Хронический описторхоз с позиций системного подхода. Клиника, диагностика, патоморфоз, лечение

Пальцев А.И.

Несмотря на определенное улучшение санитарного состояния окружающей среды, повышение санитарной грамотности населения, хронический описторхоз остается весьма распространенным заболеванием. Особенно важное медико-социальное значение эта проблема имеет для Западно-Сибирского региона, так как Обь-Иртышский бассейн является самым крупным эндемичным очагом описторхоза в мире. В бассейне Среднего Приобья пораженность жителей гельминтозом достигает 51-82%, а в отдельных районах свыше 95%. В связи с сохраняющимися миграционными процессами населения страны следует отметить, что уже через год после приезда в очаг описторхоза заражается от 11,5% до 17,9%, через 1,5 года - 42%, через 5 лет - 46,7%, в дальнейшем уровень инвазии растет и достигает 73,7% [26,29].

Но было бы неправильным считать описторхоз только региональной патологией Обь-Иртышского бассейна, охватывающего более 10 краев и областей России и Казахстана. Д.Д. Яблоков (1979 г.) считал, что заболевания, связанные с указанным гельминтозом, распространены в бассейнах Днепра и его притоков, Волго-Камском, реки Неман, в связи с чем он диагностируется у жителей Украины, Центральной России, Пермской области, Татарстана и европейских стран.

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Нами наблюдалось 750 больных, инвазированных Opistorchis felineus, в возрасте от 18 до 67 лет (среди них мужчин - 502 и женщин - 248). Описторхозом были поражены в основном лица молодого и среднего возраста, и только 35 человек (или 4,7%) были представлены больными пожилого возраста.

Диагноз хронического описторхоза основывался на обнаружении яиц Opistorchis felineus при микроскопировании желчи, полученной при дуоденальном зондировании или при копроовоскопическом исследовании.

Состояние секреторной, двигательной функции желудка оценивали по общепринятым методикам. Для решения вопроса об обсемененности слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori использовали морфологический метод и уреазный тест. В диагностике патологии печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы применяли общеклинические, биохимические, иммунологические, бактериологические методы, УЗИ, рентгенологические, магнитно-резонансную томографию (последнюю - как метод дифференциальной диагностики). Существенное значение в определении типа дискинезии желчевыводящих путей, состояния внешнесекреторной функции печени мы придавали хроматическому дуоденальному зондированию [13].

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере. Различия сравниваемых параметров считали значимыми, если вероятность ошибки p была меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов исследования позволил нам выделить ряд синдромов, которые встречались с различной частотой: с высокой - такие как холангиохолецистит, холестаз, дискинезия желчевыводящих путей, аллергические, гастроинтестинальные проявления, нарушения микробиоценоза кишечника, вегето-сосудистая дистония, панкреатопатия и реже - холангиогепатит. Степень их выраженности, как правило, зависела от длительности и интенсивности инвазии.

Синдромный подход, рассмотрение основных звеньев патогенеза показали, что хронический описторхоз - это системное заболевание, не ограничивающееся только патологией органов обитания паразита. Из него видно, что влияние основных патогенетических факторов, описанных академиком АМН СССР Д.Д. Яблоковым еще в 1979 году, распространяется как на органы, расположенные на путях миграции, так и на интактные органы и системы. Все это позволило нам пересмотреть даваемые ранее определения описторхозу, как преимущественно местному заболеванию печени, желчного пузыря и поджелудочной железы [14,21,23,29,31].

В свете представленных данных хронический описторхоз следует рассматривать, как системное заболевание человека, вызываемое трематодой Opistorchis felineus (seu viverrini), паразитирующий в протоках печени, желчном пузыре и поджелудочной железе, оказывающей аллергическое, механическое, нейрогенное воздействие с возможным присоединением вторичной инфекции и поражающей органы постоянного обитания гельминта, расположенные на путях его миграции, а также интактные органы и системы.

Как отмечалось ранее нами и другими исследователями, проявления клинических синдромов зависят от длительности и интенсивности инвазии [1,3,8,9,12]. Так, анализ клинического течения дискинетического синдрома с использованием современных методов диагностики показал, что в первые три года после заражения у 86% больных наблюдался гиперкинетический тип дискинезии желчевыводящих путей, у 11% - нормокинетический и только у 3% - гипокинетический. Спустя 5-7 лет и особенно после 10 лет в 87% случаев определялся гипокинетический тип дискинезии, в 6% - нормокинетический, в 7% - гиперкинетический.

