• метод малоинвазивный, что в отличие от большинства других методов (рентгеновский пассаж сульфата бария, манометрия, рН-метрия) позволяет исследовать функциональное состояние ЖКТ в наиболее физиологичных условиях;
• лучевая нагрузка значительно ниже, чем при аналогичном рентгеновском исследовании, что позволяет использовать гастродуоденосцинтиграфию для динамического наблюдения за состоянием моторной функции и контроля эффективности проводимой терапии;
• проведение исследования не требует изменения диеты пациента и специальной подготовки больного (очистительная клизма, голодание);
• метод относительно прост, доступен, и может быть, использован в любой радиологической лаборатории;
• получение количественных показателей позволяет проводить диагностику на качественно новом уровне;
• метод позволяет исследовать функциональное состояние ЖКТ в наиболее физиологичных условиях.

Показанием к проведению гастродуоденосцинтиграфии являются:

• возможные моторные нарушения обследуемых групп пациентов;
• нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки любой этиологии и определение степени их выраженности;
• оценка эффективности терапии.

Гепатобилисцинтиграфия (ГБС) - высокоинформативный метод диагностики функционального состояния желчевыделительной системы. Информация, полученная при ее выполнении, способствует проведению целенаправленного и рационального лечения больных с патологией билиарного тракта.

В последние годы этот метод широко применяется для изучения функционального состояния желчевыделительной системы. Он основан на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99 мТс радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценивать эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Принцип метода. Соединения с молекулярным весом от 300 до 1000 преимущественно экскретируются в составе желчи. Колебания молекулярного веса в этих пределах влияют лишь на величину билиарной концентрации. В числе аналогичных соединений - аналоги иминодиацетиловой кислоты, преимущество которых, помимо биологических особенностей (быстрая кинетика), заключается в возможности метки короткоживущим радионуклидом технецием 99м. Поведение этих соединений в организме в целом схоже с кинетикой "классических" красителей. Введенные внутривенно, они связываются с белками крови, избирательно поглощаются полигональными клетками печени, быстро транспортируются через гепатоциты и желчные кислоты (не конъюгируясь) и выводятся в составе желчи. Разработанная методика базируется на определении степени наполнения радиофармпрепарата в желчном пузыре, характере скорости опорожнения желчного пузыря после стимулирующего завтрака. Возможности распознавания анатомических и органических особенностей желчевыделительной системы базируются на высокой билиарной концентрации радиофармпрепарата [6].

Больной обследуется натощак, в положении лежа на спине. Детектор сцинтилляционной гамма-камеры устанавливается максимально близко к поверхности живота, чтобы в поле зрения детектора попала вся печень и часть кишечника. 99mTc-HIDA вводится в локтевую вену из расчета 1,1 МБк на 1 кг массы тела пациента. Одновременно с введением РФП включаются регистрирующие системы.

Сбор информации осуществляется на матрице основной памяти системы обработки гамма-камеры с постоянной времени (одна минута) и автоматическим покадровым выведение информации каждые 1 минуту, Суммарное время динамической записи составляет - 90 минут (90 кадров).

На 40-60-й минутах исследования при условии визуализации желчного пузыря больному под детектором гамма-камеры предлагается желчегонный завтрак.

Анализ серии сцинтиграфических изображений позволяет визуально оценить пассаж меченого соединения по системе печень-протоки-желчный пузырь-кишечник, охарактеризовать анатомические особенности и органические изменения желчевыделительной системы.

Количественная обработка данных проводилась нами на системе "Сцинтипро" по программе "HIDA" и включала следующие основные этапы:

• выделение зон интереса: печень, желчный пузырь
• интегрирование информации и построение кривых активность - время с выбранных зон интереса.
• расчет показателей, характеризующих функциональное состояние желчного пузыря и печени:
  • времени максимального накопления РФП в печени и время полувыведения РФП из печени - отражает преимущественно секреторно-экскреторную функцию гепатоцитов,
  • показатель секреторной функции желчного пузыря (ПСФ) характеризует наполнение и концентрационную функцию желчного пузыря,
  • латентное время желчного пузыря, по данным Миронова С.П., Касаткина Ю.Н.(1983 г), является косвенным признаком гастродуоденита, в случае его увеличения,
  • показатель двигательной функции (ПДФ) желчного пузыря отражает скорость опорожнения желчного пузыря,
  • ранний выход натощак значительных количеств РФП, особенно в сочетании со снижением накопления его в проекции желчного пузыря является признаком дискинезии желчевыводящих путей (дисфункция сфинктера Одди).

Дуоденогастральный рефлюкс выявляется, как область повышенного накопления РФП в проекции желудка. Наиболее отчетливо он определяется при наличии выраженного рефлюкса и появлении РФП в проекции мечевидного отростка. Выявление небольших рефлюксов в виде повышения накопления РФП в проекции пилорического отдела представляет определенные трудности, что связано с особеннностями анатомического строения: наложения зон дистальной части 12-пк и желудка при планарной сцинтиграфии [6].

