Реальные и потенциальные возможности лечения рефрактерных форм воспалительных заболеваний кишечника

Белоусова Е.А.

Механизмы формирования резистентности к лечению

Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и широкий спектр применяемых лечебных средств, терапия не всегда оказывается эффективной. В 35% случаев развивается стероидорезистентное или стероидозависимое течение ВЗК, а также резистентность не только к гормонам, но и к иммуносупрессивным препаратам, что приводит к развитию тяжелых осложнений, оперативным вмешательствам и выходу на инвалидность лиц молодого трудоспособного возраста. В исследованиях В. Moun с соавт. показано, что кумулятивный риск рецидива в течение первого года после установления диагноза ВЗК составляет 50% при язвенном колите (ЯК) и 47% при болезни Крона (БК) [33]. Среди пациентов с БК, леченных глюкокортикостероидами, лишь у 44% наблюдается стойкая ремиссия в течение первого года, в то время как у 36% формируется стероидозависимость и у 20% стероидорезистентность [34]. Аналогичные результаты в отношении ЯК получены в клинике Мэйо, где было показано, что у больных, впервые леченных стероидными гормонами, только у 49% наблюдался пролонгированный ответ, у 22% развилась стероидозависимость, а у 29% возникла необходимость в колэктомии из-за резистентности к лечению [17].

Причины развития резистентности к лечению практически не изучены. Главная причина, безусловно, заключается в отсутствии знаний об этиологии ВЗК и соответственно - отсутствии этиотропной терапии. Среди других причин и механизмов рефрактерности можно назвать, как минимум, три:

• несостоятельность гормон-рецепторных взаимоотношений, т.е. нарушение связывания гормона с рецепторами на клетках-мишенях;
• неселективность действия базисных лекарственных препаратов;
• нарушение механизмов репарации слизистой оболочки кишечника.

Термин "резистентность" чаще всего ассоциирован с понятием стероидорезистентности, т.е. с отсутствием ответа на лечение стероидными гормонами. Механизмы стероидорезистентности сложны и включают несколько аспектов. Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС) опосредуют свое действие на ткани через специфические рецепторы. Эти рецепторы представляют собой внутриклеточные белки, располагающиеся в цитоплазме и способные связываться с ДНК. ГКС, проникая в клетки-мишени, образуют гормон-рецепторные комплексы и в таком виде поступают в ядро клетки, связываются с определенными генами, активируют или ингибируют их транскрипцию, что приводит к функциональным или морфологическим изменениям в клетках-мишенях [3]. Противовоспалительное и иммуносупрессивное действие ГКС обусловлено изменением синтеза ряда белков, ответственных за развитие воспаления и клеточную пролиферацию. Стероиды подавляют синтез провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухолей-a (ФНО-a) и факторов роста. Влияние ГКС на экспрессию этих генов связано с исходной структурой внутриклеточных гормональных рецепторов и полноценным образованием гормон-рецепторных комплексов. Соответственно, нарушения гормон-рецепторных взаимоотношений на этих этапах может привести к развитию стероидорезистентности.

Различают несколько механизмов развития стероидорезистентности [3]:

• десенситизация;
• нарушение межбелковых взаимодействий
• нарушение димеризации и гетеродимеризации рецепторов;
• мутация генов, ответственных за синтез рецепторов.

Десенситизация (снижение чувствительности к стероидам) возникает при уменьшении количества внутриклеточных ГКС-рецепторов или при нарушении их стабильности. Количество рецепторов может уменьшаться под влиянием самих ГКС, что обусловлено подавлением транскрипции гена, ответственного за синтез ГКС-рецепторов. Под влиянием ГКС может уменьшаться время полураспада рецепторов (Т1/2), что приводит к их дестабилизации. Этот механизм действия ГКС был показан на некоторых клеточных линиях, в том числе на клетках гепатомы [3]. По-видимому, десенситизация является способом регуляции чувствительности к ГКС по принципу обратной связи [3]. Дальнейшее изучение этого механизма будет иметь огромное значение для практической медицины.

Внутриклеточные рецепторы существуют в двух изоформах - a и b, синтез которых кодируется двумя разными генами. Взаимодействие ГКС с чувствительными элементами ДНК происходит под влиянием a-изоформы. b-изоформа не связывается с ГКС, не влияет на транскрипцию генов, но способна подавлять синтез a-изоформы [9]. При язвенном колите (ЯК) было выявлено увеличение экспрессии b-изоформы рецепторов на лимфоцитах, что может быть одним из механизмов развития стероидорезистентности [26].

К сожалению, все сведения о нарушении гормон-рецепторных взаимоотношений изучаются пока только в лабораториях и не имеют практического выхода, однако перспективы этого направления многообещающие.

Известные данные об иммунных нарушениях в патогенезе ВЗК и о действии лекарственных препаратов позволяют высказать еще ряд соображений о возможных механизмах формирования рефрактерных форм заболеваний, при этом речь идет не только о стероидорезистентности, но о и о рефрактерности практически ко всем базисным препаратам. Одним из таких механизмов может быть неселективность действия 5-АСК и стероидов и иммуносупрессоров в отношении патологических и защитных факторов. При использовании этих препаратов возникает тотальная блокада всех медиаторов, в том числе, к сожалению, и тех, которые могут оказать цитопротективное и противовоспалительное действие [1]. Так, например, существует точка зрения, что простагландины обладают цитозащитным действием не только в желудке, но и в толстой кишке, и подавление их синтеза нежелательно, т.к. может привести к усилению деструкции слизистой оболочки. Доказательством этому можно считать изменения СОТК, аналогичные изменениям при ЯК, возникающие при лечении ревматоидных заболеваний НПВП. Повреждения слизистой оболочки вызваны в этих случаях угнетением продукции простагландинов, что подтверждает их цитопротективное действие в толстой кишке. Базисные препараты - 5-АСК и стероиды - ингибируют синтез всех метаболитов арахидоновой кислоты, включая не только лейкотриены, но и простагландины.

С тех же позиций можно рассматривать действие 5-АСК и стероидов на продукцию цитокинов. Установлено, что обе группы препаратов блокируют синтез или освобождение практически всех известных цитокинов, не только провоспалительных: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a, но и защитных, регуляторных: ИЛ-4 и ИЛ-10 [6,66]. Предполагается также ингибирующее действие стероидов на эндогенные антагонисты цитокинов - ИЛ1ра [66 ].