Как показали наши исследования последних лет, аллергический синдром встречается значительно чаще, чем это принято считать. В 90% и более при хроническом описторхозе у больных наблюдаются изменения конъюнктивы век, что проявляется в гиперемии различной интенсивности, отеке, инъекции сосудов, пролиферативных изменениях в виде мелких высыпаний белого или желтого цвета. По степени выраженности этих явлений можно судить о длительности и интенсивности инвазии: яркая гиперемия, инъекция сосудов, отчетливый отек свидетельствуют о высокой интенсивности инвазии, часто суперинвазии. Мелкие высыпания отражают длительно текущий процесс, нередко с реинвазией. Нашими наблюдениями показана высокая чувствительность этого диагностического теста. Подробное описание изменений конъюнктивы век при хроническом описторхозе дано нами еще в 1999 г. Позже они получили название симптом Пальцева.

Желудок и кишечник не являются местом постоянного обитания описторхисов, вместе с тем они вовлекаются в патологический процесс более чем в 90% случаев. Так, болевой синдром наблюдался у 93% больных, а диспепсический - у 78%. У 5% отмечался своеобразный симптомокомплекс, напоминающий демпинг-синдром, что, вероятно, связано с особыми инсулин-конкурентными взаимоотношениями паразита и хозяина, описанными Н.Н. Озерецковской [16].

Хронический описторхоз у местного и особенного у коренного населения Сибири протекает субклинически, или с малыми проявлениями. Вместе с тем тщательный сбор анамнеза, пристальное, целенаправленное обследование позволяют выявить целый ряд характерных признаков для патологии желчевыводящей системы, поджелудочной железы.

Инвазия Opistorchis felineus в 83% случаев сопровождалась нарушением микробиоценоза кишечника. Микроорганизмы, которые его определяли были следующие: в 16,1% случаев протей, в 5,2% - стафилококки, в 4,5% - дрожжеподобные грибы, в 1,1% - лактозонегативные эшерихии и в 73,1% находили различные ассоциации. Для нарушения микробиоценоза характерными являются изменения языка в виде его увеличения в объеме, нередко малиновой окраске и "трещин" на нем, больших или меньших размеров, что зависит от степени дисбиоза. Последний симптом диагностировался нами в 83% случаев.

Различные проявления вегето-сосудистой дистонии наблюдались у 78% пациентов, при этом характеристики ее зависели от интенсивности и особенно - длительности инвазии. Так, до трех лет инвазии нормотонус вегетативной нервной системы определялся в 32% случаев, симпатический - у 49% и парасимпатический - у 19% пациентов. Спустя 5-7 лет после инвазии процент лиц с нормотонусом ВНС составлял 17%, симпатический тонус ВНС регистрировался у 7% и парасимпатический у 76%. Все это находило отражение в изменениях гемодинамических показателей, дермографизма, таких характеристик кожных покровов, как цвет, влажность, температура. Из числа наблюдаемых пациентов у 3-5% развивались вагоинсулярные, а у 7-9% симпато-адреналовые кризы. Более чем у 90% больных регистрировался тремор языка.

Отечественный морфолог Н.А. Зубов (1973) на аутопсии в 30-35% случаев обнаруживал описторхисов в протоках поджелудочной железы. Нам представляется, что прижизненно этот процент значительно выше. В связи с этим следует отметить, что в эндемичных очагах описторхоза процент заболеваемости панкреатитами, раком поджелудочной железы превышает среднероссийские показатели. Синдром панкреатопатии диагностировался нами у 74% наблюдаемых пациентов.

Еще в 1985 г. академик АМН СССР А.С. Логинов писал, что хронический гепатит не является единой болезнью, а представляет собою клинический и патоморфологический синдром, который имеет несколько причин. Одной из таких причин, в частности, может быть описторхозная инвазия. Нами синдром холангиогепатита диагностирован у 48 человек (13% случаев). Проявления его бывают разными: от тех, которые нужно активно выявлять, до ярких манифестных. Ведущими симптомами являются астенический, диспепсический, холестатический, возможны анемия, лихорадка, гиповитаминозы, снижение массы тела.