Таким образом, ГБС позволяет выявлять такие функциональные изменения в максимально физиологичных условиях, которые не доступны в таком объеме объективными методами диагностики.

В наше исследование вошло 99 больных с заболеваниями билиарного тракта: 1 группа - 52 пациента с дисфункцией желчного пузыря (ДЖП), 2 группа - 35 больных с хроническим холециститом (в том числе 11 с калькулезным холециститом), 3 группа - 12 больных в разные сроки после холецистэктомии. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее: сбор жалоб и анамнез заболевания, лабораторное обследование, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, гепатобилисцинтиграфию, гастродуоденосцинтиграфию.

Для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы больным проводилась гепатобилисцинтиграфия. Сравнительный анализ результатов гепатобилисцинтиграфии во всех группах обследованных больных отмечал следующие изменения показателей.

В таблице 1 показана степень выявления внутрипеченочного холестаза при нормальных биохимических показателях крови у больных с дисфункцией желчного пузыря, хроническим холециститом и больных, перенесших холецистэктомию.

Из данной таблицы видно, что изменения функции гепатоцитов отмечаются во всех группах больных. У больных после холецистэктомии - 41,7% случаев; у 14 (41,2%) пациентов с хроническим холециститом, в том числе у 1 больного с ЖКБ; в 10 (20,0%) случаях у больных с ДЖП.

При гепатобилисцинтиграфии показатели ПДФ, ПСФ, Тжп у больных с хроническим холециститом изменены в большей степени, чем у пациентов с дисфункцией желчного пузыря.

Сократительная функция желчного пузыря нарушена у большей части больных с хроническим холециститом и при дисфункции желчного пузыря (соответственно в 76,5% и 64,0% случаев). Раннее опорожнение желчного пузыря наблюдается в 42,0% случаев больных с ДЖП. Показатель секреторной функции снижен у половины больных с хроническим холециститом (52,9%). Наличие дисфункции сфинктера Одди отмечается у 41,2% больных с хроническим холециститом и у трети пациентов (32,0%) с дисфункцией желчного пузыря.

Дуоденогастральный рефлюкс при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) определялся у 15 (15,2%) больных, при ГБС у 23 (23,9%) пациентов случаях. Совпадение результатов исследований ЭГДС и ГБС наблюдалось лишь в 2 (2,1%) случаях.

Нарушения моторной функции желудка и 12-перстной кишки имеют место во всех группах больных: у пациентов с дисфункцией желчного пузыря в 87,8% случаев, хроническим холециститом у 95,7% пациентов, в том числе у 26,5% больных с ЖКБ, у больных после холецистэктомии в 81,9% случаев.

Нами выявлены следующие типы нарушений моторной функции желудка и 12-пк у больных с заболеваниями билиарного тракта: 1 тип - ускоренная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации 12-пк - 5,9%, 2 тип - замедленная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации 12-пк - 14,9%, 3 тип - ускоренная эвакуация из желудка при замедлении дуоденального транзита - 31,3%, 4 тип - сочетанное замедление эвакуации из желудка и 12-пк - 29,9%, 5 тип - замедление дуоденального транзита при нормальной моторной функции желудка - 7,5%.

Как видно из этой таблицы, наиболее часто во всех группах встречаются 3 и 4 типы моторных нарушений желудка и 12-перстной кишки.

У пациентов с хроническим холециститом 3 и 4 типы наблюдались в 34,8% случаев, у пациентов с ДЖП эти нарушения встречались в 30,3% и 27,3% соответственно и у больных после холецистэктомии с одинаковой частотой - 27,3%.

Второй тип нарушений (замедленная эвакуация из желудка) чаще встречалась у больных с ДЖП (18,2%) и после холецистэктомии (18,1%). Ускоренная эвакуация из желудка (1тип) отмечалась лишь у пациентов 1 и 2 групп (3,0% и 13%). Замедление дуоденального транзита наблюдалось во всех группах 9,1%-4,3%-9,1% соответственно.

Моторная функция желудка и 12-пк не была изменена у 18,1% больных после холецистэктомии, в 12,1% случаев у пациентов с ДЖП и у 4,3% человек с хроническим холециститом.

Таким образом, при гепатобилисцинтиграфии различные изменения показателей желчевыделительной системы были выявлены у всех обследованных больных. В то же время у 42% больных с дисфункцией желчного пузыря по данным УЗИ изменений не выявлялось. Гастродуоденосцинтиграфия в 89,6% случаев выявила моторные нарушения желудка и 12-пк.

Медикаментозная терапия при этом должна быть направлена на восстановление двигательной функции желчного пузыря и гастродуоденальной зоны.