Среди негативных эффектов 5-АСК можно назвать подавление активности макрофагов слизистой оболочки и NK-клеток. Кроме того, не следует однозначно оценивать действие цитокинов, которые в литературе именуются медиаторами воспаления. Так, например, известно, что ИЛ-1 обладает выраженной провоспалительной активностью, в то же время продемонстрирована его способность стимулировать пролиферацию эпителиальных клеток, что в определенных ситуациях следует рассматривать, как положительный процесс. Все сказанное позволяет сделать вывод, что современные базисные препараты, применяемые для лечения ВЗК, вследствие неселективного противовоспалительного и иммуносупрессивного действия могут ингибировать как патологические, так и защитные реакции организма. На современном уровне медицины не представляется возможным оценить удельный вес негативных и позитивных, защитных реакций организма при воспалении. Следует задаться вопросом, не присутствует ли в случаях терапевтической резистентности при ЯК и БК очень значительный элемент подавления защитных реакций лекарственными средствами.

Неселективная иммуносупрессия свойственна как стероидным гормонам, так и большинству иммунодепрессантов, в том числе азатиоприну и метотрексату. Отсутствие избирательного иммуносупрессивного влияния в сочетании с медленно наступаюшим лечебным действием и большим числом побочных эффектов являются существенными недостатками этих препаратов и значительно ограничивают возможности их использования. Селективная иммуносупрессия, направленная только на подавление ИЛ-2 и ИФ-g, характерна только для циклоспорина А.

Принципиально важным моментом для формирования резистентности является неспособность слизистой оболочки к репарации под влиянием лечения или без него. Восстановление зависит, в большой степени, от темпов пролиферации кишечного эпителия и, соответственно, от состоятельности механизмов, ее регулирующих. Среди стимуляторов пролиферации можно назвать многочисленные факторы роста, среди которых трансформирующий фактор роста - TGFb и эпидермальный фактор роста являются наиболее важными. Неселективное действие стероидов распространяется и на эти механизмы. Гормональные препараты угнетают активность факторов роста и тормозят пролиферацию [6]. Этот механизм может способствовать подавлению репаративных процессов в слизистой оболочке.

Несовершенство существующих методов лечения и современные представления о патогенезе ВЗК, участии цитокинов в этом процессе выдвигают на первый план необходимость новых подходов к терапии. Все новые возможности направлены на оптимизацию лечения рефрактерных форм ВЗК, на преодоление стероидорезистентности и стероидозависимости и резистентности иммуносупрессорам.

Прогресс в лечении ВЗК, с нашей точки зрения, может идти в двух основных направлениях. Первое направление - это совершенствование уже существующих средств, создание более эффективных медикаментов на той же химической основе, лишенных побочных реакций, с избирательным принципом действия. В рамках этого направления достигнуты определенные успехи в совершенствовании двух групп базисных препаратов: стероидов и иммуносупрессоров. Что касается аминосалицилатов, то как бы не были значительны отличия и преимущества месалазина и других препаратов 5-АСК (олсалазин, балсалазид) перед сульфасалазином по эффективности и отсутствию побочных эффектов, они, тем не менее, не решают проблемы неселективности действия. Попытки синтеза аминосалицилатов с избирательной активностью привели к созданию препарата Зилейтон (Zileuton), селективно блокирующего фермент 5-липооксигеназу. Это способствует избирательному ингибированию лейкотриенов (ЛТ) - основных производных арахидоновой кислоты, отвечающих за развитие воспаления в кишечнике, практически без влияния на синтез ПГ. Исследования на экспериментальных моделях и первые серии клинических испытаний препарата вселяли большие надежды, однако результаты широких клинических испытаний оказались разочаровывающими. Исследования в этом направлении продолжаются.

К методам селективной блокады липооксигеназы и ингибирования ЛТВ4 относится также применение полиненасыщенных эйкозопентаеновых жирных кислот, содержащихся в рыбных жирах. Эти вещества путем конкурентного метаболизма подавляют активность 5-липооксигеназы и ЛТВ4 и способстуют синтезу неактивных в отношении воспаления метаболитов арахидоновой кислоты - ЛТВ5 [5].

Совершенствование стероидной терапии привело к созданию нового поколения лекарственных средств - топических стероидов. Эти препараты обладают минимальной способностью всасываться из желудочно-кишечного тракта и быстро метаболизируются при первом прохождении через печень. Указанные свойства новых стероидов позволяют, с одной стороны, избежать системного действия, характерного для традиционных гормональных средств, с другой - позволяют создать высокую концентрацию препаратов в просвете кишки [1]. Именно поэтому их принято называть "топическими", т.е. местно действующими гормонами. Одним из наиболее эффективных топических стероидов является будесонид. Хотя основной целью создания этого класса препаратов было снижение системных побочных эффектов гормональной терапии, но их применение позволило, в определенной мере, повысить эффективность лечения. Как было сказано выше, стероидорезистентность обусловлена, среди прочего, несостоятельностью гормон-рецепторных взаимоотношений и низкой аффинностью глюкокортикоидов к своим рецепторам в тканях-мишенях. Топические стероиды обладают более высокой (по сравнению с преднизолоном и гидрокортизоном) афинностью к глюкокортикоидным рецепторам. Так, аффинность будесонида примерно в 100 раз превышает аффинность гидрокортизона и в 50 раз аффинность преднизолона, что не могло не сказаться на результатах лечения.

Новые иммуносупрессоры

Среди более отдаленных перспектив в лечении ВЗК можно назвать новые иммуносупрессоры, с которыми связывают определенные надежды: с такролимусом (FK506) - иммуномодулятором из группы макролидов, который предполагается как альтернатива другим иммунодепрессантам, и микофенолатом мофетилом, по фармакодинамическим свойствам сопоставимым с азатиоприном [19,20]. Данные об эффективности этих препаратов как альтернативных средств при лечении стероидорезистентных форм ВЗК, пока противоречивы и недостаточно доказательны.