Результаты наших исследований показали, что в настоящее время, в силу разных причин, описторхоз существенно изменил клиническое течение, что позволяет говорить о его патоморфозе [6,15,17,21]. Термин "патоморфоз", в современном его понимании, применил Doerr в 1956 г. В отечественную литературу его ввел Я.Л. Рапопорт (1962, 1982 гг.), дав ему такое определение: "Патоморфоз - это стойкие изменения количественных и качественных сдвигов в нозологии, а также клинико-анатомических форм болезней под влиянием различных воздействий". Еще Doerr подчеркивал необходимость различать в патоморфозе изменения картины болезни или естественный патоморфоз (его еще считают спонтанным). Следующий его вид называют индуцированным или терапевтическим, так как он обусловлен применением химиопрепаратов, антибиотиков. Различают еще ложный или мнимый патоморфоз, связанный с патологией терапии.

В настоящее время биологами не решен до конца вопрос об однородности или гетерогенности кошачьей двуустки. Высказывается предположение о взаимодействии гельминтов с микробами. Считают, что последние способны использовать паразитов, как среду обитания. Так, Е.Н. Ильинских (2002 г.) установил, что описторхоз, по выражению автора, буквально "начинен" микроорганизмами, в том числе сальмонеллами, Helicobacter pylori и, возможно - герпес-вирусами.

Нами проведен анализ сравнительной характеристики течения хронического описторхоза по данным различных авторов, начиная с 1953 г. [2,18,23].

Клиническое течение хронического описторхоза за последние полвека претерпело существенные изменения, что требует от клиницистов новых подходов к диагностике. Однако по-прежнему врачи-терапевты, паразитологи, гастроэнтерологи, инфекционисты в постановке диагноза во многом зависят от того, найдет ли лаборант при микроскопии яйца описторхиса или нет. Предлагаемые методы иммунологической диагностики могут на сегодняшний день использоваться преимущественно как скрининговые, поскольку дают как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Именно поэтому перед клиницистами по-прежнему стоит важная задача, заключающаяся в распознавании признаков, являющихся "вещью в себе", с тем, чтобы они стали "вещью для нас".

Проведенный анализ позволил нам выделить триаду симптомов, характеризующихся высокой специфичностью и чувствительностью, а именно: 1) изменения конъюнктивы (симптом Пальцева); 2) тремор языка и 3) "трещины языка". Наличие указанной триады позволяет клиницисту ставить конкретные задачи перед лаборантом, проводящим исследование, судить о длительности и интенсивности инвазии, выраженности таких синдромов, как аллергический, нарушений микробиоценоза, астеновегетативный, холангиогепатита. Контроль за состоянием выраженности проявлений триады симптомов позволяет в дальнейшем судить об эффективности проведенной терапии.

Принципы этапной терапии больных хроническим описторхозом

Лечение больных хроническим описторхозом осуществляется в три этапа, включающих подготовительную терапию, проведение специфической химиотерапии и реабилитационной [15,17].

Подготовительная терапия требует учета влияния патогенетических факторов на клинические проявления болезни, структуры основных клинических синдромов. Главными задачами этого этапа являются:

• Купирование аллергического синдрома, воспалительного (вызванного как присоединением бактериальной инфекции, так и возникшего на иммунной основе).
• Обеспечение должного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы.
• Восстановление моторно-кинетической функции желчевыделительной системы.
• Проведение дезинтоксикационной терапии, применение антихолестатических средств, а также препаратов патогенетической терапии, направленных на регуляцию ведущих синдромов.

Мы хотели бы особо подчеркнуть важность проведения этого этапа, так как эффективность следующего во многом зависит от того, насколько качественно проведен первый. Продолжительность его составляет в среднем 10-14 дней. Необходимым является назначение современных противоаллергических препаратов. Хорошо себя зарекомендовали блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, которые назначаются во время курса подготовительной терапии, при проведении специфической и по показаниям - в период реабилитации. И на сегодняшний день остаются актуальным слова Н.Н. Плотникова, который писал, что "нет описторхоза без ангиохолита" [21], поэтому в показанных случаях коротким (чаще 5-дневным курсом) применяются антибиотики широкого спектра действия. Проведение селективной спазмолитической и желчегонной терапии должно осуществляться дифференцированно, с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: при этом используются селективные спазмолитики, холекинетики, холеретики или препараты смешанного действия. Назначаются они не менее трех месяцев, поэтому считаем целесообразным привести классификацию препаратов [17].