Среди миотропных спазмолитиков заслуживает внимание мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин), который в 20-40 раз превышает эффект папаверина. Дюспаталин оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку. В связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, следовательно - и к развитию болей.

Как известно, в клетках гладкой мускулатуры помимо мускариновых рецепторов имеются и a1-адренорецепторы, которые ассоциированы с депо ионов кальция на клеточной мембране. При стимуляции рецепторов норадреналином ионы кальция поступают внутрь клетки и вызывают открытие калиевых каналов. Выход калия из клетки проводит к гиперполяризации и снижению мышечного тонуса. Одной из особенностей механизма действия мебеверина гидрохлорида является то, что он блокирует наполнение депо внеклеточным кальцием, поэтому при активации a1-адренорецепторов в его присутствии депо опустошается, но вновь не заполняется, в связи с чем отток ионов калия из клетки является кратковременным и стойкого снижения мышечного тонуса не происходит.

Особенностью этого препарата является также то, что гладкомышечные сокращения подавляются мебеверином не полностью, что указывает на сохранение нормальной перистальтики после подавления гипермоторики. Все данные исследований по эффективности мебеверина с плацебо являются статистически достоверными.

Нами была проведена оценка эффективности препарата - миотропный спазмолитик Дюспаталин получали 15 больных (с дисфункцией желчного пузыря и хроническим холециститом). Оценивались клинические параметры (болевой синдром и диспепсический явления, такие как отрыжка, тошнота, горечь во рту, метеоризм, изжога), всем пациентам проведено ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны, гепатобилисцинтирафия (ГБС), гастродуоденосцинтиграфия. У 10 пациентов определялся гипермоторный тип дисфункции желчного пузыря и у 5 больных признаки дисфункции сфинктера Одди, у 83% выявлены моторные нарушения 12-пк и дуоденогастральный рефлюкс. После 2-х недель лечения Дюспаталином в стандартной дозе 200 мг х 2 раза в сутки у большинства больных наблюдалось купирование болевого синдрома и диспепсических явлений, нормализация моторики 12-пк, сократительной функции желчного пузыря, купирование ДГР.

Таким образом, больным с дисфункцией желчного пузыря, хроническим бескаменным холециститом, желчно-каменной болезнью и пациентам после холецистэктомии необходимо комплексное обследование, включающее физиологичные методы. Изучение моторной функции гастродуоденальной зоны и билиарной системы с помощью радионуклидных методов (гепатобилисцинтиграфии, гастродуоденосцинтиграфии) позволяет наиболее точно выявлять моторные нарушения и определять лечебную тактику.

С целью коррекции моторных нарушений 12-пк, купирования дуоденогастрального рефлюкса, нормализации функции желчевыводящих путей целесообразно использование препарата Дюспаталин в стандартной дозе 400 мг в сутки.

Литература
1. Авдеев В.Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. - 1997. - № 5. - С. 83-88.
2. Галкин В.А. Современные методы диагностики дискинезий желчного пузыря и некалькулезного холецистита// Тер. архив. - 2001. - №8. С. 37-38.
3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта// Consilium-medicum. - 2002. - Вып.1.,приложение. - С. 20-23.
4. Кабанова И.Н. Клиническое значение радионуклидных исследований в диагностике хронических запоров: Дисс... д-ра мед. наук.- М., 1998. - 234 с.
5. Клыкова Е.В. Состояние моторики желудка и двенадцатиперстной кишки и оценка эффективности различных схем лечения больных с функциональной диспепсией: Дисс... канд. мед. наук. - М.,2002. - 158с.
6. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. Радионуклиднаяхолецистография. М., 1984.-12с.
7. Огнева Т.В. Методика ЭВМ-гастросцинтиграфии в оценке моторно-эвакуаторной функции желудка: Дисс...канд.мед.наук. М., 1978. - 159с.
8. Силивончик Н.Н. Нарушения моторики желудка и возможности их коррекции// Медицинские новости. - 2001. - № 11 - С. 34-38.
9. Чернякевич С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. - 1998. - № 2. - С. 33-39.
10. Эве К., Карбах У. Функции желудочно-кишечного тракта. Физиология человека// Издательство "Мир", 1997.- № 3.- С. 740 - 783.
11. Яковенко Э.П. Нарушения механизмов желчеобразования и методы их коррекции// Consilium-medicum. Экстра - выпуск. - 2003. - С.3-6.
12. Kim D.Y., Myung S.J., Camilleri M. Novel testing of human gastric motor and sensory functions: rationale, methods, and potential applications in clinical practice// Am J Gastroenterol. - 2000. - V.95, №12. - P. 3365-73.
13. Shaffer E.A. Control of gall - bladder motor function// Aliment. Pharmacol.Ther. - 2000. - Vol.14. Suppl.2. - P. 2-8.