Среди новых иммуносупрессоров, (преимущественно для лечения БК), интересен 6-тиогуанин - препарат, аналогичный по действию азатиоприну и 6-меркаптопурину. Эффективность азатиоприна и 6-МП как препаратов резерва при стероидорезистентной и стероидзависимой БК оценивается в среднем как 40% [45,56]. Недостаточная эффективность и большой спектр побочных реакций ограничивают длительное применение препаратов и возможность увеличения дозы. Механизм этих негативных явлений был недавно установлен (во всяком случае, для части больных) и объясняется генетически детерминированными особенностями метаболизма 6-МП в организме. Азатиоприн метаболизируется через последовательные стадии, включая 6-МП, до тиогуанин- нуклеотида, который и является основным действующим веществом и обеспечивает эффективность лечения. Альтернативный путь метаболизма 6-МП - это избирательная гиперпродукция 6-метилмеркаптопурин-рибонуклеотида (6-ММПР), которая возникает вследствие генетически обусловленного дефекта ферментных систем. 6-ММПР не оказывает необходимого лечебного действия, но ответственен за развитие побочных эффектов. Среди больных БК, не отвечающих на терапию азатиоприном и 6-МП, выделена группа с такой избирательной гиперпродукцией 6-ММПР. У этих больных применяли 6-тиогуанин, родственный 6-МП и являющийся прямым предшественником тиогуанин-нуклеотида, без возможности образования 6-ММПР. Пилотное исследование показало, что 6-тиогуанин - достаточно безопасный и эффективный препарат у больных ВЗК, рефрактерных к действию азатиоприна [13]. Однако для того, чтобы оценить долгосрочные перспективы этого метода лечения, требуются контролируемые исследования с определением уровня метаболитов к крови.

Для блокирования билогических эффектов ФНО сделаны попытки применения талидомида [14,62].

Следует подчеркнуть, что терапия иммуносупрессорами (как старыми, так и новыми) значительно более эффективна при БК, чем при ЯК.

Второе направление совершенствования терапии при ВЗК заключается в выработке принципиально новой "биологической" лечебной стратегии. Эта стратегия основана на концепции о ведущей роли воспалительных цитокинов в патогенезе воспаления при ВЗК и о возможной блокаде их биологических эффектов специфическими ингибиторами или противовоспалительными цитокинами [40,54,60,61]. В этом отношении большие надежды возлагаются на новые биологические классы лекарств - антицитокиновые и цитокиновые препараты.

Биологические методы лечения

В воспалительном каскаде при ВЗК участвует большое количество ключевых механизмов, которые являются селективными мишенями для разных биологических методов воздействия. Это касается как центрального звена воспаления - презентации антигенов и Т-клеточной активации в слизистой оболочке, так и "периферических" реакций, включающих синтез провоспалительных цитокинов и других сигнальных молекул, миграцию клеточных элементов в зону воспаления и сосудистые изменения. В нормальной слизистой оболочке содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сбалансировано, что обеспечивает адекватный иммунный ответ на антигенное раздражение [1,36,57]. Группу цитокинов с провоспалительным действием составляют интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и др., фактор некроза опухолей-a (ФНО-a), интерферон-g (ИФ-g). К противовоспалительным и регуляторным цитокинам относятся ИЛ-10, ИЛ-11, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1рa), трансформирующий ростовой фактор-b-ТРФ-b) [32,36]. При ВЗК в слизистой оболочке возникает дисбаланс цитокинов с преобладанием провоспалительных медиаторов.

Теоретически любое звено воспалительного каскада может быть точкой приложения лекарственных препаратов биологического действия. Основная задача биологических методов лечения - подавление эффекторных сигналов на разных уровнях и разрыв порочного круга воспаления. Главное преимущество этих методов - селективность действия, т.е. блокирование одного из ключевых патологических звеньев. Биологических методов на сегодняшний день достаточно много, но лишь единичные из них уже с успехом используются, практическое применение большинства относится к ближайшим или отдаленным перспективам. Биологические методы лечения включают супрессию эффектов провоспалительных цитокинов специфическими антителами или ингибиторами, применение цитокинов с противовоспалительным действием, антитела к разным сигнальным молекулам: интегринам, адгезинам, NFkB, активированным субпопуляциям лимфоцитов.

Стратегия ингибирования фактора некроза опухолей

Антитела к фактору некроза опухолей

В рамках антицитокиновой стратегии наиболее перспективным на сегодняшний день представляется применение моноклональных антител к ФНО-a. Именно этот цитокин является если не основным, то одним из ведущих в развитии гранулематозного воспаления при БК [57,60]. Процесс образования гранулемы из гигантских многоядерных эпителиоидных клеток, которые формируются из макрофагов и Т-лимфоцитов (CD4+), происходит при обязательном участии ФНО-a, ИФ-g и ИЛ1b. Применение антител к ФНО-a - это реальная возможность ограничения гранулематозного воспаления путем связывания растворимых тримеров ФНО и опосредованно - ингибирования активации CD4+. Процесс синтеза ФНО-a и механизмы действия его различных ингибиторов, в том числе антител к нему, представлены на рисунке 2 [60].

В настоящее время в клиническую практику вошел рекомбинантный препарат инфликсимаб (Ремикейд), представляющий собой химерные моноклональные IgG1 антитела к ФНО-a. Инфликсимаб содержит 25% мышиного и 75% человеческого иммуноглобулина. Инфликсимаб блокирует растворимый и мембрансвязанный ФНО, что приводит к активации комплемента и цитолизу клеток воспалительного инфильтрата через механизм антителозависимой цитотоксичности [18,61]. Кроме того, инфликсимаб усиливает апоптоз активированных Т-лимфоцитов путем увеличения синтеза Bcl-2 [40]. Клиническая эффективность инфликсимаба основана, возможно, не только на связывании биологической активности ФНО-a, но и на влиянии на продукцию Тх1-цитокинов: ИЛ-2 и ИФ-g [8].