Они делятся на:

• Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени - истинные желчегонные (холеретики):
  • Препараты, содержащие желчные кислоты.
  • Синтетические препараты (гидроксиметилникотинамид, оксафенамид, холонертон, циквалон).
  • Комбинированные холерики (аллохол, дигестал, фестал, холензим).
  • Препараты растительного происхождения (галстена, куренар, фламин, фуметерре, холагогум, холагол, холосас, холафлукс).
  • Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолеретики).
• Препараты, стимулирующие желчевыведение:
  • Холекинетики, повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей (берберина биосульфита, ксилит, магния сульфат, сорбит, циквалон, олиметин, холагол).
  • Холеспазмолитики, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (атропина сульфат, платифиллин, теофиллин).

Сложность патогенетических механизмов заставляли изыскивать спазмолитики, максимально эффективные при данном симптомокомплексе. К таким препаратам, вероятнее всего, следует отнести мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин). Преимуществами препарата являются селективность в отношении желудочно-кишечного тракта и отсутствие побочных эффектов; двойной механизм действия (он снижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры, при этом не оказывая влияния на нормальную перистальтику), высокая тропность к сфинктеру Одди (в 20-40 раз выше, чем у папаверина); современная лекарственная форма, содержащая микросферы с постепенным высвобождением действующего вещества, что позволяет применять препарат 2 раза в сутки. Представляется целесообразным применение Дюспаталина на этапе подготовки к специфической химиотерапии и на этапе реабилитации пациентов с хроническим описторхозом.

При явлениях холестаза назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты. По показаниям применяются прокинетики, ферментные препараты, пре- и пробиотики, ноотропы, средства эрадикационной терапии.

Специфическая химиотерапия в настоящее время проводится препаратами празиквантела. Празиквантел и его аналоги оказывают влияние на ионную регуляцию гельминта. Открывая поры клеточных мембран паразита, они способствуют усиленному выходу ионов кальция и нарушению вследствие этого самих клеточных мембран. Выявлено его прямое влияние на катаболизм гликогена. Препараты этой группы считаются индукторами спастического паралича у описторхисов. Назначается он из расчета 60 мг на 1 кг массы тела больного. Нами разработана щадящая методика применения празиквантела, когда указанная суточная доза делится на двое суток. Антигельминтная эффективность при этом остается такой же. Спустя сутки после приема химиопрепарата назначаются тюбаж, приемы увеличения пассажа желчи - электростимуляция правого диафрагмального нерва, импульсное магнитное поле, кишечное орошение. С этого начинается ранняя реабилитация больных хроническим описторхозом. При гибели паразита возможно обострение аллергического синдрома, нарастание явлений интоксикации, в связи с чем усиливается десенсибилизирующая и назначается дезинтоксикационная терапия, сорбенты.

Через неделю после приема празиквантела в последние два года нами применяются экорсол, состоящий из экстракта коры осины - 25%, экстракта солянки холмовой - 1% и глюкозы - 74% и популин, также в своем составе имеющий комплекс биологически активных веществ коры осины и концентрата минеральной воды озера Шира. Исследования, проведенные в клиниках Томска и Новосибирска [20,22], показали, что их эффективность составляет 70-85%. Механизм действия названных парафармацевтиков остается неясным. Авторами препарата являются заведующий кафедрой фармакологии Сибирского медицинского университета профессор А.С. Саратиков с коллегами.

В дальнейшем (не менее трех месяцев) пациент получает дифференцированную, в зависимости от выраженности определенных синдромов терапию, но в обязательном порядке, как мы уже отмечали, спазмолитическую, холекинетическую или холеретическую. Через 3 месяца проводится трехкратное дуоденальное зондирование (с недельным интервалом). После чего делается вывод о гельминтологическом выздоровлении. Пациенту может быть рекомендовано лечение в гастроэнтерологическом санатории или питье минеральных вод в домашних условиях.

Таким образом, описторхоз, являясь системным заболеванием, остается важной медицинской проблемой, но решать ее нужно только в комплексе мероприятий государственных, санитарно-противоэпидемических, ветеринарных и некоторых других [5,18,26,30].