Ремикейд зарегистрирован в России в 2001 г. и рекомендуется к расширенному использованию по основным показаниям - ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит и БК, сходных по механизмам развития воспаления. При БК Ремикейд используется в случаях заболевания, устойчивого к действию стероидных гормонов и иммуносупрессорной терапии, причем он активен и при среднетяжелых и при тяжелых формах БК [2,45,56]. Препарат обладает пролонгированным действием. При неосложненном течении БК он эффективен в виде однократного внутривенного введения. Осложненные свищами формы БК хорошо поддаются лечению с помощью 3-х кратного введения препарата. [29,37]. Успешные результаты получены у больных БК с развитием воспаления в области илеоанального резервуара и перианальной локализации БК [39]. В контролируемых мультицентровых испытаниях (ACCENT I и ACCENT II) подтверждено преимущество поддерживающей терапии Ремикейдом 1 раз в 8 недель по сравнению с индукционной; частота ответа на Ремикейд при стероидорезистентных формах БК колеблется в интервале 50-82%, частота достижения клинической ремиссии составляет 25-48% [23,40]. Ремикейд значительно снижает индекс гистологической активности у больных БК в виде илеоколита, при этом исчезает патологическая экспрессия HLA DR и уменьшается содержание ФНО и молекул адгезии в колонобиоптатах [4]. В одном из исследований показано, что под влиянием инфликсимаба снижение эндоскопической активности коррелирует с индексом клинической активности (индекс Беста) и гистологическим уменьшением воспалительного инфильтрата [10]. Длительное лечение инфликсимабом в течение 44 недель оказалось эффективным и хорошо переносимым методом купирования симптомов БК и достижения ремиссии у пациентов, не ответивших на традиционное лечение [41]. Опыт лечения больных рефрактерной БК в клинике Мэйо также продемонстрировал высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость инфликсимаба [38].

Контролируемые рандомизированные исследования АСТ I и АСТ II по изучению эффективности и безопасности применения инфликсимаба при ЯК показали достоверное более высокую частоту клинического и эндоскопического ответа, равно как и выхода в ремиссию среди получавших препарат по сравнению с группой плацебо [43,48]. Как и при БК, не было принципиальной разницы в использовании дозы 5 мг/кг и 10 мг/кг. В другом исследовании инфликсимаб применяли в виде однократного введения в дозе 5 мг/кг у 8 больных рефрактерным ЯК. Большинство этих больных готовились к колэктомии из-за неэффективности стандартного лечения. Все больные ответили на инфликсимаб клиническим, а затем эндоскопическим и гистологическим улучшением. Рецидива в течение года не отмечено ни у одного больного [7]. В настоящее время инфликсимаб регистрируется для применения при ЯК.

Действие инфликсимаба развивается быстро: уже после первого введения можно наблюдать начало клинического эффекта. Продолжительность его действия - до 30 недель после однократной инфузии, однако через 8-12 недель концентрация антител в сыворотке снижается, поэтому больным с наиболее упорной формой заболевания рекомендуются повторные инфузии каждые 8 недель для поддержания клинического ответа и выхода в ремиссию [40].

Побочное действие инфликсимаба включает реакции, связанные с непосредственным введением препарата (лихорадка, головная боль, уртикарная сыпь), различные инфекции и гнойно-воспалительные процессы, которые, в большинстве случаев, не носят серьезного характера. Установлено, что инфликсимаб может вызвать активацию старых очагов туберкулеза, поэтому у врачей перед назначением препарата должна быть соответствующая настороженность: необходимо обследовать больных рентгенологически и с применением туберкулиновых проб. В редких случаях развиваются демиелинизирующие процессы и аллергические реакции.

Накопленный 8-летний опыт применения инфликсимаба позволил оценить его профиль безопасности в контролируемом исследовании, в которое было включено более 5000 пациентов с БК, среди которых 2850 больных получали инфликсимаб, а 2957 получали другие виды терапии [28]. Острые постинфузионные реакции встречались у 5,4% больных. Частота развития неоплазий была одинаковой в обеих группах больных. Смертность была достоверно ниже в группе получавших инфликсимаб, чем в группе не леченных инфликсимабом (0,19 на 100 пациентов/год против 0,66). Частота серьезных инфекционных осложнений в обеих группах составила 1,27 на 100 пациентов/год против 0,85 соответственно, однако дополнительный логический регрессионный анализ показал, что независимым фактором развития инфекций был преднизолон, а не инфликсимаб. Случаев туберкулеза не было ни в одной группе.

Сходные результаты были получены у 500 пациентов с БК, получавших лечение в клинике Мэйо. Оценивали ближайшие и отдаленные побочные эффекты препарата на протяжении 17 месяцев. Общая частота побочных реакций составила 8,6%, из них острые постинфузионные реакции развились у 3,8%. Среди отдаленных реакций отмечали сывороточную болезнь, люпус-синдром, бактериальные и вирусные инфекции. Таким образом, инфликсимаб представляется эффективным и достаточно безопасным средством лечения стероидорезистентных форм ВЗК.

Препараты на основе антител к ФНО-a претерпели за последние годы определенную эволюцию. Это касается соотношения человеческого и мышиного компонентов в структуре молекулы. Так, появился препарат CDP571, представляющий собой гуманизированные (состоящие всего на 5% из мышиного белка и на 95% из человеческого) моноклональные антитела к ФНО. CDP-571 проходил клинические испытания по тем же показаниям. По предварительным данным, позитивный ответ отмечен в 54% случаев [46]. CDP-571 также блокирует растворимый и мембрансвязанный ФНО, но не вызывает лизиса воспалительных клеток.

На основе той же молекулы создан пегилированный, с Fab-фрагментом препарат CDP-870 с пролонгированным действием. В контролируемых испытаниях II фазы при БК принимали участие и российские центры. Препарат продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость. Испытания III фазы еще не закончены. Высокоспециализированными лабораторными методами показано, что CDP-870 отличается от других препаратов, содержащих антитела к ФНО, более высокой аффинностью и силой действия (минимальной концентрацией, вызывающей 50% нейтрализацию свободного ФНО) [35].

Самое последнее поколение лекарственных средств этой группы - препарат адалимумаб, в котором антитела к ФНО на 100% представлены человеческим иммуноглобулином [47,65]. Результаты 2-й фазы клинических испытаний адалимумаба, в которое было включено 299 пациентов с БК продемонстрировали его хорошую переносимость и достоверно более высокую частоту клинического ответа по сравнению с плацебо [24].

Другие ингибиторы фактора некроза опухолей

В рамках анти-ФНО стратегии существуют и другие возможности, клиническая эффективность которых пока недостаточно ясна. Для лечения БК предложены лекарственные средства на основе растворимых рецепторов к ФНО. Один из таких препаратов сочетает растворимые человеческие рецепторы II типа к ФНО-a (р75кД ) и человеческий IgG1 c Fc фрагментом [40]. Этанерсепт обладает двойным действием, связывая ФНО-a и лимфотоксин А. Препарат оказался эффективным при ревматоидном артрите. Целесобразность его применения при БК сейчас изучается.

Другое средство - рекомбинантный ФНО-связывающий протеин - представляет собой нормальные человеческие растворимые ФНО-рецепторы I типа с молекулярной массой 55кД [40,54]. Препарат исследовался у больных БК в разных дозах, но клиническая эффективность оказалась незначительной. Предполагается, что дозы должны быть более высокими, что требует дополнительных исследований. Онерсепт безопасен и хорошо переносится больными [44].

Недавно закончены пилотные испытания талидомида. Талидомид ингибирует главным образом продукцию ФНО-a in vitro, и, по-видимому, синтез ФНО и NFkb макрофагами in vivo. Кроме того, он угнетает Тх1-цитокиновую продукцию (ИЛ-2 и ИФ-g) и индуцирует образование Тх2-цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-4), обладающих противовоспалительной активностью [40]. В двух открытых исследованиях продемонстрирована клиническая эффективность талидомида при стероидрезистентной БК и возможность снижения доз гормонов [14,64]. Противовоспалительное действие установлено пока только для БК, но не для ЯК или других иммуновоспалительных заболеваний. Серьезные побочные реакции даже при низких дозах препарата не позволяют применять этот вид терапии в существующем виде. Необходимы дальнейшие исследования для совершенствования этого метода.

Пентоксифиллин - метилксантиновый ингибитор фосфодиэстеразы - продемонстрировал ФНО-ингибирующую активность in vitro. Основной предполагаемый механизм действия заключается в увеличении внутриклеточного содержания цАМФ и за счет этого - подавлении транскрипции участков генома, кодирующих синтез ФНО [54,60]. Конечно, противовоспалительные эффекты пентоксифиллина еще далеко не ясны (и тем более - не доказаны в контролируемых исследованиях). Однако его антиагрегационная способность в отношении тромбоцитов хорошо известна, поэтому он может применяться для профилактики тромбообразования при активных формах ВЗК, а при наличии тромбозов возможна его комбинация с низкомолекулярным гепарином. При этом, безусловно, реализуется и его гипотетическое противовоспалительное действие.

ISIS 104838 (Orasense), потенциальный кандидат в лечении ВЗК-олигонуклеотид, непосредственно нарушающий в клетке трансляцию мРНК для ФНО-a [54].

Другие цитокины, антицитокины и биологические препараты

Фактор некроза опухолей безусловно не единственный, а возможно и не самый важный в развитии иммунного воспаления при ВЗК. Ингибирование или активация других цитокинов и сигнальных молекул теоретически не менее обоснованы, но возможности клинического использования этих подходов пока недостаточно разработаны.

Альтернативным методом цитокиновой стратегии может стать применение рекомбинантных препаратов ИЛ-10 и ИЛ-11 [40]. Подавление этих цитокинов кортикостероидами и неселективными иммуносупрессорами может сыграть негативную роль в течении заболевания [6,15]. Интерлейкин-10, продуцент Тх2 клеток- цитокин с мощной противовоспалительной активностью, который угнетает образование Тх1-цитокинов, преимущественно ИЛ-2 и ФНО [52]. Интерлейкин-11 также ингибирует синтез Тх1-цитокинов, кроме того, обладает тромбопоэтическим действием и цитопротективным потенциалом в отношении слизистой оболочки [40,51].

Рекомбинантный человеческий ИЛ-10 хорошо зарекомендовал себя в эксперименте, однако данные об его эффективности в клинических условиях при ВЗК противоречивы [16,63]. Так, рекомбинантный человеческий ИЛ-10 применялся в двух начальных мультицентровых испытаниях при БК и продемонстрировал хорошую переносимость, отсутствие существенных побочных эффектов и тенденцию к клиническому и эндоскопическому улучшению [53]. В то же время Р. Rutgeerts считает, что лечение больных как БК, так и ЯК пока не увенчалось успехом, так как не сопровождалось существенным эндоскопическим улучшением и не позволило снизить дозу стероидов. Попытки увеличить дозу ИЛ-10 привели к развитию анемии и тромбоцитопении [40]. Получены данные, что в случае положительного ответа на ИЛ-10, у больных снижается активность ядерного фактора NFkb, при отсутствии ответа на лечения влияния на NFkb не отмечено [52]. Это свидетельствует, что ИЛ-10 способен модулировать синтез воспалительных цитокинов и снижать их активность через селективное подавление NFkb. Этот механизм, по-видимому, максимально приближен к естественным условиям и является наиболее физиологичным. Однозначно высказаться о перспективности ИЛ-10 пока не представляется возможным, однако первоначальные результаты обнадеживают.

Результаты мультицентрового исследования по применению ИЛ-11 у пациентов с активной БК в течение 3 недель свидетельствуют, что в общей сложности на лечение в виде стойкого клинического улучшения ответили 75% больных на двух разных схемах [51]. Последнее испытание, в которое был включен 51 пациент с БК легкой и средней тяжести, показало одинаковую с преднизолоном частоту достижения ремиссии через 12 недель лечения и отсутствие значимых побочных эффектов [25].

В стадии клинического изучения - вопрос о возможности лечения ВЗК антагонистами рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1ра), которые уже использовались у небольшой категории больных. Теоретически обсуждается применение антител к ИЛ-1. Проведено пилотное исследование антител к рецепторам ИЛ-2 (анти-ИЛ-2р) при ЯК. Установлено небольшое, но достоверное снижение клинической активности в первые 2 недели лечения [58].

При гранулематозном воспалении при БК, кроме моноклональных антител к ФНО-a, обоснованным считается применение антител к субпопуляциям Т-лимфоцитов (CD4+) и ингибиторов ИФ-g, поскольку именно эти механизмы способствуют образованию гранулем. Антитела к CD4+ уже были испытаны с хорошим эффектом на экспериментальных моделях аутоиммунных заболеваний, однако результаты первых клинических испытаний пока видятся сомнительными [60,61].

Фонтолизумаб (HuZuf) - антитела к ИФ-g исследовался у 133 пациентов со стероидорезистентной БК [59]. Клинический ответ был достигнут у 77% больных, а ремиссия у 44%.