Литература
1. Алексеева А.С. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и клинико-функциональные параллели при вторичной нейроциркуляторной дистонии у больных хроническим описторхозом: Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Томск, 1998. - 21 с.
2. Ахрем-Ахремович Р.М. Описторхоз человека. - М.: "Медицина", 1963. - 146 с.
3. Белобородова Э.И., Калюжина М.И., Бужак Н.С. Влияние специфического лечения на функциональное состояние тонкой кишки при описторхозе // Мед. Паразитол. и паразитар. болезни. - 1990. - № 3. - с.31-33.
4. Виноградов К.Н. О новом виде двуустки (Distomum sibiricum) в печени человека. Отдельный оттиск // Труды Томского общества естествоиспытателей. - Томск, 1881 - с.15.
5. Гичев Ю.П. Экологическая обусловленность основных заболеваний и сокращения продолжительности жизни. - Новосибирск, 2000. - 89 с.
6. Зубов Н.А. К патоморфозу при описторхозе // Мед.паразитол и паразитар.болезни. —1968. - № 4. - с.409-410.
7. Ильинских Е.Н. Актуальные вопросы изучения проблемы описторхоза в Сибири // Бюллетень сибирской медицины, 2002, №1 - с. 63-69.
8. Калюжина Е.В. Клинико-функциональное состояние тонкой кишки у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом: Автореф.дис.... канд.мед.наук. - Томск, 1999. - 22 с.
9. Калюжина М.И. Состояние органов пищеварения у больных в резидуальный период хронического описторхоза: Автореф.дис.... докт.мед.наук. - Томск, 2000. - 53 с.
10. Клиническое применение препарата энтеросгель у больных с патологией органов пищеварения. Новые подходы к терапии. Методические рекомендации для врачей под ред.проф. И.А.Маева, проф. Ю.Н.Шевченко, доц. А.Б.Петухова. - Москва, 2000. - 89 с.
11. Кузнецова В.Г. Патогенетические механизмы и особенности клиники последствий перенесенного описторхоза: Автореф.дис.... док.мед.наук. - Новосибирск, 2000. - 31 с.
12. Леутская З.К. Некоторые аспекты иммунитета при гельминтозах. - М.: "Наука", 1990. - 205 с.
13. Максимов В.А., Чернышев А.А., Тарасов К.М. Дуоденальное зондирование. - Москва, 1998 - 191с.
14. Ноголлер А.М. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. - М.: "Медицина", 1969. - 375 с.
15. Логинов А.С. Передовые рубежи гепатологии // Тер.арх. - 1999. - № 2. - с.3-6.
16. Озерецковская Н.Н., Сергиев В.П. Массовое лечение описторхоза празиквантелем с позиций клинициста и эпидемиолога // Мед.паразитол. и паразитар. болезни. - 1993. - №5. - с.6-13.
17. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. - 2-е изд., перераб. и допол. - М.: Мед. лит. - 1999 г.
18. Пальцев А.И. Заболевания органов пищеварения при хроническом описторхозе. - Новосибирск, 1996. - 170 с.
19. Пальцев А.И., Мигуськина Е.И. Болезни органов пищеварения при хроническом описторхозе // Практикующий врач. - 1999. - № 36 (3). - с.23-26.
20. Пальцев А.И. Хронический описторхоз // Медицинская газета, N 14 (6242) - 22.02.2002 - с. 8 -10.
21. Плотников Н.Н. Описторхоз. - М.: "Медицина", 1953. - 128 с.
22. Поддубная О.А. Новый лечебно-реабилитационный комплекс при хроническом описторхозе // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1997. - с.239.
23. Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: "Медицина", 1998. - 703 с.
24. Применение препарата галстена в комплексном лечении больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами. // Метод. рекомендации №43. Составители: д.м.н. Н.А. Малышев, к.м.н. Е.П. Селькова - Москва, 2000 -11 с.
25. Рапопорт Я.Л. Проблемы патоморфоза // Арх.патол. - 1962. - №2. - с.3
26. Сергиев В.П. Регистрируемая и истинная распространенность паразитарных болезней // Мед.паразитол. и паразитар.болезни. - 1991. - №2. - с.3-5.
27. Тарасов К.М. Билиарная недостаточность при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Автореф. дисс.... д-р. мед. наук - Москва, 2001 - 32 с.
28. Яковенко Э.П. Нарушение желчеобразования и методы их коррекции // Consilium medicum. Экстренный выпуск - Media Medica - Москва, 2002 - с. 3-5.
29. Яблоков Д.Д. Описторхоз человека. - Томск, 1979. - 237 с.
30. Opistorchiasis and the control programme in Thailand // Symposium on Medical Parasitology, Abstracts. - Shanghai. - 1990. - p.40-41.
31. Renger F.G. Erkraukungen dar Leber und Gallenwede. - Jena, 1989. - 418 P.