Хорошую перспективу связывают с применением моноклональных антител к ИЛ-12 при БК. Патогенез БК обусловлен преимущественно Т-хелперным иммунным ответом 1 типа, а ИЛ-12 является главным стимулятором Тх-1. Использование этого препарата у 79 больных стероидорезистентной БК привело к улучшению у подавляющего большинства, что еще раз подтвердило правильность понимания иммунных нарушений при БК [31].

Препарат на основе моноклональных антител к CD3+ проходит клинические испытания при тяжелом стероидрезистентном ЯК [12,55].

Еще одной мишенью для биологического лечения считаются молекулы адгезии, которые играют большую роль в развитии воспаления при ВЗК, вызывают миграцию клеток из сосудистого русла в очаг воспаления, т.е. способствующие усилению воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и хомингу лимфоцитов. В настоящее время идентифицированы три основных семейства молекул адгезии:

• суперсемейство иммуноглобулинов (клеточные молекулы адгезии - intercellular adhesion molecule - ICAM 1, ICAM 2, ICAM 3 и др. на моноцитах и клетках эндотелия, молекулы адгезии на эндотелиальных клетках мелких сосудов - small vessels adhesion molecule - VCAM);
• семейство интегринов, экспрессируемых на лимфоцитах и нейтрофилах;
• семейство селектинов (ELAM), в которое входят L, P, и Е-селектины на эндотелиальных клетках. Активность эндотелиальных клеток и их участие в развитии воспаления не менее важно, чем влияние клеток воспалительного инфильтрата, и зависит как от их основных функций, так и от взаимодействия между лейкоцитарными и эндотелиальными молекулами адгезии и цитокинами в разные фазы воспаления. Блокирование молекул адгезии (в частности, интегрин-a4, ICAM-1 и др.) также является одним из разрабатываемых направлений в лечении ВЗК.

Специфические рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела к интегрину-a4 (препарат Натализумаб) блокируют патологические эффекты молекул адгезии, уменьшают хоминг лейкоцитов и способствуют заживлению язвенных дефектов [49]. В двух пилотных исследованиях было показано клиническоое улучшение и снижение эндоскопической активности при БК и ЯК [22]. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание этого препарата у 248 пациентов среднетяжелой и тяжелой БК показало, что частота клинического ответа на препарат достигает 71%, а достижение ремиссии наблюдается в 44% случаев после 6-недельного лечения [21]. В то же время другое средство, блокирующее процессы адгезии - олигонуклеотид, блокирующий молекулы ICAM-1, показал весьма сомнительные клинические результаты [40].

Новым направлением в лечении БК является использование колонийстимулирующего фактора при БК. Механизм действия заключается в стимуляции активности моноцитов-макрофагов слизистой оболочки и стимуляции ими противовоспалительных цитокинов. В пилотном исследовании были получены хорошие результаты, в настоящее время проходит 2-я фаза исследования [11,27].

Теоретически обосновано использование при ВЗК ингибиторов ядерного фактора NFkB, который контролирует и активирует транскрипцию генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов [40].

Быстрое развитие высоких медицинских и фармацевтических технологий способствует созданию все большего количества новых лекарственных препаратов для лечения ВЗК, что, безусловно, повысит эффективность лечения этих заболеваний. Применение в клинической практике биологических агентов уже сейчас позволяет помочь многим пациентам, рефрактерным ко всем другим известным методам терапии.

Таким образом, несмотря на отсутствие этиотропной терапии ВЗК, врачи больше не чувствуют себя беспомощными перед резистентными формами БК и ЯК. Благодаря все более широкому повседневному использованию самых современных препаратов появилась реальная возможность не только быстрее купировать атаку заболевания, но и продлить ремиссию.

Литература
1. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона.-Триада 2002ю- 128 с.
2. Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В. Инфликсимаб (ремикейд) в лечении рефрактерных форм болезни Крона.-РМЖ.-2005.-т.7.-№1.-с.28-32
3. Шимановский Н.Л. Резистентность к глюкокортикоидам: механизмы и клиническое значение.-Фарматека 2005.-№7.-с.30-33
4. Baert F.J., D’Haens G., Peeters M., Hiele M.I. et all. Tumor necrosis factor-? ?antibody (infliximab) therapy profoundly down-regulates the inflammation of? Crohn’s ileocolitis.// Gastroenterology.- 1999.- v. 116.- p. 22-28
5. Belluzii A., Boschi S., Brignola C., Munarini A. et all. Polyunsaturated fatty acids and inflammatory bowel disease // Am. J. Clin. Nutr.- 2000.- v. 71.- (suppl. S ).-339S-342S
6. Brattsand R, Linden M. Cytokine modulation by glucocorticoids: mechanisms and action in cellular studies. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics.- 1996.- v.10.- suppl. 2.- p. 81-90.
7. Chey W.Y., Hussain A., Ryan C., Potter G.D. et all. Infliximab for refractory ulcerative colitis // Am. J. Gastroenterol.-2001.- v. 96.- p.1860-1866
8. Cornillie F., Shealy D., D’Haens G., Geboes K. et all. Infliximab induces potent anti-inflammatory and local immunomodulatory activity but no systemic immune suppression in patients with Crohn’s disease. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2001.- v. 15.- p.- 463-473.
9. DeRijk R., Schaaf M., de Kloet E. Glucorticoid receptors variants: clinical implications. - J.Steroid.Biochem.Mol.Biol.-2002.-v.18.-p.103-122
10. D’Haens G., van Deventer S.J.H., van Hogezand R., Chalmers D. et all. Endoscopic and histological healing with Infliximab anti-tumor necrosis factor antibodies in Crohn’s disease: a European multictnter trial. // Gastroenterology.- 1999.- v. 116.- p. 1029-1034
11. Dieckgraefe B., Korzenik J. Treatment of Active Crohn’s Disease with Recombinant Human Granulocytemacrophage colony-stimulating Factor. -Lancet 2002, v.360.- v.360.-p.1478-1479.
12. Dignass A., Targan S., Salzberg B. et all. Visilizumab, a Humanized Anti-CD3 Monoclonal Antibody is Active in the Treatment of Severe Steroid-Refractory Ulcerative Colitis (UC}: Preliminary results of a Phase I-II Study.- 12 UEGW.-2004, Prague (oral ptresentation)
13. Dubinsky M.C., Hassard P.V., Seidman G. An open label pilot study using thioguanine as a therapeutic alternative to in Crohn’s disease patient, resistant to 6 - mercaptopurine therapy// Inflamm. Bowel Dis.- 2001.- V.7.- p.181-189
14. Ehrenpreis E.D., Kane S.V., Cohen L.B., Hanauer S.B. Thalidomide therapy for patients with refractory Crohn’s disease: an open-label trial. // Gastroenterology.- 1999 - v.117. - p.1271-1277
15. Elson C.O. The effects of immunosuppressive agents on cytokines. //Aliment. Pharmacol. Ther.- 1996.- v.10.-suppl.2.-p.100-105.
16. Emmrish J. Monoclonal antibodies and interleukins.//Innovative Concepts in Inflammatory Bowel Diseases. International Symposium on IBD.-1998.- p. 74.
17. Faubion W.A., Loftus E.V., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R. et all. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population based study // Gastroenterology. -2001.- v. 121.- p. 255-260
18. Feagan B.G. Infliximab in the treatment of Crohn’s disease.// Scand. J. Gastroenterol. 2000.- v.14.-suppl. C.-6B
19. Fellerman K., Ludwig D., Stahl M., David-Walek T. et all. Steroid unresponsive acute attacks of inflammatory bowel disease: immunomodulation by tacrolimus (FK506) // Am. J. Gastroenterol. 1998.- v.93.- № 10.- p.1860-1866
20. Fellerman K., Steffen M., Stein J., Readler A. et all. Mycophenolate -mofetil: lack of efficacy in chronic active inflammatory bowel disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000.- v.14.- p.171-176
21. Ghosh S., Goldin E., Gordon F. et al. Natalizumab for Active Crohn’s Disease. - N.Eng.J.Med. 2003.-v.348.-p.24-32.
22. Gordon F. H., Lai C.W.Y., Hamilton M.I., Allison M.C. et all. A randomised placebo-controled trial of a humanized monoclonal antibody to ?4 integrin in active Crohn’s disease. // Gastroenterology.-2001.- v.121.-p.268-274
23. Hanauer S., Feagan B., Lichtenstein G. et all. Maintenanse Infliximab for Crohn’s Disease: the ACCENT I Randomised Trial.- Lancet 2002.-v.359.-p.1541-1549.
24. Hanauer S., Lukas M., Macintosh D. et all. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Human Anti-TNF-a Monoclonal Antibody Adalimumab for the Induction of Remission in Patients with Moderate to Severely Active Crohn’s Disease.- Gut 2004.-v.53.-Supl. VI.-12 UEGW.-OP-G-221
25. Herlinger K., Witthoeft T., Readler A. et all. Randomized, Double-Blind, Double-Dummy, Controlled Trial of Subcutaneous Recombinant Human Interleukin-11 VS. Prednisolone in Active Crohn’s Disease.- Gut 2004.-v.53.-Supl. VI.-12 UEGW.-OP-G-232
26. Kim K., Myung S., Hong S. et al. Clinical usefulness of glucorticoid receptor beta expression and NF-kappaB activity in patients with ulcerative colitis.- Korean J.Gastroenterol.-2005.-v.45(2).-p.103-110
27. Korzenik J., Dieckgraefe B., Valentine J.et al. Sargramostim for Active Crohn’s Disease. - N.Eng.J.Med. 2005; v. 26.-p.2193-2201
28. Lichtenstein G.,Cohen R., Feagan B. et all. Safety of Infliximab in Crohn’s Disease: Data from the 5000-Patient TREAT Registry.- Gastroenterology 2004, v. 126, № 4, Suppl 2.
29. Lichtensteyn G., Yan S., Bala M. et all. Infliximab Maintenance Treatment Reduces Hospitalizations, Surgeries, and Procedures in Fistulizing Crohn’s Disease. - Gastroenterology 2005.-v.128.-p.863-869
30. Macintosh D., Lucas M., Sandborn W. et all. A Randomized, Double Blind, Placebo-Controlled Trial of the Clinical Assessment of Adalimumab Safety and Efficacy Studied as an Induction Therary in Crohn’s Disease (Classic)
31. Mannon P., Fuss I.,Hornung R. et all. Anti-Interleucin-12 P40 Antibody Treats Active Crohn’s Disease.- Gut 2004.-v.53.-Supl. VI.-12 UEGW.-OP-G-225
32. Mc Alindon M.E., Mahida Y.R. Cytokines and the gut. //Eur.J. Gastroenterol. Hepatol.-1997.- v.9.- №11.- p. 1045-50.
33. Moum B., Ecbom A., Vatn M.H. et all. Clinical course during the 1st year after diagnosis of ulcerative colitis and Crohn’s disease. Results of a large prospective population-based study in southeastern. Norway 1990-93 // Scand. J. Gastroenterol..- 1997.- v. 32.- p. 105-112
34. Munkholm P., Langholz E., Davidsen M., Binder V. Frequency of glucocorticoid resistence and dependency in Crohn’s disease //Gut.-1994.- v.35.- p. 360-362
35. Nesbitt A., Henry A. High Affinity and Potency of the Pegylated Fab’Fragment CDP870 - A Direct Comparison with Other ANTI-TNF Agents.- Gut 2004.-v.53.-Supl. VI.-12 UEGW.-OP-G-222
36. Papadakis K.A., Targan S.R. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Ann. Rev. Med.-2000.- v.51.- p.289-298
37. Present D.H., Rutgeerts P., Targan S., Hanauer S.B. et all. Infliximab for the treatment of fistulas in patiens with Crohn’s disease.- N. Engl. J. Med.- 1999.- v. 340.- 1398-1405
38. Ricart E., Panaccione R., Loftus E., Tremain W. Infliximab for Crohn’s disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the first 100 patients.// Am. J. Gastroenterol.- 2001.- v.96.- p. 722-729
39. Ricart E., Panaccione R., Loftus E., Tremain W. Successful management of Crohn’s disease of the ileoanal pouch with infliximab // Gastroenterology.- 1999.- v. 117.- p. 429-432
40. Rutgeerts P. A Critical Assessment of new Therapies in Inflammatory Bovel Diseases. // J.Gastroenterol. Hepatol. 2002.-V.17.-Suppl..-S177 QR.
41. Rutgeerts P., Enns N., Colombel J. et all. 6-Month Steroid-Sparing Results of Natalizumab in a Controlled Study of Patients with Crohn’s Disease.- Gut 2004.-v.53.-Supl. VI.-12 UEGW.-OP-G-227
42. Rutgeerts P., D’Haens G., Targan S. et al. Efficacy and Safety of Retreatment with Anti-Tumor necrosis factor antibody (Infliximab) to maintain remission in Crohn’s disease // Gastroenterology, 1999.- V.117.-P.761-769.
43. Rutgeerts P., Feagan B., Olson A. et all. A Randomized Placebo-Controlled Trial of Infliximab Therapy for Active Ulcerative Colitis: Act 1 Trial.- Gastroenterology 2005/-v.128.- Suppl 2.
44. Rutgeerts P., Fedorak R.,Rachmilevich D. et all. Onercept (Recombinant Human P55 Tumour Necrosis Factor Receptor} Treatment in Patients with Active Crohn’s Disease: Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Finding Phase II Study.- Gut 2004.-v.53.-Supl. VI.-12 UEGW.-OP-G-223
45. Sanborn W. Steroid-dependent Crohn’s disease //Scand.J,Gastroenterol.., 2000.-V.14 (suppl.C).-17C.
46. Sanborn W., Feagan B.,Hanauer S. et al.An engineered human antibody to TNF (CDP571) for active Crohn’s sisease: a randomized double-blind placebo control trial // Gastroenterology. 2001.-V.120.-P.1330-1338.
47. Sandborn W., Hanauer S.,,Loftus M. et all. An Open-Label Study of the Human Anti-TNF Monoclonal Antibody Adalimumab in Subjects with Prior Loss of Response of Intolerance for Crohn’s Disease.- Am. J.Gastroenterol 2004, v.99;p. 1984-1989.
48. Sandborn W., Rachmilewitz D., Hanauer S. et all. Infliximab Induction and Maintenanse Therapy for Ulcerative Colitis: the Act 2 Trial. -Gastroenterology 2005.-v. 128, No 4.,Suppl.2.
49. Sandborn W.,Yednock T. Novel Approaches to Treating Inflammatory Bovel Disease; Targeting Alpha-4 Integrin. -Am. J. Gastroenterol. 2003; V.98.-p.2372-2382.
50. Sands B., Anderson F., Bernstein C. Infliximab Maintenance Therary for Fistulizung Crohn’s Disease.- N.Eng.J.Med. 2004.-v.350.- p.876-885.
51. Sands B.,Bank S., Sninsky C. et al. Preliminary evalution of safety and activity of recombinant human intrleukine 11 in patients with active Crohn’s disease // Gastroenterology, 1999.-V.117.-P.58-64.
52. Schreiber S. Biological treatments of inflammatory bowel diseases // IBD, salicylates and other relevant therapies.- International IBD Symposium.-London,1999.-P.117-128.
53. Schreiber S., Fedorak R., Nielsen O. et al. Safety and efficacy of recombinant human interleukin 10 in chronic active Crohn’s disease // Gastroenterology, 2000.-V.119.-P.1461-1472.
54. Schreiber S.,Campieri M., Colombel J. et al. Use of anti-tumor necrosis factor agents in inflammatory bowel diseases. European quidelines for 2001-2003 // Int.J.Colorectal Dis., 2001.-V.16.-N 1.-P.1-11.
55. Sheridan J., Shi J., Efros L. et all. Visilizumab, a Humanized Non-FCR Binding Anti-CD3 Monoclonal Antibody, Causes a Reduction in CXCR3+ Memory T Cells in Vitro and Inhibits CXCR3- Dependent PBMC Chemotaxis.- 12 UEGW.-2004, Prague (oral ptresentation)
56. Steinhart H.Steroid resistant and steroid dependent Crohn’s disease // IBD, salicylates and other relevant therapies.- Proceeding of the International IBD Symposium.- London, 1999.-P.83-90.
57. Targan S. Biology of inflammation in Crohn’s disease: mechanism of action of anti-TNF-a therapy // Scand.J.Castroenterol.,2000.-V.14 (suppl.C).- 13C.
58. Van Assche G., Dalle I., Noman M. The use of humonised anti-interleukin-2 receptor antibodies (Zenapax) in refractory ulcerative colitis // Gastroenterology,2001.-V.120 (suppl.1).- 1445.
59. Van Assche G., Pearce T. Fontolizumab (HUZAFTM}, a Humanised ANTI-IFN-GAMMA Antibody, Has Clinical Activity and Excellent Tolerability in Moderate to Severe Crohn’s Disease.- Gut 2004.-v.53.-Supl. VI.-12 UEGW.-OP-G-226
60. Van Deventer S. Tumor necrosis factor and Crohn’s disease //Gut.,1997.- 40(4).- P.443-448.
61. Van Deventer S. Targeting TNF-a a key in the inflammatory process in Cpohn’s disease - the mechanism of action of infliximab // Aliment.Pharmacol.Ther., 1999.- V.13.-Suppl.- P.43-48.
62. Vasiliauskas E., Kam L., Abreu-Martin M. et al. An openlabel pilot study of dose thalidomide in chronically active, steroid dependent Crohn’s disease // Gastroenterology, 1999.- V.117.- P.1278-1287.
63. Vries J. Interleukin-10: immunosuppressive and anti-inflammatory activities // Inflammatory bowel disease // International Symposium, 1995.-P.68-76.
64. Wilson D., Thomas A. Mitchell B. et all. Safety, Tolerability, Immunogenicity and Efficacy of Natalizumab in Adolescents with Moderately to Severely Active Crohn’s Disease: an Open-Label Study.- Gut 2004.-v.53.-Supl. VI.-12 UEGW.-OP-G-228
65. Youdim A.,Vasiliauskas E.,Targan S. et all. A Pilot Study of Adalimumab in Infliximab-Allergic Patients.- Inflamm Bowel Dis. 2004;v.10.-p.333-338.
66. Zimmerman M., Jewell D. Cytokines and mechanisms of action of glucocorticoids and aminosalicylates in the treatment of ulcerative colitis and Crohn’s disease // Aliment.Pharmacol.Ther., 1996.-V.10.-Suhhl.2.-P.93-98.